ความผิดปกติของการนอนหลับส่งผลกระทบต่อร่างกายในหลายด้าน และผลกระทบต่อดวงตาก็ได้รับความสนใจมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSAS) ได้รับการพิสูจน์ผ่านการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานว่าเพิ่มความเสี่ยงของโรคตาหลายชนิดผ่านภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเป็นช่วงๆ ความผันผวนของความดันลูกตา และความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในตา
ความชุกของ OSAS ทั่วโลกประมาณว่าอยู่ที่ประมาณ 15% ในผู้ชายและ 5% ในผู้หญิง 1) ปัญหาคือประมาณ 80% ของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ได้รับการวินิจฉัย 1) ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากดำเนินชีวิตโดยไม่รู้ถึงความเสี่ยงต่อโรคตา มีรายงานว่าความถี่ของการเกิดโรคร่วมทางตาต่างๆ ในผู้ป่วย OSAS สูงกว่าผู้ที่ไม่ใช่ OSAS อย่างมีนัยสำคัญ 2)
ความสัมพันธ์ระหว่างการนอนหลับกับโรคตาสามารถเข้าใจได้โดยแยกแยะปัญหาทั้งในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพของการนอนหลับ
ผู้ป่วย OSAS มีความเสี่ยงสูงต่อโรคตา เช่น ต้อหิน กลุ่มอาการหนังตาหย่อน และโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำ 2) การตรวจหลัก ได้แก่ การวัดความดันลูกตา การตรวจลานสายตา OCT (การวัดความหนาของชั้นใยประสาทจอประสาทตา) การประเมินหนังตาหย่อน และการตรวจน้ำตา สิ่งสำคัญคือต้องรักษา OSAS ควบคู่ไปกับการไปพบจักษุแพทย์เพื่อตรวจหาโรคตาตั้งแต่ระยะแรก
ต่อไปนี้คือโรคตาที่มีรายงานความสัมพันธ์กับ OSAS และความผิดปกติของการนอนหลับ
โรคต้อหิน (ต้อหินความดันปกติ)
คำจำกัดความ: ชนิดย่อยของโรคต้อหินที่ความเสียหายของเส้นประสาทตาดำเนินไปแม้ความดันลูกตาจะอยู่ในช่วงปกติ
ความสัมพันธ์กับ OSAS: การวิเคราะห์อภิมานรายงานอัตราส่วนออดส์ (OR) สำหรับความสัมพันธ์ระหว่าง OSAS กับโรคต้อหินอยู่ระหว่าง 1.2 ถึง 2.0 5) โดยเฉพาะอย่างยิ่งความสัมพันธ์กับต้อหินความดันปกติเป็นที่สนใจ 6) และเชื่อว่าภาวะขาดออกซิเจนเป็นช่วงๆ ในเวลากลางคืนและความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาทตา
กลุ่มอาการเปลือกตาหย่อน (FES)
โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION)
คำจำกัดความ: โรคที่เกิดความเสียหายเฉียบพลันต่อเส้นประสาทตาเนื่องจากการไหลเวียนเลือดไปยังจานประสาทตาบกพร่อง
ความสัมพันธ์กับ OSAS: ความเสี่ยงของ NAION เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย OSAS 10) การไหลเวียนเลือดไปยังจานประสาทตาบกพร่องเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนเป็นช่วงๆ ในเวลากลางคืนเชื่อว่าเป็นกลไกหลัก
โรคตาแห้ง
คำจำกัดความ: ความเสียหายต่อผิวตาเนื่องจากความผิดปกติของปริมาณหรือคุณภาพของน้ำตา
ความสัมพันธ์กับการนอนหลับ: การนอนไม่เพียงพอจะลดการทำงานของระบบประสาทพาราซิมพาเทติก ส่งผลให้การหลั่งน้ำตาลดลง 3) การรั่วของอากาศจากหน้ากาก CPAP ที่ใช้ในการรักษา OSAS ก็ทำให้ผิวตาแห้งเช่นกัน 8)
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC)
คำจำกัดความ: โรคที่มีการสะสมของของเหลวเซรุ่มใต้จอประสาทตาเนื่องจากการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์เพิ่มขึ้น
ความสัมพันธ์กับการนอนหลับ: ความเครียดทางจิตใจ คอร์ติโคสเตียรอยด์ต่อมหมวกไต และวิถีมิเนอรัลโลคอร์ติคอยด์เกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดโรค CSC 9)
โรคหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน
คำจำกัดความ: โรคที่หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน ทำให้เกิดเลือดออกและบวมน้ำในจอประสาทตา
ความสัมพันธ์กับ OSAS: ภาวะหลอดเลือดแข็งจาก OSAS ความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา ความผิดปกติของเซลล์บุผนังหลอดเลือดและเลือดที่มีความหนืดสูงเป็นปัจจัยโน้มนำให้เกิดการอุดตัน
