緑内障（正常眼圧緑内障）
定義：眼圧が正常範囲内でも視神経障害が進行する緑内障の亜型。
OSAS との関連：OSASと緑内障の合併オッズ比はメタ解析でOR 1.2〜2.0と報告される5)。特に正常眼圧緑内障との関連が注目されており6)、夜間の間欠的低酸素・眼圧上昇が視神経傷害の原因と考えられている。
睡眠と眼疾患（睡眠時無呼吸などとの関連）（Sleep and Eye Diseases including Sleep Apnea）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 睡眠と眼疾患の関連とは
Section titled “1. 睡眠と眼疾患の関連とは”睡眠障害は全身に多様な影響を及ぼすが、眼への影響も近年注目されている。特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS）は、間欠的低酸素血症・眼圧変動・眼血流障害を介して複数の眼疾患リスクを高めることが、系統的レビューやメタ解析によって明らかにされてきた。
OSASの世界的有病率は、成人男性の約15%、女性の約5%と推計されている1)。問題はその約80%が未診断であることであり1)、多くの患者が眼科疾患リスクに無自覚のまま経過している。OSAS患者における各種眼疾患の合併頻度は、非OSAS者と比べて有意に高いとの報告がある2)。
睡眠と眼疾患の関連は、睡眠の量的・質的問題に分けて理解できる。
- 睡眠の量的不足（睡眠不足・睡眠負債）：涙液分泌の低下・涙液不安定化をもたらしドライアイを悪化させる3)。VDT（ビデオディスプレイ端末）作業と組み合わさることでさらに眼表面障害が増悪する。
- 睡眠の質的障害（OSAS）：間欠的低酸素・眼圧変動・眼血流障害を介して視神経・網膜・眼瞼・眼表面に影響を及ぼす。
Q
睡眠時無呼吸症候群がある場合、眼科も受診すべきか？
A
OSAS患者は緑内障・フロッピーアイリッド症候群・非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）などの眼疾患リスクが高いため、定期的な眼科検査が推奨される2)。眼圧測定・視野検査・OCT（網膜神経線維層厚計測）・眼瞼弛緩の評価・涙液検査が主な検査項目となる。OSAS治療と並行して眼科を受診し、眼疾患の早期発見に努めることが重要である。
2. 睡眠障害に関連する主な眼疾患
Section titled “2. 睡眠障害に関連する主な眼疾患”OSASおよび睡眠障害と関連が報告されている眼疾患を以下に示す。
フロッピーアイリッド症候群（FES）
非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）
定義：視神経乳頭への血流障害により急性に視神経障害が生じる疾患。
OSAS との関連：OSAS患者ではNAIONリスクが増加する10)。夜間の間欠的低酸素による視神経乳頭の血流障害が主要な機序と考えられている。
ドライアイ
定義：涙液の質・量の異常による眼表面障害。
睡眠との関連：睡眠不足は副交感神経機能を低下させ、涙液分泌を減少させる3)。OSAS治療で使用するCPAPマスクのエアリークも眼表面乾燥の原因となる8)。
中心性漿液性網脈絡膜症（CSC）
定義：脈絡膜血管透過性の亢進により網膜下に漿液が貯留する疾患。
睡眠との関連：心理的ストレスや副腎皮質ステロイド、ミネラルコルチコイド経路はCSCの発症機序と関連する9)。
網膜静脈閉塞症
定義：網膜静脈が閉塞し、網膜に出血・浮腫を生じる疾患。
OSAS との関連：OSAS・高血圧・脂質異常症による動脈硬化が網膜血管障害リスクを高める。血管内皮障害や高粘度血液が閉塞の素因となる。
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
初診時の両眼に認められたgrade-2の弛緩性眼瞼と軽度の結膜充血（a）、フルオレセイン染色により確認された右眼の散在性点状角膜上皮障害（b）、および7年後も変化のない弛緩性眼瞼の程度（c）を示した症例写真。本文「2. 睡眠障害に関連する主な眼疾患」の項で扱うフロッピーアイリッド症候群（FES）の臨床所見に対応する。
