Gangguan tidur berdampak beragam pada seluruh tubuh, dan pengaruhnya terhadap mata juga semakin mendapat perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Secara khusus, sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS) telah terbukti melalui tinjauan sistematis dan meta-analisis meningkatkan risiko beberapa penyakit mata melalui hipoksemia intermiten, fluktuasi tekanan intraokular, dan gangguan aliran darah mata.
Prevalensi global OSAS diperkirakan sekitar 15% pada pria dewasa dan 5% pada wanita 1). Masalahnya adalah sekitar 80% di antaranya tidak terdiagnosis 1), sehingga banyak pasien menjalani hidup tanpa menyadari risiko penyakit mata. Dilaporkan bahwa frekuensi komorbiditas berbagai penyakit mata pada pasien OSAS secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan non-OSAS 2).
Hubungan antara tidur dan penyakit mata dapat dipahami dengan membedakan masalah kuantitatif dan kualitatif tidur.
Pasien OSAS memiliki risiko tinggi penyakit mata seperti glaukoma, sindrom kelopak mata lembek, dan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION), sehingga pemeriksaan mata rutin dianjurkan 2). Pemeriksaan utama meliputi pengukuran tekanan intraokular, tes lapang pandang, OCT (pengukuran ketebalan lapisan serabut saraf retina), evaluasi kelopak mata kendur, dan tes air mata. Penting untuk menjalani pengobatan OSAS bersamaan dengan kunjungan ke dokter mata untuk deteksi dini penyakit mata.
Berikut adalah penyakit mata yang dilaporkan terkait dengan OSAS dan gangguan tidur.
Glaukoma (Glaukoma Tekanan Normal)
Definisi: Subtipe glaukoma di mana kerusakan saraf optik berlanjut meskipun tekanan intraokular dalam kisaran normal.
Hubungan dengan OSAS: Meta-analisis melaporkan odds ratio (OR) untuk hubungan OSAS dengan glaukoma berkisar antara 1,2 hingga 2,0 5). Hubungan dengan glaukoma tekanan normal menjadi perhatian khusus 6), dan diduga hipoksia intermiten nokturnal serta peningkatan tekanan intraokular menyebabkan kerusakan saraf optik.
Sindrom Kelopak Mata Kendur (FES)
Definisi: Kondisi di mana kelopak mata atas mudah terbalik saat tidur karena relaksasi berlebihan, sehingga permukaan mata terbuka.
Hubungan dengan OSAS: Hubungan kuat dengan OSAS telah terbukti 4), dan sekitar 16% pasien OSAS mengalami FES 4). Gejalanya meliputi sekret mata, kemerahan, dan erosi kornea saat bangun tidur.
Neuropati Optik Iskemik Anterior Non-Arteritik (NAION)
Definisi: Penyakit di mana terjadi kerusakan saraf optik akut akibat gangguan aliran darah ke diskus optikus.
Hubungan dengan OSAS: Risiko NAION meningkat pada pasien OSAS 10). Gangguan aliran darah ke diskus optikus akibat hipoksia intermiten nokturnal diduga sebagai mekanisme utama.
Mata Kering
Definisi: Kerusakan permukaan mata akibat kelainan kuantitas atau kualitas air mata.
Hubungan dengan Tidur: Kurang tidur menurunkan fungsi saraf parasimpatis, sehingga mengurangi sekresi air mata 3). Kebocoran udara dari masker CPAP yang digunakan dalam terapi OSAS juga menyebabkan kekeringan permukaan mata 8).
Korioretinopati Serosa Sentral (CSC)
Definisi: Penyakit di mana cairan serosa terkumpul di bawah retina akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah koroid.
Hubungan dengan tidur: Stres psikologis, jalur kortikosteroid adrenal, dan mineralokortikoid berhubungan dengan mekanisme patogenesis CSC 9).