OSAS เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคตาต่อไปนี้เป็นหลัก: ① ต้อหิน (โดยเฉพาะต้อหินความดันปกติ): OR 1.2–2.0 ในการวิเคราะห์อภิมาน 5), ② กลุ่มอาการหนังตาหย่อน: เกิดขึ้นประมาณ 16% ของผู้ป่วย OSAS 4), ③ โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION): เนื่องจากการไหลเวียนเลือดเส้นประสาทตาบกพร่องจากภาวะขาดออกซิเจนในเวลากลางคืน 10), ④ โรคตาแห้ง: เนื่องจากลมรั่วจากการรักษาด้วย CPAP 8), ⑤ จอประสาทตาคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง: เกี่ยวข้องกับความเครียดทางจิตใจและวิถีคอร์ติโคสเตียรอยด์ต่อมหมวกไต 9) เนื่องจากความเสี่ยงของโรคเหล่านี้ จึงแนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำในผู้ป่วย OSAS
กลไกหลักที่ OSAS ทำให้เกิดโรคตามีดังนี้:
มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัย OSAS คือการตรวจการนอนหลับแบบหลายพารามิเตอร์ข้ามคืน (Polysomnography: PSG) 1) PSG บันทึกคลื่นสมอง การเคลื่อนไหวของลูกตา คลื่นกล้ามเนื้อ ระดับออกซิเจนในเลือด การไหลของอากาศ และความพยายามในการหายใจพร้อมกัน เพื่อประเมินลักษณะและความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจ
การจำแนกความรุนแรงทำโดยใช้ดัชนีหยุดหายใจ-หายใจแผ่ว (Apnea-Hypopnea Index: AHI) 1)
| ความรุนแรง | AHI (ครั้ง/ชั่วโมง) | ลักษณะ |
|---|---|---|
| ปกติ | น้อยกว่า 5 | ไม่มีปัญหา |
| เล็กน้อย | 5 ถึงน้อยกว่า 15 | มักมีอาการแสดงน้อย |
| ปานกลาง | 15 ถึงน้อยกว่า 30 | เกิดอาการง่วงนอนตอนกลางวันและสมาธิลดลง |
| รุนแรง | 30 ขึ้นไป | อาการง่วงนอนตอนกลางวันอย่างรุนแรงและเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด |
สำหรับการคัดกรองอาการง่วงนอนมากเกินไปในตอนกลางวัน จะใช้แบบประเมินความง่วงของเอปเวิร์ธ (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12) ESS เป็นแบบสอบถามที่รายงานด้วยตนเอง 8 ข้อ โดยคะแนนรวม 10 คะแนนขึ้นไปถือว่ามีแนวโน้มง่วงนอนมากเกินไป
แนะนำให้ทำการตรวจต่อไปนี้เป็นการคัดกรองทางจักษุวิทยาสำหรับผู้ป่วย OSAS2):
การตรวจตาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วย OSAS ได้แก่ ① การวัดความดันลูกตา (รวมถึงการติดตามการเปลี่ยนแปลงในแต่ละวัน) ② การตรวจลานสายตา (Humphrey static perimetry) ③ การวัดความหนาชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) ด้วย OCT ④ การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (ประเมินจานประสาทตาและจอตา) ⑤ การประเมินหนังตาหย่อน (lid laxity test เพื่อวินิจฉัย FES4)) ⑥ การตรวจน้ำตา (Schirmer test และ BUT) หกข้อนี้เป็นพื้นฐานและสามารถตรวจพบต้อหิน NAION FES และตาแห้งได้ตั้งแต่ระยะแรก
การบำบัดด้วย CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) เป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับ OSAS1) โดยส่งอากาศที่มีแรงดันบวกผ่านจมูกหรือปากขณะนอนหลับเพื่อให้ทางเดินหายใจส่วนบนเปิดอยู่ ซึ่งจะยับยั้งภาวะหยุดหายใจและหายใจแผ่ว การบำบัดด้วย CPAP สามารถทำให้ AHI ดีขึ้น แก้อาการง่วงนอนตอนกลางวัน และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด
อย่างไรก็ตาม หากหน้ากาก CPAP ไม่พอดี การรั่วของอากาศอาจทำให้ผิวตาของแห้งและทำให้ตาแห้งแย่ลง8) หากมีอาการทางตาหลังจากเริ่มใช้ CPAP จำเป็นต้องปรับขนาดและรูปร่างของหน้ากากใหม่
อุปกรณ์ในช่องปาก (OA) ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับ OSAS ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง1) โดยยึดขากรรไกรล่างในตำแหน่งที่ยื่นออกมาด้านหน้าเพื่อลดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ทนต่อ CPAP
การลดน้ำหนักและการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต: การลดดัชนีมวลกาย (BMI) เป็นที่ทราบกันว่าช่วยปรับปรุงความรุนแรงของ OSAS1) ในผู้ป่วย OSAS ที่มีภาวะอ้วน การลดน้ำหนักอาจเป็นการรักษาที่แก้ที่ต้นเหตุ