Q
睡眠時無呼吸症候群はどのような眼疾患のリスクになるか？
A
OSASは主に以下の眼疾患のリスクを高める。①緑内障（特に正常眼圧緑内障）：メタ解析でOR 1.2〜2.05)、②フロッピーアイリッド症候群：OSAS患者の約16%に合併4)、③非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）：夜間低酸素による視神経血流障害10)、④ドライアイ：CPAP治療に伴うエアリーク8)、⑤中心性漿液性網脈絡膜症：心理的ストレスや副腎皮質ステロイド経路との関連9)。これらの疾患リスクの観点からOSAS患者への定期眼科検査が推奨される。
3. 原因とメカニズム
Section titled “3. 原因とメカニズム”OSASが眼疾患を引き起こす主要なメカニズムは以下のとおりである。
- 間欠的低酸素血症（Intermittent Hypoxia: IH）：OSAS特有の繰り返す低酸素・再酸素化サイクルが活性酸素種（ROS）の産生増加をもたらし、酸化ストレスを引き起こす2)。血管内皮細胞の機能障害が視神経・網膜の微小循環を障害する。
- 眼圧変動：仰臥位での睡眠および無呼吸時の胸腔内陰圧増大が上強膜静脈圧を上昇させ、房水流出抵抗が増加して眼圧が上昇する7)。夜間の眼圧上昇は、日中の測定では見逃されやすく、正常眼圧緑内障の原因の一つとして注目されている。
- 眼血流障害：OSASに伴う交感神経の慢性的亢進は血管攣縮・末梢血管抵抗上昇を招き、視神経乳頭・網膜の血流自動調節能を破綻させる10)。これがNAIONや緑内障性視神経傷害の一因となる。
- 炎症性サイトカインの上昇：IHはTNF-α・IL-6などの炎症性サイトカインを増加させ、血管障害を促進する11)。網膜神経節細胞のアポトーシス促進にも関与する可能性がある14)。
- ストレス関連経路：心理的ストレス、糖質コルチコイド、ミネラルコルチコイド受容体経路はCSCの病態仮説に含まれる9)。
- 副交感神経機能低下：睡眠不足は自律神経バランスを交感神経優位に傾け、副交感神経が担う涙液分泌の低下をもたらす3)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”OSASの診断
Section titled “OSASの診断”OSAS診断の金標準は終夜睡眠ポリグラフ検査（Polysomnography: PSG）である1)。PSGでは脳波・眼球運動・筋電図・SpO2・気流・努力量を同時に記録し、無呼吸の性質と程度を評価する。
重症度分類は無呼吸低呼吸指数（Apnea-Hypopnea Index: AHI）によって行われる1)。
| 重症度 | AHI（回/時） | 特徴 |
|---|---|---|
| 正常 | 5未満 | 問題なし |
| 軽症 | 5以上15未満 | 自覚症状が軽微な場合が多い |
| 中等症 | 15以上30未満 | 日中の眠気・集中力低下が現れる |
| 重症 | 30以上 | 高度の日中眠気・循環器系合併症リスク増加 |
日中の過度な眠気のスクリーニングにはエプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale: ESS）が用いられる12)。ESSは8項目の自記式質問票で、合計点数が10点以上を過眠傾向と判定する。
眼科的スクリーニング
Section titled “眼科的スクリーニング”OSAS患者への眼科的スクリーニングとして以下の検査が推奨される2)。
- 眼圧測定：日内変動の把握が重要。可能であれば仰臥位眼圧と座位眼圧を比較する
- 視野検査（ハンフリー静的視野）：緑内障性視野障害の検出
- OCT（光干渉断層計）：網膜神経線維層（RNFL）厚の計測。緑内障の早期変化を検出
- 眼底検査：視神経乳頭陥凹・網膜出血・NAIONの有無を評価
- 眼瞼弛緩の評価（lid laxity test）：FESの診断。上眼瞼を容易に反転できるかを確認4)
