Герпетический оптический неврит

Ключевые моменты

Основные положения этого заболевания

• Герпетический оптический неврит (HZON) — редкое осложнение офтальмического герпеса (HZO), вызванное реактивацией вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV).
• Сопровождая опоясывающий герпес в области первой ветви тройничного нерва (глазной нерв), он возникает одновременно с HZO или в течение максимум 10 недель после.
• Снижение остроты зрения и относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) пораженного глаза являются характерными признаками.
• Для диагностики полезна МРТ орбиты, выявляющая контрастное усиление и ограничение диффузии пораженного зрительного нерва.
• Лечение основано на внутривенном введении ацикловира; при неврологических симптомах требуются высокие дозы и длительное введение.
• Случаи с положительным признаком Хатчинсона (сыпь на кончике и крыле носа) имеют высокий риск глазных осложнений.
• У пациентов с иммунодефицитом (особенно ВИЧ-инфекция) течение может быть тяжелым.

1. Что такое герпетический оптический неврит?

Герпетический оптический неврит (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) — это редкий оптический неврит, возникающий как позднее осложнение глазного опоясывающего герпеса (HZO). Он развивается в связи с опоясывающим герпесом в области первой ветви тройничного нерва (глазной нерв).

HZO возникает примерно в 10–20% всех случаев опоясывающего герпеса, и примерно у половины из них развиваются глазные осложнения. HZON является редким осложнением среди этих глазных осложнений; сообщается, что оптический неврит наблюдается примерно в 1,9% глаз, пораженных HZO ¹.

Признак Хатчинсона — это наличие сыпи на кончике и крыле носа, что соответствует зоне иннервации носоресничного нерва. При положительном признаке Хатчинсона частота глазных осложнений значительно выше.

Опоясывающий герпес без сыпи (Zoster sine herpete; ZSH) может проявляться только неврологическими симптомами без сыпи. В этом случае диагностика может быть затруднена, на что следует обратить внимание.

При тяжелом HZO у молодого пациента следует рассмотреть возможность ВИЧ-инфекции. Состояние иммунодефицита с количеством CD4-положительных лимфоцитов менее 500/мкл предрасполагает к тяжелому опоясывающему герпесу.

Q Через какое время после глазного опоясывающего герпеса развивается герпетический оптический неврит?

A

Сообщается о возникновении одновременно с HZO или до 10 недель после начала HZO. Имеются сообщения о случаях развития оптического неврита примерно через месяц после появления сыпи ² или примерно через 45 дней ³, что указывает на то, что снижение зрения может произойти через некоторое время после сыпи HZO. У пациентов с HZO необходимо постоянное наблюдение за изменениями зрения.

2. Основные симптомы и клинические признаки

????????????????????

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Общие симптомы HZO включают лихорадку, недомогание, головную боль в области первой ветви тройничного нерва и боль в глазу. До появления сыпи могут возникать неприятные ощущения или боль в зоне иннервации тройничного нерва.

Как симптом неврита зрительного нерва, основной жалобой является снижение остроты зрения на пораженном глазу.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

• Снижение остроты зрения: Острое снижение зрения на пораженном глазу. Степень выраженности варьирует.
• Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД): На пораженном глазу определяется ОАЗД. Важный объективный показатель поражения зрительного нерва.
• Глазное дно: Вначале может быть нормальным или с отеком диска зрительного нерва. При прогрессировании переходит в атрофию зрительного нерва.
• Неврологические признаки: Возможно снижение чувствительности в области первой ветви тройничного нерва на пораженной стороне.
• Кожные проявления: В области первой ветви тройничного нерва (лоб, верхнее веко, спинка носа) наблюдаются характерные для опоясывающего герпеса эритема, пузырьки и корки. Сыпь ограничена зоной иннервации.

3. Причины и факторы риска

Причина HZON — реактивация вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV), латентно персистирующего в ганглиях.

В отличие от HSV, VZV быстро инактивируется вне клетки. При реактивации он появляется на коже непосредственно через нервы, поэтому сыпь строго ограничена зоной иннервации.

