โรคประสาทตาอักเสบจากงูสวัด

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• โรคเส้นประสาทตาอักเสบจากงูสวัด (HZON) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากของงูสวัดที่ตา (HZO) ซึ่งเกิดจากการกลับมาทำงานของไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ (VZV)
• เกิดขึ้นพร้อมกับการเริ่มต้นของ HZO หรือภายในสูงสุด 10 สัปดาห์หลังจากนั้น ร่วมกับงูสวัดในบริเวณสาขาที่หนึ่งของเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทตา)
• การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของรูม่านตาชนิด Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) ในตาข้างที่ได้รับผลกระทบเป็นลักษณะเฉพาะที่พบ
• การตรวจ MRI ของเบ้าตามีประโยชน์ในการวินิจฉัย โดยพบการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีและการจำกัดการแพร่ของน้ำในเส้นประสาทตาข้างที่ได้รับผลกระทบ
• การรักษาหลักคือการให้อะไซโคลเวียร์ทางหลอดเลือดดำ และหากมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย จำเป็นต้องใช้ขนาดสูงและให้เป็นระยะเวลานาน
• กรณีที่มีเครื่องหมาย Hutchinson เป็นบวก (มีผื่นที่ปลายจมูกและปีกจมูก) มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทางตา
• ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (โดยเฉพาะการติดเชื้อ HIV) อาจมีอาการรุนแรง

1. โรคเส้นประสาทตาอักเสบจากงูสวัดคืออะไร?

โรคเส้นประสาทตาอักเสบจากงูสวัด (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) เป็นโรคเส้นประสาทตาอักเสบที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนภายหลังของงูสวัดที่ตา (HZO) โดยเกิดขึ้นร่วมกับงูสวัดในบริเวณสาขาที่หนึ่งของเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทตา)

HZO เกิดขึ้นในประมาณ 10-20% ของผู้ป่วยงูสวัดทั้งหมด และประมาณครึ่งหนึ่งมีภาวะแทรกซ้อนทางตาบางอย่าง HZON เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากในบรรดาภาวะแทรกซ้อนทางตาเหล่านี้ และมีรายงานว่าพบเส้นประสาทตาอักเสบในประมาณ 1.9% ของตาที่เป็น HZO ¹

เครื่องหมาย Hutchinson คือการพบผื่นที่ปลายจมูกและปีกจมูก ซึ่งสอดคล้องกับบริเวณที่เส้นประสาทนาโซซิเลียรี (nasociliary nerve) ไปเลี้ยง หากเครื่องหมาย Hutchinson เป็นบวก ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางตาจะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

งูสวัดแบบไม่มีผื่น (Zoster sine herpete; ZSH) อาจมีเฉพาะอาการทางระบบประสาทโดยไม่มีผื่นที่ผิวหนัง ในกรณีนี้ ต้องสังเกตว่าการวินิจฉัยทำได้ยาก

หากพบ HZO รุนแรงในผู้ป่วยอายุน้อย ควรพิจารณาถึงการติดเชื้อ HIV ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ต่ำกว่า 500/μL งูสวัดมักจะรุนแรง

Q โรคเส้นประสาทตาอักเสบจากงูสวัดที่ตาเกิดขึ้นในช่วงเวลาใด?

A

มีรายงานว่าเกิดขึ้นพร้อมกับ HZO หรือนานถึง 10 สัปดาห์หลังจากเริ่มมี HZO มีรายงานผู้ป่วยที่เป็นโรคเส้นประสาทตาอักเสบประมาณหนึ่งเดือนหลังจากมีผื่น ² และผู้ป่วยประมาณ 45 วันหลังจากนั้น ³ ซึ่งบ่งชี้ว่าการมองเห็นลดลงอาจเกิดขึ้นหลังจากมีผื่น HZO ไปสักระยะ การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นในผู้ป่วย HZO จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

????????????????????