Oklusi Vena Retina
Definisi: Penyakit di mana vena retina tersumbat, menyebabkan perdarahan dan edema pada retina.
Hubungan dengan OSAS: Aterosklerosis akibat OSAS, hipertensi, dan dislipidemia meningkatkan risiko gangguan pembuluh darah retina. Disfungsi endotel vaskular dan darah dengan viskositas tinggi menjadi predisposisi oklusi.
OSAS terutama meningkatkan risiko penyakit mata berikut: ① Glaukoma (terutama glaukoma tekanan normal): OR 1,2–2,0 dalam meta-analisis 5), ② Sindrom kelopak mata lembek: terjadi pada sekitar 16% pasien OSAS 4), ③ Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION): akibat gangguan aliran darah saraf optik karena hipoksia nokturnal 10), ④ Mata kering: akibat kebocoran udara terkait terapi CPAP 8), ⑤ Korioretinopati serosa sentral: terkait dengan stres psikologis dan jalur kortikosteroid adrenal 9). Mengingat risiko penyakit ini, pemeriksaan mata rutin dianjurkan pada pasien OSAS.
Mekanisme utama OSAS menyebabkan penyakit mata adalah sebagai berikut:
Standar emas diagnosis OSAS adalah polisomnografi semalam (Polysomnography: PSG) 1). PSG merekam secara bersamaan EEG, gerakan mata, EMG, SpO2, aliran udara, dan upaya pernapasan untuk mengevaluasi sifat dan tingkat keparahan apnea.
Klasifikasi keparahan dilakukan dengan Indeks Apnea-Hipopnea (Apnea-Hypopnea Index: AHI) 1).
| Keparahan | AHI (kali/jam) | Karakteristik |
|---|---|---|
| Normal | Kurang dari 5 | Tidak ada masalah |
| Ringan | 5 hingga kurang dari 15 | Seringkali gejala subjektif ringan |
| Sedang | 15 hingga kurang dari 30 | Muncul rasa kantuk di siang hari dan penurunan konsentrasi |
| Berat | 30 atau lebih | Kantuk siang hari yang parah dan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular |
Untuk skrining rasa kantuk berlebihan di siang hari, digunakan Skala Kantuk Epworth (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12). ESS adalah kuesioner laporan mandiri dengan 8 item, dengan skor total 10 atau lebih dianggap sebagai kecenderungan hipersomnia.
Pemeriksaan berikut direkomendasikan sebagai skrining oftalmologi pada pasien OSAS2):
Pemeriksaan mata yang direkomendasikan untuk pasien OSAS meliputi: ① pengukuran tekanan intraokular (termasuk pemantauan variasi diurnal), ② pemeriksaan lapang pandang (Humphrey static perimetry), ③ pengukuran ketebalan RNFL dengan OCT, ④ pemeriksaan fundus (evaluasi diskus optikus dan retina), ⑤ evaluasi kelopak mata kendur (lid laxity test untuk diagnosis FES4)), ⑥ pemeriksaan air mata (tes Schirmer dan BUT). Keenam item ini merupakan dasar dan dapat mendeteksi dini glaukoma, NAION, FES, dan mata kering.
Terapi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) adalah pengobatan lini pertama untuk OSAS1). Udara bertekanan positif dikirim melalui hidung atau mulut saat tidur untuk menjaga jalan napas atas tetap terbuka, sehingga menekan apnea dan hipopnea. Terapi CPAP diharapkan dapat memperbaiki AHI, menghilangkan kantuk di siang hari, dan mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular.
Namun, jika masker CPAP tidak pas, kebocoran udara dapat mengeringkan permukaan mata dan memperburuk mata kering8). Jika gejala mata muncul setelah memulai CPAP, penyesuaian ulang ukuran dan bentuk masker diperlukan.
Alat oral (OA) digunakan sebagai terapi alternatif untuk OSAS ringan hingga sedang1). Alat ini memfiksasi rahang bawah pada posisi anterior untuk mengurangi obstruksi jalan napas atas. Ini merupakan pilihan bagi pasien yang tidak toleran terhadap CPAP.