- 涙液検査：シルマーテスト・BUT（涙液破綻時間）測定によるドライアイ評価
Q
睡眠時無呼吸症候群の眼科的スクリーニングは何をするか？
5. 治療と管理
Section titled “5. 治療と管理”OSAS治療
Section titled “OSAS治療”CPAP（持続気道陽圧）療法はOSASの第一選択治療である1)。就寝中に陽圧の空気を鼻・口から送り込み上気道を開通させることで、無呼吸・低呼吸を抑制する。CPAP療法によりAHIの改善・日中の眠気解消・心血管系合併症リスク低減が期待できる。
ただし、CPAPマスクのフィッティングが不良な場合、エアリークにより眼表面が乾燥し、ドライアイが悪化することがある8)。CPAP使用開始後に眼症状が出現した場合は、マスクのサイズ・形状の再調整が必要である。
**口腔内装置（OA）**は軽症〜中等症のOSASに対する代替治療として用いられる1)。下顎を前方位で固定することで上気道の閉塞を軽減する。CPAP非耐容例への選択肢となる。
減量・生活習慣改善：BMI低下によりOSASの重症度が改善することが知られている1)。肥満を伴うOSAS患者では、減量が根本的な治療となりうる。
眼疾患ごとの管理方針
Section titled “眼疾患ごとの管理方針”| 眼疾患 | 治療・管理 |
|---|---|
| 緑内障 | 眼圧降下点眼薬（プロスタグランジン製剤・β遮断薬等）による眼圧管理。重症例では選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）・手術。OSAS治療の並行管理が推奨される5) |
| フロッピーアイリッド症候群（FES） | 就寝時の遮光テープによる眼瞼固定。重症例（角膜びらんの繰り返し・角膜混濁）では眼瞼短縮術等の外科的治療4) |
| ドライアイ（CPAP関連） | 人工涙液・保湿点眼薬の使用。CPAPマスクのサイズ・位置の調整。ヒアルロン酸0.1〜0.3%点眼液等を1日4〜6回使用8) |
| NAION | 急性期ステロイド投与（効果は限定的）。根本治療はOSASの管理10)。急性期に視神経の腫脹が確認された場合は速やかに専門施設へ紹介 |
| 中心性漿液性網脈絡膜症（CSC） | ステロイド曝露やストレス関連因子を評価する9)。遷延例は専門施設で治療方針を検討 |
| 網膜静脈閉塞症 | 黄斑浮腫に対して抗VEGF薬の硝子体内注射。高血圧・脂質異常症のコントロール |
Q
CPAP治療は眼疾患にも効果があるか？
A
CPAP療法によってOSASの間欠的低酸素が改善されることで、視神経障害リスクの軽減が期待される。緑内障進行抑制やNAION再発予防への効果を示唆する研究があるが13)、現時点では確定的なRCTのエビデンスは限られている。一方でCPAPマスクのエアリークによるドライアイ悪化という副作用も報告されており8)、CPAP開始後に眼症状が出現した場合はマスクフィッティングの見直しと眼科受診が必要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”OSASの基本病態
Section titled “OSASの基本病態”OSASは睡眠中の上気道軟部組織の弛緩により気道が繰り返し閉塞する疾患である1)。閉塞により換気が停止（無呼吸）または低下（低呼吸）し、血中酸素飽和度（SpO2）が低下する。低酸素が一定レベルに達すると覚醒反応（arousal）が生じ、気道が開通する。この無呼吸→低酸素→覚醒→気道開通のサイクルが一晩に数十回〜数百回繰り返される。
間欠的低酸素再酸素化（IH）と酸化ストレス
Section titled “間欠的低酸素再酸素化（IH）と酸化ストレス”IHにおける繰り返す低酸素・再酸素化は、虚血再灌流障害に類似したメカニズムで活性酸素種（ROS）の大量産生を誘発する11)。ROSは血管内皮細胞の一酸化窒素（NO）産生を抑制し、血管拡張能を低下させる。網膜・視神経の微小血管においても同様の機序で内皮障害が進行し、慢性的な血流低下をもたらす。