Следующие факторы повышают риск HZON:

• Иммунодефицит: ВИЧ-инфекция (риск опоясывающего герпеса повышается при уровне CD4+ лимфоцитов ниже 500/мкл), злокачественные опухоли, прием иммуносупрессивных препаратов и др.
• Пожилой возраст: возрастное снижение VZV-специфического клеточного иммунитета повышает риск реактивации
• Положительный симптом Хатчинсона: указывает на вовлечение носоресничного нерва и связан с повышенным риском глазных осложнений в целом

О вакцине против опоясывающего герпеса

Вакцина против опоясывающего герпеса подавляет реактивацию VZV и снижает риск развития самого HZO. Профилактика возникновения HZO приводит к косвенной профилактике глазных осложнений, включая герпетический оптический неврит. При подозрении на иммунодефицит проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Q Эффективна ли вакцинация против опоясывающего герпеса для профилактики HZON?

A

Ожидается, что вакцина против опоясывающего герпеса подавляет развитие самого HZO. Если развитие HZO подавлено, риск развития его осложнения HZON также может косвенно снизиться. Однако доказательства того, что вакцина напрямую предотвращает развитие HZON, в настоящее время ограничены.

4. Диагностика и методы обследования

Клинический диагноз HZON ставится при возникновении острой односторонней или двусторонней передней или ретробульбарной оптической нейропатии в течение HZO или в течение примерно 3 месяцев после ее начала.

Основные методы обследования приведены ниже.

Обследование	Результаты / Цель
МРТ орбиты	Контрастное усиление и ограничение диффузии зрительного нерва на пораженной стороне, линейный гиперинтенсивный сигнал ядра тройничного нерва на Т2-взвешенных изображениях
Флюоресцентная ангиография (ФА)	Позднее прокрашивание диска зрительного нерва на пораженной стороне
Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости	Выявление VZV с помощью ПЦР и серологических тестов (сообщается также о ПЦР-отрицательных случаях)

МРТ является методом выбора при заболеваниях зрительного нерва. Полезны корональные STIR и T1-взвешенные изображения с контрастированием. Ограничение диффузии зрительного нерва предложено в качестве предиктора плохого восстановления зрения ¹. Линейный гиперинтенсивный сигнал от ядра и тракта тройничного нерва на T2-взвешенных изображениях ствола мозга может указывать на осложнение, связанное с VZV ¹. Сообщается также о тяжелых случаях с контрастированием по всей длине внутриглазничного зрительного нерва и сопутствующей ишемической нейропатией зрительного нерва ⁴.

При допплеровском ультразвуковом исследовании кровоток обычно нормальный, что помогает отличить от сосудистой нейропатии зрительного нерва.

Лабораторные исследования крови, необходимые для дифференциальной диагностики, включают: общий анализ крови, СОЭ, СРБ, серологию сифилиса, АНА, антитела к AQP4, антитела к MOG и др.

Дифференциальный диагноз

Важно дифференцировать со следующими заболеваниями:

• Неврит зрительного нерва (связанный с РС, антителами к MOG, антителами к AQP4)
• Неартериитная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (NAION) и задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (PION)
• Артериитная ишемическая нейропатия зрительного нерва (AION) : особенно важно исключение гигантоклеточного артериита (GCA)
• Окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO)
• Токсическая нейропатия зрительного нерва и инфильтративная нейропатия зрительного нерва
• Инфекционная нейропатия зрительного нерва (грибковая, сифилитическая и др.)
• Наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера (LHON)

Исключение гигантоклеточного артериита является срочным; могут потребоваться СОЭ, СРБ и биопсия височной артерии.

5. Стандартное лечение

Основой лечения является системное введение противовирусных препаратов.

Противовирусные препараты

Их применяют в зависимости от тяжести случая следующим образом.