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการทางระบบของ HZO เอง ได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะบริเวณสาขาที่ 1 ของเส้นประสาทไทรเจมินัล และปวดตา ก่อนที่ผื่นจะปรากฏ ผู้ป่วยอาจบ่นว่ารู้สึกไม่สบายหรือปวดบริเวณที่เส้นประสาทไทรเจมินัลเลี้ยง

ในฐานะที่เป็นอาการของโรคประสาทตาอักเสบ อาการหลักคือ การมองเห็นลดลง ในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

• การมองเห็นลดลง: พบการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ ความรุนแรงแตกต่างกันไป
• Relative afferent pupillary defect (RAPD): พบ RAPD ในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ เป็นตัวบ่งชี้วัตถุวิสัยที่สำคัญของโรคเส้นประสาทตา
• ผลการตรวจอวัยวะภายในตา: ระยะแรกอาจปกติหรือมี papilledema เมื่อดำเนินโรคจะเปลี่ยนเป็น optic atrophy
• อาการแสดงทางระบบประสาท: อาจพบความรู้สึกลดลงบริเวณสาขาที่ 1 ของเส้นประสาทไทรเจมินัลด้านที่ได้รับผลกระทบ
• อาการแสดงทางผิวหนัง: บริเวณสาขาที่ 1 ของเส้นประสาทไทรเจมินัล (หน้าผาก หนังตาบน สันจมูก) พบผื่นแดง ตุ่มน้ำ และสะเก็ดซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของงูสวัด ผื่นจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณที่เส้นประสาทเลี้ยง

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ HZON คือ การกลับมา active ของเชื้อ varicella-zoster virus (VZV) ที่แฝงอยู่ในปมประสาท

ต่างจาก HSV VZV จะถูกทำให้ inactive ทันทีที่ออกจากเซลล์ เมื่อกลับมา active มันจะปรากฏบนผิวหนังโดยตรงผ่านเส้นประสาท ดังนั้นผื่นจึงจำกัดอย่างเคร่งครัดในบริเวณที่เส้นประสาทเลี้ยง

ปัจจัยต่อไปนี้เพิ่มความเสี่ยงของ HZON:

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: การติดเชื้อ HIV (ความเสี่ยงของงูสวัดเพิ่มขึ้นเมื่อ CD4+ lymphocyte ต่ำกว่า 500/μL), เนื้องอกมะเร็ง, การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น
• อายุที่มากขึ้น: ความเสี่ยงของการกลับมาทำงานเพิ่มขึ้นเนื่องจากภูมิคุ้มกันระดับเซลล์ที่จำเพาะต่อ VZV ลดลงตามอายุ
• สัญญาณฮัทชินสันบวก: บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทนาโซซิเลียรี สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางตาโดยรวม

เกี่ยวกับวัคซีนงูสวัด

วัคซีนงูสวัดยับยั้งการกลับมาทำงานของ VZV และลดความเสี่ยงของการเกิด HZO เอง การป้องกัน HZO นำไปสู่การป้องกันทางอ้อมของภาวะแทรกซ้อนทางตา เช่น โรคประสาทตาอักเสบจากงูสวัด หากกังวลเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันต่ำ ควรปรึกษาแพทย์

Q การฉีดวัคซีนงูสวัดมีประสิทธิภาพในการป้องกัน HZON หรือไม่?

A

วัคซีนงูสวัดคาดว่าจะยับยั้งการเกิด HZO หาก HZO ถูกยับยั้ง ความเสี่ยงของ HZON ในฐานะภาวะแทรกซ้อนอาจลดลงทางอ้อม อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่แสดงว่าวัคซีนป้องกัน HZON โดยตรงยังมีจำกัดในปัจจุบัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิกของ HZON ทำเมื่อเกิดโรคเส้นประสาทตาส่วนหน้าหรือส่วนหลังเฉียบพลันข้างเดียวหรือสองข้างระหว่างการดำเนินโรคของ HZO หรือภายในประมาณ 3 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ

วิธีการตรวจหลักแสดงไว้ด้านล่าง

การตรวจ	ผลการตรวจ / วัตถุประสงค์
MRI เบ้าตา	การเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีและการจำกัดการแพร่ในเส้นประสาทตาข้างที่ได้รับผลกระทบ สัญญาณเส้นตรงสูงในนิวเคลียสเส้นประสาทไทรเจมินัลในภาพ T2
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)	การย้อมสีช่วงปลายของจานประสาทตาข้างที่ได้รับผลกระทบ
การเจาะน้ำไขสันหลังและการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง	การตรวจหา VZV โดย PCR และการตรวจทางซีรั่มวิทยา (มีรายงานผู้ป่วยที่ PCR ให้ผลลบ)

