Los trastornos del sueño tienen diversos efectos sistémicos, y su impacto en los ojos ha recibido atención recientemente. En particular, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) ha demostrado, mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis, aumentar el riesgo de varias enfermedades oculares a través de hipoxia intermitente, fluctuaciones de la presión intraocular y alteración del flujo sanguíneo ocular.
La prevalencia mundial del SAOS se estima en aproximadamente el 15% de los hombres adultos y el 5% de las mujeres adultas 1). El problema es que alrededor del 80% de los casos no están diagnosticados 1), y muchos pacientes desconocen su riesgo de enfermedades oculares. Se ha informado que la frecuencia de diversas enfermedades oculares es significativamente mayor en pacientes con SAOS en comparación con individuos sin SAOS 2).
La relación entre el sueño y las enfermedades oculares se puede entender en términos de problemas cuantitativos y cualitativos del sueño.
Deficiencia cuantitativa de sueño (privación del sueño, deuda de sueño): Reduce la secreción lagrimal y desestabiliza la película lagrimal, empeorando el ojo seco3). Combinado con el trabajo con VDT (terminal de visualización), el daño de la superficie ocular se exacerba aún más.
Trastorno cualitativo del sueño (SAOS): Afecta el nervio óptico, la retina, los párpados y la superficie ocular a través de hipoxia intermitente, fluctuaciones de la presión intraocular y alteración del flujo sanguíneo ocular.
QSi tengo apnea del sueño, ¿debería consultar también a un oftalmólogo?
A
Los pacientes con SAOS tienen un mayor riesgo de enfermedades oculares como glaucoma, síndrome de párpado flácido y neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION), por lo que se recomiendan exámenes oftalmológicos regulares 2). Las principales pruebas incluyen medición de la presión intraocular, examen del campo visual, OCT (medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina), evaluación de la laxitud palpebral y pruebas lagrimales. Es importante acudir al oftalmólogo junto con el tratamiento del SAOS para detectar enfermedades oculares de forma temprana.
2. Principales enfermedades oculares relacionadas con los trastornos del sueño
A continuación se presentan las enfermedades oculares que se ha informado que están asociadas con OSAS y trastornos del sueño.
Glaucoma (glaucoma de tensión normal)
Definición: Subtipo de glaucoma en el que el daño del nervio óptico progresa incluso cuando la presión intraocular está dentro del rango normal.
Asociación con OSAS: Los metanálisis informan una odds ratio de 1.2 a 2.0 para la comorbilidad de OSAS y glaucoma5). En particular, se ha prestado atención a la asociación con el glaucoma de tensión normal6), y se cree que la hipoxia intermitente nocturna y la elevación de la presión intraocular causan daño al nervio óptico.
Síndrome del párpado flácido (FES)
Definición: Condición en la que la laxitud excesiva de los párpados hace que el párpado superior se evierta fácilmente durante el sueño, exponiendo la superficie ocular.
Asociación con OSAS: Se ha establecido una fuerte asociación con OSAS4), y aproximadamente el 16% de los pacientes con OSAS presentan FES comórbido4). Los síntomas incluyen secreción ocular, enrojecimiento y erosión corneal al despertar.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION)
Definición: Enfermedad en la que se produce un daño agudo del nervio óptico debido a una alteración del flujo sanguíneo hacia el disco óptico.
Asociación con OSAS: Los pacientes con OSAS tienen un mayor riesgo de NAION10). Se considera que el mecanismo principal es la alteración del flujo sanguíneo al disco óptico debido a la hipoxia intermitente nocturna.
Ojo seco
Definición: Daño de la superficie ocular debido a anomalías en la calidad o cantidad de la lágrima.
Asociación con el sueño: La falta de sueño reduce la función del sistema nervioso parasimpático y disminuye la secreción lagrimal3). Las fugas de aire de las mascarillas CPAP utilizadas para el tratamiento de OSAS también causan sequedad de la superficie ocular8).
Coriorretinopatía serosa central (CSC)
Definición: Enfermedad en la que se acumula líquido seroso debajo de la retina debido al aumento de la permeabilidad vascular coroidea.
Relación con el sueño: El estrés psicológico, los corticosteroides y la vía de los mineralocorticoides están asociados con la patogenia de la CSC9).
Oclusión de la vena retiniana
Definición: Enfermedad en la que la vena retiniana se ocluye, causando hemorragia y edema en la retina.