Penurunan berat badan dan perbaikan gaya hidup: Penurunan BMI diketahui dapat memperbaiki tingkat keparahan OSAS1). Pada pasien OSAS dengan obesitas, penurunan berat badan dapat menjadi terapi kuratif.
| Penyakit Mata | Pengobatan dan Manajemen |
|---|---|
| Glaukoma | Manajemen tekanan intraokular dengan obat tetes penurun tekanan (misalnya analog prostaglandin, beta-blocker). Pada kasus berat, selektif laser trabekuloplasti (SLT) atau operasi. Manajemen bersamaan dengan pengobatan OSAS dianjurkan5) |
| Sindrom Kelopak Mata Kendur (FES) | Fiksasi kelopak mata dengan plester pelindung cahaya saat tidur. Pada kasus berat (erosi kornea berulang, kekeruhan kornea), perawatan bedah seperti pemendekan kelopak mata mungkin diperlukan4) |
| Mata kering (terkait CPAP) | Penggunaan air mata buatan dan tetes pelembab. Penyesuaian ukuran dan posisi masker CPAP. Penggunaan tetes asam hialuronat 0,1-0,3% 4-6 kali sehari 8) |
| NAION | Pemberian steroid fase akut (efek terbatas). Terapi utama adalah manajemen OSAS 10). Jika pembengkakan saraf optik dikonfirmasi pada fase akut, segera rujuk ke fasilitas spesialis |
| Korioretinopati serosa sentral (CSC) | Evaluasi paparan steroid dan faktor terkait stres 9). Kasus persisten didiskusikan rencana terapi di fasilitas spesialis |
| Oklusi vena retina | Injeksi anti-VEGF intravitreal untuk edema makula. Kontrol hipertensi dan dislipidemia |
Dengan memperbaiki hipoksia intermiten pada OSAS melalui terapi CPAP, diharapkan dapat mengurangi risiko kerusakan saraf optik. Ada penelitian yang menunjukkan efektivitas dalam memperlambat perkembangan glaukoma dan mencegah kekambuhan NAION13), namun bukti dari uji coba acak terkontrol (RCT) masih terbatas saat ini. Di sisi lain, telah dilaporkan efek samping seperti perburukan mata kering akibat kebocoran udara dari masker CPAP8), sehingga jika muncul gejala mata setelah memulai CPAP, perlu dilakukan penyesuaian masker dan konsultasi ke dokter mata.
OSAS adalah penyakit di mana saluran napas bagian atas berulang kali tersumbat akibat relaksasi jaringan lunak saat tidur1). Obstruksi menyebabkan ventilasi berhenti (apnea) atau menurun (hipopnea), dan saturasi oksigen darah (SpO2) menurun. Ketika hipoksia mencapai tingkat tertentu, terjadi respons terbangun (arousal) yang membuka kembali saluran napas. Siklus apnea → hipoksia → terbangun → pembukaan saluran napas ini berulang puluhan hingga ratusan kali dalam semalam.
IH yang berulang, melalui mekanisme yang mirip dengan cedera iskemia-reperfusi, memicu produksi besar spesies oksigen reaktif (ROS)11). ROS menghambat produksi oksida nitrat (NO) pada sel endotel pembuluh darah, sehingga menurunkan kemampuan vasodilatasi. Pada mikrovaskular retina dan saraf optik, kerusakan endotel berkembang dengan mekanisme serupa, menyebabkan penurunan aliran darah kronis.
Selain itu, IH mengaktifkan faktor transkripsi NF-κB, yang meningkatkan produksi sitokin inflamasi seperti TNF-α, IL-6, dan IL-811). Mediator inflamasi ini mempercepat kerusakan pembuluh darah melalui peningkatan permeabilitas vaskular, adhesi leukosit, dan agregasi trombosit.