MRI เป็นการตรวจทางเลือกแรกสำหรับโรคของเส้นประสาทตา ภาพตัดแนวโคโรนาลใน STIR และ T1 ที่มีการฉีดสารทึบรังสีมีประโยชน์ การจำกัดการแพร่ ในเส้นประสาทตาได้รับการเสนอเป็นปัจจัยพยากรณ์การฟื้นตัวของการมองเห็นที่ไม่ดี ¹ หากพบสัญญาณความเข้มสูงเป็นเส้นตรงในนิวเคลียสและทางเดินประสาทไทรเจมินัลในก้านสมองในภาพ T2 อาจบ่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ VZV ¹ มีรายงานผู้ป่วยรุนแรงที่มีการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีตลอดความยาวของเส้นประสาทตาส่วนในเบ้าตา ร่วมกับภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือด ⁴

ในการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ การไหลเวียนเลือดมักจะปกติ ซึ่งช่วยในการแยกจากภาวะเส้นประสาทตาจากหลอดเลือด

การตรวจเลือดที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ การนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง CRP การตรวจซีรั่มซิฟิลิส ANA แอนติบอดี AQP4 และแอนติบอดี MOG

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากโรคต่อไปนี้:

• โรคประสาทตาอักเสบ (ที่เกี่ยวข้องกับ MS, ที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี MOG, ที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี AQP4)
• ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) และภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหลัง (PION)
• ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (AION): การแยกโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ (GCA) มีความสำคัญเป็นพิเศษ
• ภาวะหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO)
• ภาวะเส้นประสาทตาจากพิษ และภาวะเส้นประสาทตาจากการแทรกซึม
• ภาวะเส้นประสาทตาจากการติดเชื้อ (เชื้อรา ซิฟิลิส ฯลฯ)
• โรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรมลีเบอร์ (LHON)

การแยกโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์เป็นเรื่องเร่งด่วน อาจจำเป็นต้องตรวจอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง CRP และการตัดชิ้นเนื้อหลอดเลือดแดงขมับ

5. การรักษามาตรฐาน

พื้นฐานของการรักษาคือ การให้ยาต้านไวรัสทางระบบ

ยาต้านไวรัส

ใช้ตามความรุนแรงของโรคดังนี้:

• HZON ชนิดเดี่ยว (ไม่มีอาการทางระบบประสาท): อะไซโคลเวียร์ชนิดรับประทาน หรือ 10 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ เป็นเวลา 7–10 วัน
• กรณีที่มีอาการทางระบบประสาทร่วมหรือความผิดปกติใน MRI สมอง: อะไซโคลเวียร์ 10–15 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ เป็นเวลา 2–3 สัปดาห์

ในการรักษามาตรฐานของญี่ปุ่น การให้ยาต้านไวรัสทางระบบก็เป็นพื้นฐานเช่นกัน และในกรณีรุนแรงจะให้ทางหลอดเลือดดำหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สำหรับผื่น HZO ให้ใช้ยาทาตาอะไซโคลเวียร์ร่วมด้วย ในกรณีที่ไม่รุนแรงในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ มีรายงานการฟื้นตัวของการมองเห็นที่ดีด้วยวาลาไซโคลเวียร์ชนิดรับประทาน ⁵

กลไกการออกฤทธิ์ของอะไซโคลเวียร์: ถูกฟอสโฟรีเลตโดยไทมิดีนไคเนส (TK) ที่ผลิตโดย VZV และรูปแบบไตรฟอสเฟตจะยับยั้ง DNA polymerase ของไวรัสอย่างจำเพาะ เนื่องจากไม่ถูกฟอสโฟรีเลตในเซลล์ปกติของโฮสต์ จึงมีความเป็นพิษจำเพาะสูง

บทบาทของสเตียรอยด์

ยังมีการถกเถียงเกี่ยวกับการใช้สเตียรอยด์ร่วม

• จุดยืนที่แนะนำ: หากมีการอักเสบภายในลูกตา มีรายงานการเพิ่มเพรดนิโซนชนิดรับประทาน 60 มก./วัน ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์
• จุดยืนที่ระมัดระวัง: หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์ที่แน่ชัดยังมีน้อย และมีความเสี่ยงในการกระตุ้นให้เกิดจอประสาทตาอักเสบจาก VZV