Relación con OSAS: La arteriosclerosis debida a OSAS, hipertensión y dislipidemia aumenta el riesgo de trastornos vasculares retinianos. El daño endotelial vascular y la hiperviscosidad sanguínea predisponen a la oclusión.
Fotografía clínica del síndrome de párpado flácido (grado 2) y daño epitelial corneal mostrado por tinción con fluoresceína
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Fotografías de caso que muestran párpados laxos grado 2 e inyección conjuntival leve en ambos ojos en la primera visita (a), defectos epiteliales corneales punteados dispersos en el ojo derecho confirmados por tinción con fluoresceína (b), y el grado de laxitud palpebral sin cambios después de 7 años (c). Corresponden a los hallazgos clínicos del síndrome de párpado flácido (FES) discutido en la sección “2. Principales enfermedades oculares asociadas con trastornos del sueño”.
Q¿Qué enfermedades oculares aumenta el riesgo el síndrome de apnea del sueño?
A
OSAS aumenta principalmente el riesgo de las siguientes enfermedades oculares: ① Glaucoma (especialmente glaucoma de presión normal): metanálisis muestra OR 1.2–2.0 5), ② Síndrome de párpado flácido: ocurre en aproximadamente el 16% de los pacientes con OSAS 4), ③ Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION): alteración del flujo sanguíneo del nervio óptico debido a hipoxia nocturna 10), ④ Ojo seco: fuga de aire asociada con la terapia CPAP 8), ⑤ Coriorretinopatía serosa central: asociación con estrés psicológico y la vía de los corticosteroides 9). Desde la perspectiva de estos riesgos de enfermedad, se recomiendan exámenes oftalmológicos regulares para pacientes con OSAS.
Los principales mecanismos por los cuales OSAS causa enfermedades oculares son los siguientes.
Hipoxia intermitente (HI): Los ciclos repetidos de hipoxia-reoxigenación característicos de OSAS conducen a una mayor producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), causando estrés oxidativo2). La disfunción de las células endoteliales vasculares altera la microcirculación del nervio óptico y la retina.
Fluctuación de la presión intraocular: Dormir en posición supina y el aumento de la presión intratorácica negativa durante la apnea elevan la presión venosa epiescleral, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso y elevando la presión intraocular7). La elevación nocturna de la PIO se pasa por alto fácilmente durante las mediciones diurnas y se señala como una causa de glaucoma de presión normal.
Alteración del flujo sanguíneo ocular: La activación simpática crónica asociada con OSAS conduce a vasoespasmo y aumento de la resistencia vascular periférica, alterando la autorregulación del flujo sanguíneo al disco óptico y la retina10). Esto contribuye a la NAION y al daño glaucomatoso del nervio óptico.
Elevación de citocinas inflamatorias: La IH aumenta citocinas inflamatorias como TNF-α e IL-6, promoviendo el daño vascular 11). También puede estar involucrada en la promoción de la apoptosis de las células ganglionares de la retina14).
Vías relacionadas con el estrés: El estrés psicológico, los glucocorticoides y las vías del receptor de mineralocorticoides están incluidas en la hipótesis patológica de la CSC9).
Disminución de la función parasimpática: La falta de sueño desplaza el equilibrio autonómico hacia un predominio simpático, lo que reduce la secreción lagrimal mediada por el sistema parasimpático 3).
El estándar de oro para el diagnóstico del OSAS es la polisomnografía (PSG) nocturna 1). La PSG registra simultáneamente el electroencefalograma, los movimientos oculares, el electromiograma, la SpO2, el flujo de aire y el esfuerzo respiratorio para evaluar la naturaleza y la gravedad de la apnea.
La clasificación de gravedad se realiza según el índice de apnea-hipopnea (IAH) 1).
Gravedad
IAH (eventos/hora)
Características
Normal
<5
Sin problema
Leve
5 a <15
A menudo con síntomas leves
Moderado
15 a menos de 30
Aparecen somnolencia diurna y disminución de la concentración
Grave
30 o más
Somnolencia diurna intensa y mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares
Para la detección de somnolencia diurna excesiva se utiliza la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) 12). La ESS es un cuestionario autoadministrado de 8 ítems, y una puntuación total de 10 o más se considera indicativa de hipersomnia.
Se recomiendan las siguientes pruebas como evaluación oftalmológica en pacientes con OSAS 2).
Medición de la presión intraocular: Es importante conocer la variación diurna. Si es posible, compare la presión intraocular en decúbito supino y en sedestación.
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR). Detecta cambios glaucomatosos tempranos.
Fondo de ojo: Evaluar excavación papilar, hemorragias retinianas y presencia de NAION.