さらにIHは転写因子NF-κBを活性化し、TNF-α・IL-6・IL-8などの炎症性サイトカインの産生増加をもたらす11)。これらの炎症性メディエーターは血管透過性の亢進・白血球の接着・血小板凝集促進を介して血管障害を促進する。
眼圧への影響機序
Section titled “眼圧への影響機序”仰臥位での睡眠は座位と比べて眼圧が2〜6 mmHg上昇することが知られている7)。OSASにおける無呼吸時の胸腔内陰圧の増大は、上大静脈・頭頸部静脈圧の上昇を介して上強膜静脈圧を高め、房水流出抵抗を増加させる。その結果として眼圧が上昇する7)。
CPAP療法が逆に眼圧を上昇させる可能性も報告されており7)、CPAP使用中の眼圧モニタリングが推奨される場合がある。
視神経血流の自動調節能障害
Section titled “視神経血流の自動調節能障害”健常者の視神経乳頭血流は眼灌流圧の変動に対して自動調節機能（autoregulation）を持ち、血流を一定に保つ。OSASに伴う交感神経亢進・血管内皮障害はこの自動調節能を障害し、低灌流状態を招く10)。夜間の繰り返す低酸素は、自動調節が破綻した状態での視神経乳頭への血流低下をもたらし、これがNAIONや正常眼圧緑内障の発症に関与すると考えられている。
低酸素状態における網膜神経節細胞のアポトーシス（プログラム細胞死）促進も動物実験で確認されており14)、緑内障的視神経障害との関連が示唆されている。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”CPAP療法の緑内障進行抑制効果
Section titled “CPAP療法の緑内障進行抑制効果”CPAP療法が緑内障の進行を抑制するかどうかを検証するRCTが実施されている13)。Chen ら（2014年）の研究では、OSAS手術を受けた患者群では緑内障との関連が弱まることが示されており13)、OSAS治療が緑内障リスク低減に貢献する可能性を示唆している。しかし、CPAP療法そのものの緑内障進行抑制を直接示したRCTは現時点では限られており、今後のエビデンス蓄積が待たれる。
メンデルランダム化研究による因果関係の検証
Section titled “メンデルランダム化研究による因果関係の検証”OSASと緑内障の関連は疫学的に示されているが、交絡因子（高血圧・糖尿病・肥満等）を完全に除外することは困難である。近年、遺伝的変異を操作変数として用いたメンデルランダム化（Mendelian Randomization）手法により因果関係を検証する研究が行われている15)。この方法によってOSASが緑内障の独立した原因であるかどうかがより厳密に検証されることが期待される。
ウェアラブルデバイスによる夜間モニタリング
Section titled “ウェアラブルデバイスによる夜間モニタリング”スマートウォッチ等のウェアラブルデバイスを用いた夜間SpO2の継続的モニタリングは、OSASのスクリーニングツールとして実用化が進んでいる。夜間低酸素の記録と眼科指標（RNFL厚・視野）を組み合わせた縦断研究が進めば、眼疾患リスク予測精度の向上が期待される。
炎症バイオマーカーと眼疾患の関連研究
Section titled “炎症バイオマーカーと眼疾患の関連研究”TNF-α・IL-6などの炎症性バイオマーカーとOSAS重症度・眼疾患進行度の関連を調べる研究が続いている11)。バイオマーカーによる眼疾患リスク層別化が実現すれば、ハイリスク患者への早期眼科介入が可能になると期待される。
睡眠医学と眼科のクロスオーバー診療
Section titled “睡眠医学と眼科のクロスオーバー診療”OSASの診断・治療は主に呼吸器内科・耳鼻科が担うが、眼科合併症を念頭に置いた多診療科連携体制の構築が重要な課題となっている。睡眠専門外来と眼科外来が連携した診療プロトコルの標準化が今後の展望として挙げられる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698.
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