สำหรับโรคกระจกตาอักเสบแบบ pseudodendritic ใน HZO สามารถใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ได้ ซึ่งแตกต่างจากโรคกระจกตาอักเสบจาก HSV

ในโรคประสาทตาอักเสบจากการติดเชื้อ ไม่ควรให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบ pulse (เมทิลเพรดนิโซโลน 1,000 มก. หยดเป็นเวลา 3 วัน) เพียงอย่างเดียว แต่ควรให้ความสำคัญกับการรักษาสาเหตุด้วยยาต้านไวรัส

ข้อควรระวังในการรักษา

• การให้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวมีความเสี่ยงที่จะทำให้การติดเชื้อ VZV รุนแรงขึ้นเนื่องจากการกดภูมิคุ้มกัน หลักการคือให้ร่วมกับยาต้านไวรัส
• ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ต้องมั่นใจว่ามีขนาดยาและระยะเวลาในการให้ยาต้านไวรัสที่เพียงพอ
• อาการปวดเส้นประสาทหลังงูสวัด (PHN) เป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากความเจ็บปวดรุนแรงที่กินเวลานานหลายเดือนถึงหลายปี การให้ยาต้านไวรัสตั้งแต่เนิ่นๆ อาจลดความเสี่ยงในการเกิดและความรุนแรงของ PHN

Q แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ร่วมด้วยหรือไม่?

A

ไม่แนะนำให้ใช้โดยทั่วไป ในกรณีที่มีการอักเสบภายในตาอย่างชัดเจน อาจพิจารณาใช้ร่วมกัน แต่ต้องประเมินข้อบ่งชี้อย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงของจอประสาทตาอักเสบจาก VZV หลักการคือพิจารณาใช้หลังจากให้ยาต้านไวรัสอย่างเพียงพอแล้ว มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่ชี้ว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสเตียรอยด์ร่วมกันตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยพยากรณ์การมองเห็นดีขึ้น ⁶

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

มีการเสนอกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาสามประการสำหรับการเกิด HZON

การติดเชื้อโดยตรง

การติดเชื้อเส้นประสาทโดยตรงผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส: ความเสียหายของเส้นประสาทตาจากการที่ VZV เข้าสู่เส้นประสาทตาโดยตรงจากปมประสาทไทรเจมินัลผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส

การทำลายปลอกไมอีลินจากการอักเสบ

การทำลายปลอกไมอีลินจากการอักเสบ: กลไกที่การอักเสบเฉพาะที่จากการติดเชื้อ VZV ทำลายปลอกไมอีลินของเส้นประสาทตา กลไกนี้มีส่วนร่วมกับพยาธิสรีรวิทยาของโรคประสาทตาอักเสบ

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน

อาการบวมของจานประสาทตาจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบปฏิกิริยา: กลไกที่การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ต่อการติดเชื้อทั่วร่างกายหรือระบบประสาทส่วนกลางทำให้เกิดอาการบวมที่จานประสาทตา

หลังการติดเชื้อปฐมภูมิ (อีสุกอีใส) VZV จะแฝงตัวตลอดชีวิตในปมประสาทรับความรู้สึก รวมถึงปมประสาทไทรเจมินัล เมื่อมีการกระตุ้นอีกครั้งเนื่องจากอายุหรือภูมิคุ้มกันลดลง ไวรัสจะแพร่กระจายย้อนกลับไปตามแอกซอนของเส้นประสาทไปยังผิวหนังและเนื้อเยื่อตา ทำให้เกิดงูสวัด

อาการปวดเส้นประสาทหลังงูสวัด (PHN) ที่เกิดขึ้นหลัง HZO เป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากความเจ็บปวดรุนแรงที่กินเวลานานหลายเดือนถึงหลายปี

Q ไวรัสวาริเซลลา-งูสวัดทำลายเส้นประสาทตาอย่างไร?

A

ปัจจุบันมีสามกลไกที่ถูกเสนอ: การติดเชื้อโดยตรงของเส้นประสาทตาผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส, การทำลายปลอกไมอีลินของเส้นประสาทตาจากการอักเสบ, และอาการบวมของจานประสาทตาจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อทั่วร่างกายหรือระบบประสาทส่วนกลาง ⁶ เชื่อว่าความเสียหายของเส้นประสาทตาเกิดจากหลายกลไกร่วมกัน ไม่ใช่กลไกเดียว

เอกสารอ้างอิง

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²