Diketahui bahwa tidur telentang meningkatkan tekanan intraokular (TIO) sebesar 2-6 mmHg dibandingkan posisi duduk7). Peningkatan tekanan negatif intratoraks saat apnea pada OSAS meningkatkan tekanan vena kava superior dan vena kepala-leher, yang kemudian meningkatkan tekanan vena episklera dan resistensi aliran keluar humor akuos. Akibatnya, TIO meningkat7).
Telah dilaporkan pula bahwa terapi CPAP justru dapat meningkatkan TIO7), sehingga pemantauan TIO mungkin direkomendasikan pada beberapa kasus selama penggunaan CPAP.
Pada individu sehat, aliran darah di kepala saraf optik memiliki mekanisme autoregulasi yang menjaga aliran tetap konstan meskipun ada fluktuasi tekanan perfusi okular. Peningkatan aktivitas simpatis dan disfungsi endotel terkait OSAS mengganggu autoregulasi ini, menyebabkan keadaan hipoperfusi10). Hipoksia berulang pada malam hari menyebabkan penurunan aliran darah ke kepala saraf optik dalam keadaan autoregulasi yang gagal, dan hal ini diyakini berperan dalam terjadinya NAION dan glaukoma tekanan normal.
Peningkatan apoptosis (kematian sel terprogram) sel ganglion retina dalam kondisi hipoksia juga telah dikonfirmasi dalam percobaan hewan 14), menunjukkan hubungan dengan neuropati optik glaukoma.
RCT sedang dilakukan untuk memverifikasi apakah terapi CPAP menghambat perkembangan glaukoma 13). Studi oleh Chen dkk. (2014) menunjukkan bahwa hubungan dengan glaukoma melemah pada kelompok pasien yang menjalani operasi OSAS 13), menunjukkan bahwa pengobatan OSAS dapat berkontribusi pada pengurangan risiko glaukoma. Namun, RCT yang secara langsung menunjukkan penghambatan perkembangan glaukoma oleh terapi CPAP itu sendiri masih terbatas saat ini, dan akumulasi bukti di masa depan dinantikan.
Meskipun hubungan antara OSAS dan glaukoma telah ditunjukkan secara epidemiologis, sulit untuk sepenuhnya mengecualikan faktor perancu (hipertensi, diabetes, obesitas, dll.). Dalam beberapa tahun terakhir, studi sedang dilakukan untuk memverifikasi hubungan kausal menggunakan metode Randomisasi Mendel (Mendelian Randomization) yang menggunakan variasi genetik sebagai variabel instrumental 15). Metode ini diharapkan dapat memverifikasi secara lebih ketat apakah OSAS merupakan penyebab independen glaukoma.
Pemantauan SpO2 malam hari secara terus-menerus menggunakan perangkat yang dapat dipakai seperti jam tangan pintar sedang berkembang sebagai alat skrining OSAS. Jika studi longitudinal yang menggabungkan rekaman hipoksia malam hari dengan indikator oftalmologis (ketebalan RNFL, lapang pandang) berjalan, diharapkan akurasi prediksi risiko penyakit mata akan meningkat.
Studi terus berlanjut untuk memeriksa hubungan antara biomarker inflamasi seperti TNF-α dan IL-6 dengan tingkat keparahan OSAS dan perkembangan penyakit mata 11). Jika stratifikasi risiko penyakit mata menggunakan biomarker terwujud, intervensi oftalmologis dini pada pasien berisiko tinggi diharapkan menjadi mungkin.
Meskipun diagnosis dan pengobatan OSAS terutama dilakukan oleh dokter paru dan THT, membangun sistem kolaborasi multidisiplin dengan mempertimbangkan komplikasi mata merupakan isu penting. Standarisasi protokol perawatan yang melibatkan kerja sama antara klinik tidur spesialis dan klinik mata disebutkan sebagai prospek masa depan.