| โรคตา | การรักษาและการจัดการ |
|---|---|
| ต้อหิน | การควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาลดความดัน (เช่น อนุพันธ์พรอสตาแกลนดิน, ยาปิดกั้นเบตา) ในกรณีรุนแรง อาจใช้การเลเซอร์ trabeculoplasty แบบเลือกสรร (SLT) หรือการผ่าตัด แนะนำให้จัดการร่วมกับการรักษา OSAS5) |
| กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) | การตรึงหนังตาด้วยเทปกันแสงขณะนอนหลับ ในกรณีรุนแรง (กระจกตาถลอกซ้ำ, กระจกตาขุ่น) อาจต้องผ่าตัด เช่น การตัดหนังตาให้สั้นลง4) |
| ตาแห้ง (ที่เกี่ยวข้องกับ CPAP) | การใช้น้ำตาเทียมและยาหยอดตาชุ่มชื้น การปรับขนาดและตำแหน่งหน้ากาก CPAP การใช้ยาหยอดตากรดไฮยาลูโรนิก 0.1-0.3% 4-6 ครั้งต่อวัน 8) |
| NAION | การให้สเตียรอยด์ในระยะเฉียบพลัน (ผลจำกัด) การรักษาหลักคือการจัดการ OSAS 10) หากยืนยันว่ามีอาการบวมของเส้นประสาทตาในระยะเฉียบพลัน ให้ส่งต่อไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางทันที |
| จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC) | ประเมินการได้รับสเตียรอยด์และปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเครียด 9) กรณีเรื้อรังให้ปรึกษาแผนการรักษาที่สถานพยาบาลเฉพาะทาง |
| การอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา | การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาเพื่อรักษาภาวะจอประสาทตาบวมน้ำ ควบคุมความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ |
การรักษาด้วย CPAP ช่วยปรับปรุงภาวะขาดออกซิเจนเป็นช่วงๆ ใน OSAS ซึ่งคาดว่าจะลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของเส้นประสาทตา มีการศึกษาที่ชี้ให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการชะลอการลุกลามของต้อหินและการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ NAION13) แต่หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) ยังมีจำกัดในปัจจุบัน ในทางกลับกัน มีรายงานผลข้างเคียง เช่น อาการตาแห้งแย่ลงเนื่องจากการรั่วของอากาศจากหน้ากาก CPAP8) ดังนั้น หากมีอาการทางตาหลังจากเริ่มใช้ CPAP จำเป็นต้องปรับหน้ากากและปรึกษาจักษุแพทย์
OSAS เป็นโรคที่ทางเดินหายใจส่วนบนอุดตันซ้ำๆ เนื่องจากการคลายตัวของเนื้อเยื่ออ่อนระหว่างการนอนหลับ1) การอุดตันทำให้การระบายอากาศหยุด (ภาวะหยุดหายใจ) หรือลดลง (ภาวะหายใจน้อย) และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2) ลดลง เมื่อภาวะขาดออกซิเจนถึงระดับหนึ่ง จะเกิดปฏิกิริยาตื่น (arousal) ซึ่งเปิดทางเดินหายใจอีกครั้ง วงจรหยุดหายใจ → ขาดออกซิเจน → ตื่น → เปิดทางเดินหายใจนี้เกิดขึ้นซ้ำหลายสิบถึงหลายร้อยครั้งในคืนเดียว
IH ที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ผ่านกลไกคล้ายกับการบาดเจ็บจากภาวะขาดเลือดและการไหลเวียนกลับ กระตุ้นให้เกิดการผลิตอนุมูลอิสระ (ROS) จำนวนมาก11) ROS ยับยั้งการผลิตไนตริกออกไซด์ (NO) ในเซลล์บุผนังหลอดเลือด ทำให้ความสามารถในการขยายหลอดเลือดลดลง ในหลอดเลือดขนาดเล็กของจอประสาทตาและเส้นประสาทตา ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดดำเนินไปในกลไกเดียวกัน ทำให้การไหลเวียนเลือดเรื้อรังลดลง
นอกจากนี้ IH ยังกระตุ้นปัจจัยการถอดรหัส NF-κB ซึ่งเพิ่มการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-6 และ IL-811) สารสื่อกลางการอักเสบเหล่านี้ส่งเสริมความเสียหายของหลอดเลือดผ่านการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด การเกาะติดของเม็ดเลือดขาว และการรวมตัวของเกล็ดเลือด
เป็นที่ทราบกันดีว่าการนอนหงายทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น 2-6 มิลลิเมตรปรอทเมื่อเทียบกับท่านั่ง7) การเพิ่มขึ้นของความดันลบในช่องอกระหว่างภาวะหยุดหายใจใน OSAS ทำให้ความดันในหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบนและหลอดเลือดดำที่ศีรษะและคอเพิ่มขึ้น ซึ่งจะเพิ่มความดันในหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลและความต้านทานต่อการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ ส่งผลให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น7)
นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าการรักษาด้วย CPAP อาจเพิ่มความดันลูกตา7) และอาจแนะนำให้ติดตามความดันลูกตาในบางกรณีระหว่างการใช้ CPAP
ในคนปกติ การไหลเวียนเลือดที่หัวเส้นประสาทตามีกลไกการควบคุมอัตโนมัติ (autoregulation) ที่รักษาการไหลเวียนให้คงที่แม้ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาจะผันผวน การทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกที่เพิ่มขึ้นและความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับ OSAS ทำให้การควบคุมอัตโนมัตินี้บกพร่อง นำไปสู่ภาวะเลือดไปเลี้ยงน้อย10) ภาวะขาดออกซิเจนซ้ำๆ ในเวลากลางคืนทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังหัวเส้นประสาทตาลดลงในสภาวะที่การควบคุมอัตโนมัติล้มเหลว และเชื่อว่าสิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการเกิด NAION และต้อหินความดันปกติ
การส่งเสริมการตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิส (การตายของเซลล์ตามโปรแกรม) ของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาในภาวะขาดออกซิเจนได้รับการยืนยันในการทดลองในสัตว์ 14) ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์กับโรคเส้นประสาทตาชนิดต้อหิน
มีการดำเนินการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเพื่อตรวจสอบว่าการบำบัดด้วย CPAP ยับยั้งการดำเนินของต้อหินหรือไม่ 13) การศึกษาของ Chen และคณะ (2014) แสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์กับต้อหินอ่อนลงในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด OSAS 13) ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษา OSAS อาจช่วยลดความเสี่ยงของต้อหิน อย่างไรก็ตาม การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่แสดงโดยตรงถึงการยับยั้งการดำเนินของต้อหินโดยการบำบัดด้วย CPAP นั้นยังมีจำกัดในปัจจุบัน และรอการสะสมหลักฐานในอนาคต
แม้ว่าความสัมพันธ์ระหว่าง OSAS และต้อหินจะแสดงให้เห็นทางระบาดวิทยา แต่เป็นการยากที่จะแยกปัจจัยรบกวน (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคอ้วน ฯลฯ) ออกได้อย่างสมบูรณ์ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการศึกษาที่ดำเนินการเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยใช้วิธี Mendelian Randomization ซึ่งใช้ความแปรผันทางพันธุกรรมเป็นตัวแปรเครื่องมือ 15) วิธีนี้คาดว่าจะตรวจสอบอย่างเข้มงวดมากขึ้นว่า OSAS เป็นสาเหตุอิสระของต้อหินหรือไม่
การติดตาม SpO2 ในเวลากลางคืนอย่างต่อเนื่องโดยใช้อุปกรณ์สวมใส่ เช่น นาฬิกาอัจฉริยะ กำลังก้าวหน้าในฐานะเครื่องมือคัดกรอง OSAS หากการศึกษาระยะยาวที่รวมการบันทึกภาวะขาดออกซิเจนในเวลากลางคืนกับตัวชี้วัดทางจักษุวิทยา (ความหนาของ RNFL, ลานสายตา) ดำเนินไป คาดว่าความแม่นยำในการทำนายความเสี่ยงของโรคตาจะดีขึ้น
การศึกษายังคงดำเนินต่อไปเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการอักเสบ เช่น TNF-α และ IL-6 กับความรุนแรงของ OSAS และการดำเนินของโรคตา 11) หากการแบ่งชั้นความเสี่ยงของโรคตาโดยใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเป็นจริง คาดว่าการแทรกแซงทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจะเป็นไปได้
แม้ว่าการวินิจฉัยและการรักษา OSAS จะดำเนินการโดยแพทย์ระบบทางเดินหายใจและแพทย์หู คอ จมูก เป็นหลัก แต่การสร้างระบบความร่วมมือแบบสหสาขาวิชาโดยคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนทางตาเป็นประเด็นสำคัญ การกำหนดมาตรฐานของโปรโตคอลการดูแลโดยความร่วมมือระหว่างคลินิกเฉพาะทางด้านการนอนหลับและคลินิกจักษุวิทยาถูกกล่าวถึงเป็นแนวโน้มในอนาคต