Evaluación de la laxitud palpebral (prueba de laxitud palpebral): Diagnóstico de FES. Verificar si el párpado superior se puede everter fácilmente 4).
Pruebas lagrimales: Evaluación de ojo seco mediante prueba de Schirmer y medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT).
Q¿En qué consiste el cribado oftalmológico del síndrome de apnea del sueño?
A
Las pruebas oftalmológicas recomendadas para pacientes con OSAS incluyen: (1) medición de la presión intraocular (incluyendo la variación diurna), (2) campimetría (perimetría estática de Humphrey), (3) medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) mediante OCT, (4) examen de fondo de ojo (evaluación del disco óptico y la retina), (5) evaluación de la laxitud palpebral (prueba de laxitud palpebral para el diagnóstico de FES4)), y (6) pruebas de película lagrimal (test de Schirmer, BUT). Estas pueden ayudar a detectar glaucoma, NAION, FES y ojo seco en etapas tempranas.
La terapia CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) es el tratamiento de primera línea para la OSAS1). Durante el sueño, se administra aire a presión positiva a través de la nariz o la boca para mantener abierta la vía aérea superior, suprimiendo las apneas e hipopneas. La terapia CPAP puede mejorar el AHI, aliviar la somnolencia diurna y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Sin embargo, si la máscara CPAP no se ajusta correctamente, las fugas de aire pueden secar la superficie ocular y empeorar el ojo seco8). Si aparecen síntomas oculares después de iniciar la CPAP, se debe reajustar el tamaño y la forma de la máscara.
Los dispositivos orales (OA) se utilizan como tratamiento alternativo para la OSAS leve a moderada1). Mantienen la mandíbula inferior en una posición adelantada para reducir la obstrucción de la vía aérea superior. Son una opción para pacientes que no toleran la CPAP.
Pérdida de peso y modificación del estilo de vida: Se sabe que la reducción del IMC mejora la gravedad de la OSAS1). En pacientes con OSAS y obesidad, la pérdida de peso puede ser un tratamiento fundamental.
Manejo de la presión intraocular con gotas hipotensoras (análogos de prostaglandinas, betabloqueantes, etc.). En casos graves, trabeculoplastia láser selectiva (SLT) o cirugía. Se recomienda el manejo concurrente de la OSAS5)
Fijación del párpado con cinta opaca durante el sueño. En casos graves (erosión corneal recurrente, opacidad corneal), tratamiento quirúrgico como el acortamiento palpebral4)
Uso de lágrimas artificiales y gotas humectantes. Ajuste del tamaño y la posición de la máscara CPAP. Use gotas de ácido hialurónico al 0.1–0.3% 4–6 veces al día 8)
NAION
Administración de esteroides en fase aguda (eficacia limitada). El tratamiento fundamental es el manejo del OSAS 10). Si se confirma hinchazón del disco óptico en la fase aguda, derive rápidamente a un centro especializado
Evaluar la exposición a esteroides y factores relacionados con el estrés 9). Para casos persistentes, discutir la estrategia de tratamiento en un centro especializado
Oclusión de la vena retiniana
Inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF para el edema macular. Control de hipertensión y dislipidemia
Q¿El tratamiento con CPAP es efectivo para las enfermedades oculares?
A
La terapia con CPAP mejora la hipoxia intermitente en el OSAS, lo que se espera que reduzca el riesgo de daño del nervio óptico. Algunos estudios sugieren que puede suprimir la progresión del glaucoma y prevenir la recurrencia de la NAION13), pero la evidencia de ECA definitivos es actualmente limitada. Por otro lado, se ha reportado empeoramiento del ojo seco debido a fugas de aire de la máscara de CPAP como efecto secundario 8). Si aparecen síntomas oculares después de iniciar CPAP, se debe revisar el ajuste de la máscara y es necesaria una consulta oftalmológica.
El OSAS es una enfermedad en la que la vía aérea se cierra repetidamente debido a la relajación de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño 1). La obstrucción provoca que la ventilación se detenga (apnea) o disminuya (hipopnea), lo que lleva a una caída en la saturación de oxígeno en sangre (SpO2). Cuando la hipoxia alcanza un cierto nivel, se produce una respuesta de despertar que abre la vía aérea. Este ciclo de apnea → hipoxia → despertar → apertura de la vía aérea se repite docenas o cientos de veces por noche.