• Изолированный HZON (без неврологических симптомов) : Ацикловир перорально до 10 мг/кг в/в, 7–10 дней
• Случаи с неврологическими симптомами или аномалиями на МРТ головного мозга : Ацикловир 10–15 мг/кг каждые 8 часов в/в, 2–3 недели

В японском стандартном лечении системное введение противовирусных препаратов также является основой, а в тяжелых случаях проводится внутривенное введение после госпитализации. При кожных высыпаниях HZO дополнительно применяют ацикловировую глазную мазь. При легких случаях у иммунокомпетентных пациентов есть сообщения о хорошем восстановлении зрения при лечении пероральным валацикловиром ⁵.

Механизм действия ацикловира: Он фосфорилируется тимидинкиназой (ТК), вырабатываемой VZV, и трифосфат избирательно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Поскольку он не фосфорилируется в нормальных клетках хозяина, селективная токсичность высока.

Роль стероидов

Целесообразность совместного применения стероидов обсуждается.

• Рекомендующая позиция : При внутриглазном воспалении есть сообщения о добавлении стероидных глазных капель к пероральному преднизолону 60 мг/сут
• Осторожная позиция : Доказательства определенной пользы недостаточны, и существует риск развития ретинита, вызванного VZV

При псевдодендритном кератите HZO, в отличие от герпетического кератита, возможно применение стероидных глазных капель.

При инфекционном неврите зрительного нерва пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон 1000 мг в/в в течение 3 дней) не проводится отдельно; предпочтение отдается этиотропному лечению противовирусными препаратами.

Меры предосторожности при лечении

• При单独 применении стероидов существует риск обострения инфекции VZV из-за иммуносупрессии. Принцип заключается в одновременном применении с противовирусным препаратом.
• У пациентов с иммунодефицитом необходимо обеспечить достаточную дозу и продолжительность противовирусной терапии.
• Постгерпетическая невралгия (ПГН) представляет собой проблему из-за сильной боли, продолжающейся от нескольких месяцев до нескольких лет. Раннее применение противовирусных препаратов может снизить риск развития и тяжести ПГН.

Q Рекомендуется ли совместное применение стероидов?

A

Не рекомендуется во всех случаях. При выраженном внутриглазном воспалении может рассматриваться комбинация, но она может повысить риск ретинита VZV, поэтому необходимо тщательно оценивать показания. Принцип заключается в рассмотрении применения после достаточной противовирусной терапии. Некоторые систематические обзоры предполагают, что ранняя комбинированная терапия противовирусными препаратами и стероидами может улучшить зрительный прогноз ⁶.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Для развития HZON предложены следующие три патофизиологических механизма.

Прямая инфекция

Прямая нервная инфекция через пещеристый синус: оптическая нейропатия вследствие прямого проникновения VZV из тройничного ганглия через пещеристый синус в зрительный нерв.

Воспалительная демиелинизация

Воспалительная демиелинизация: механизм, при котором локальное воспаление, связанное с инфекцией VZV, повреждает миелиновую оболочку зрительного нерва. Имеет общие черты с патологией неврита зрительного нерва.

Иммунный ответ

Отек диска зрительного нерва вследствие реактивного иммунного ответа: механизм, при котором иммунный ответ хозяина на системную инфекцию или инфекцию ЦНС вызывает отек диска зрительного нерва.

После первичной инфекции (ветряной оспы) VZV пожизненно персистирует в латентной форме в сенсорных ганглиях, включая тройничный ганглий. При реактивации вследствие старения или иммуносупрессии вирус ретроградно распространяется по аксонам нервов, достигает кожи и тканей глаза, вызывая опоясывающий герпес.

Постгерпетическая невралгия (ПГН), возникающая после HZO, представляет собой проблему из-за сильной боли, продолжающейся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Q Как вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса повреждает зрительный нерв?

A

В настоящее время предлагаются три механизма: прямое инфицирование зрительного нерва через кавернозный синус, демиелинизация зрительного нерва вследствие воспаления и отек диска зрительного нерва в результате реактивного иммунного ответа на системную инфекцию и инфекцию ЦНС ⁶. Считается, что повреждение зрительного нерва вызывается не одним механизмом, а комбинацией нескольких.

Список литературы

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²