Hipoxia-reoxigenación intermitente (IH) y estrés oxidativo
La hipoxia y reoxigenación repetidas en la IH inducen una producción masiva de especies reactivas de oxígeno (ROS) a través de un mecanismo similar al daño por isquemia-reperfusión 11). Las ROS suprimen la producción de óxido nítrico (NO) en las células endoteliales vasculares, reduciendo la capacidad de vasodilatación. En los microvasos de la retina y el nervio óptico, el daño endotelial progresa a través de un mecanismo similar, lo que lleva a una reducción crónica del flujo sanguíneo.
Además, la IH activa el factor de transcripción NF-κB, lo que lleva a un aumento en la producción de citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-6 e IL-8 11). Estos mediadores inflamatorios promueven el daño vascular a través del aumento de la permeabilidad vascular, la adhesión de leucocitos y la agregación plaquetaria.
Se sabe que dormir en posición supina aumenta la presión intraocular de 2 a 6 mmHg en comparación con la posición sentada 7). El aumento de la presión intratorácica negativa durante la apnea en el OSAS eleva la presión venosa de la vena cava superior y de la cabeza y el cuello, lo que a su vez aumenta la presión venosa epiescleral y la resistencia a la salida del humor acuoso. Como resultado, la presión intraocular aumenta 7).
También se ha informado que la terapia con CPAP puede aumentar paradójicamente la presión intraocular7), y en algunos casos se puede recomendar la monitorización de la presión intraocular durante el uso de CPAP.
Alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo del nervio óptico
En individuos sanos, el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico tiene autorregulación que mantiene un flujo constante a pesar de las fluctuaciones en la presión de perfusión ocular. La hiperactividad simpática y el daño endotelial vascular asociados con el OSAS deterioran esta autorregulación, lo que lleva a un estado de hipoperfusión 10). La hipoxia nocturna repetida causa una reducción del flujo sanguíneo a la cabeza del nervio óptico en condiciones de autorregulación alterada, lo que se cree que contribuye al desarrollo de NAION y glaucoma de tensión normal.
La promoción de la apoptosis (muerte celular programada) de las células ganglionares de la retina en condiciones de hipoxia también se ha confirmado en experimentos con animales 14), lo que sugiere una relación con la neuropatía óptica glaucomatosa.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se están realizando ensayos controlados aleatorizados (ECA) para verificar si la terapia CPAP suprime la progresión del glaucoma13). Un estudio de Chen et al. (2014) mostró que la asociación con el glaucoma se debilitaba en el grupo de pacientes que se sometieron a cirugía de OSAS 13), lo que sugiere que el tratamiento de la OSAS puede contribuir a reducir el riesgo de glaucoma. Sin embargo, los ECA que demuestren directamente la supresión de la progresión del glaucoma por la terapia CPAP en sí son actualmente limitados, y se espera una mayor acumulación de evidencia.
Verificación de la causalidad mediante estudios de aleatorización mendeliana
La asociación entre OSAS y glaucoma se ha demostrado epidemiológicamente, pero es difícil excluir por completo los factores de confusión (hipertensión, diabetes, obesidad, etc.). En los últimos años, se han realizado estudios que utilizan métodos de aleatorización mendeliana (Mendelian Randomization) con variantes genéticas como variables instrumentales para examinar la causalidad 15). Se espera que este método permita verificar de manera más rigurosa si la OSAS es una causa independiente del glaucoma.
El monitoreo continuo de la SpO2 nocturna mediante dispositivos portátiles como relojes inteligentes se está implementando como herramienta de detección de OSAS. Se espera que los estudios longitudinales que combinen registros de hipoxia nocturna con indicadores oftalmológicos (grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, campo visual) mejoren la precisión de la predicción del riesgo de enfermedades oculares.
Investigación sobre biomarcadores inflamatorios y enfermedades oculares
Continúan los estudios que investigan la asociación entre biomarcadores inflamatorios como TNF-α e IL-6 y la gravedad de la OSAS y la progresión de enfermedades oculares 11). Si se logra la estratificación del riesgo de enfermedades oculares mediante biomarcadores, se espera que sea posible una intervención oftalmológica temprana en pacientes de alto riesgo.
Atención cruzada entre medicina del sueño y oftalmología
El diagnóstico y tratamiento de la OSAS son realizados principalmente por neumología y otorrinolaringología, pero establecer un sistema de colaboración multidisciplinaria que tenga en cuenta las complicaciones oftalmológicas es un tema importante. La estandarización de los protocolos de atención que vinculen las consultas especializadas en sueño y las consultas oftalmológicas es una perspectiva futura.
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