Les troubles du sommeil ont divers effets sur l’organisme, et leur impact sur les yeux suscite un intérêt croissant. En particulier, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) augmente le risque de plusieurs maladies oculaires via l’hypoxémie intermittente, les variations de la pression intraoculaire et les troubles du flux sanguin oculaire, comme l’ont montré des revues systématiques et des méta-analyses.
La prévalence mondiale du SAOS est estimée à environ 15 % chez les hommes adultes et 5 % chez les femmes 1). Le problème est qu’environ 80 % des cas ne sont pas diagnostiqués 1), et de nombreux patients ignorent leur risque de maladies oculaires. La fréquence de diverses maladies oculaires chez les patients atteints de SAOS est significativement plus élevée que chez les non-SAOS 2).
La relation entre sommeil et maladies oculaires peut être comprise en termes de problèmes quantitatifs et qualitatifs du sommeil.
Manque quantitatif de sommeil (dette de sommeil) : entraîne une diminution de la sécrétion lacrymale et une instabilité du film lacrymal, aggravant la sécheresse oculaire3). Combiné au travail sur écran (VDT), il aggrave encore les troubles de la surface oculaire.
Trouble qualitatif du sommeil (SAOS) : affecte le nerf optique, la rétine, les paupières et la surface oculaire via l’hypoxie intermittente, les variations de pression intraoculaire et les troubles du flux sanguin.
QEn cas d'apnée du sommeil, faut-il aussi consulter un ophtalmologiste ?
A
Les patients atteints de SAOS présentent un risque accru de glaucome, de syndrome des paupières flasques et de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NAION), d’où la recommandation d’examens ophtalmologiques réguliers 2). Les principaux examens comprennent la mesure de la pression intraoculaire, le champ visuel, l’OCT (mesure de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes), l’évaluation de la laxité palpébrale et les tests lacrymaux. Il est important de consulter un ophtalmologiste en parallèle du traitement du SAOS pour détecter précocement les maladies oculaires.
2. Principales maladies oculaires liées aux troubles du sommeil
Les maladies oculaires suivantes ont été rapportées comme étant associées au SAOS et aux troubles du sommeil.
Glaucome (glaucome à pression normale)
Définition : Sous-type de glaucome où la neuropathie optique progresse même si la pression intraoculaire est dans la plage normale.
Association avec le SAOS : Le rapport de cotes de la comorbidité entre le SAOS et le glaucome est rapporté entre 1,2 et 2,0 dans une méta-analyse5). L’association avec le glaucome à pression normale est particulièrement remarquée6), et l’hypoxie intermittente nocturne et l’élévation de la pression intraoculaire sont considérées comme les causes des lésions du nerf optique.
Syndrome des paupières flasques (FES)
Définition : État dans lequel la paupière supérieure se retourne facilement pendant le sommeil en raison d’un relâchement excessif de la paupière, exposant la surface oculaire.
Association avec le SAOS : Une forte association avec le SAOS est établie4), et environ 16 % des patients atteints de SAOS présentent un FES4). Les symptômes sont les sécrétions oculaires, la rougeur et l’érosion cornéenne au réveil.
Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NAION)
Définition : Maladie dans laquelle une neuropathie optique aiguë survient en raison d’un trouble du flux sanguin vers la tête du nerf optique.
Association avec le SAOS : Le risque de NAION est augmenté chez les patients atteints de SAOS10). Le trouble du flux sanguin vers la tête du nerf optique dû à l’hypoxie intermittente nocturne est considéré comme le mécanisme principal.
Sécheresse oculaire
Définition : Lésion de la surface oculaire due à une anomalie de la qualité ou de la quantité des larmes.
Association avec le sommeil : Le manque de sommeil réduit la fonction parasympathique et diminue la sécrétion lacrymale3). Les fuites d’air du masque CPAP utilisé dans le traitement du SAOS sont également une cause de sécheresse de la surface oculaire8).
Choriorétinopathie séreuse centrale (CSC)
Définition : Maladie caractérisée par une accumulation de liquide séreux sous la rétine due à une augmentation de la perméabilité vasculaire choroïdienne.
Lien avec le sommeil : Le stress psychologique, les corticostéroïdes et la voie des minéralocorticoïdes sont associés à la pathogenèse de la CSC9).
Occlusion veineuse rétinienne
Définition : Maladie dans laquelle une veine rétinienne est obstruée, provoquant une hémorragie et un œdème rétiniens.
Lien avec le SAOS : L’athérosclérose due au SAOS, à l’hypertension et à la dyslipidémie augmente le risque de troubles vasculaires rétiniens. Les lésions endothéliales vasculaires et l’hyperviscosité sanguine prédisposent à l’occlusion.
Photographie clinique d'un syndrome de la paupière flasque (grade 2) et lésions épithéliales cornéennes à la fluorescéine
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Photographie d’un cas montrant une laxité palpébrale de grade 2 et une hyperhémie conjonctivale légère aux deux yeux lors de la première consultation (a), des lésions épithéliales cornéennes ponctuées diffuses de l’œil droit confirmées par coloration à la fluorescéine (b), et le degré de laxité palpébrale inchangé après 7 ans (c). Cela correspond aux signes cliniques du syndrome de la paupière flasque (FES) traité dans la section « 2. Principales maladies oculaires liées aux troubles du sommeil ».
QLe syndrome d'apnée du sommeil est un facteur de risque pour quelles maladies oculaires ?
A
Le SAOS augmente principalement le risque des maladies oculaires suivantes : ① Glaucome (en particulier le glaucome à pression normale) : OR 1,2 à 2,0 dans une méta-analyse 5), ② Syndrome de la paupière flasque : présent chez environ 16 % des patients atteints de SAOS 4), ③ Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) : trouble du flux sanguin du nerf optique dû à l’hypoxie nocturne 10), ④ Sécheresse oculaire : fuite d’air liée au traitement par CPAP 8), ⑤ Choriorétinopathie séreuse centrale : lien avec le stress psychologique et la voie des corticostéroïdes 9). Compte tenu de ces risques, un examen ophtalmologique régulier est recommandé chez les patients atteints de SAOS.
Les principaux mécanismes par lesquels le SAOS provoque des maladies oculaires sont les suivants :
Hypoxémie intermittente (IH) : Les cycles répétés d’hypoxie et de réoxygénation caractéristiques du SAOS entraînent une augmentation de la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) et provoquent un stress oxydatif2). Le dysfonctionnement des cellules endothéliales vasculaires altère la microcirculation du nerf optique et de la rétine.
Variations de la pression intraoculaire : Le sommeil en décubitus dorsal et l’augmentation de la pression intrathoracique négative pendant l’apnée élèvent la pression veineuse épisclérale, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse et élevant la pression intraoculaire7). L’élévation nocturne de la pression intraoculaire, souvent manquée lors des mesures diurnes, est considérée comme l’une des causes du glaucome à pression normale.
Trouble du flux sanguin oculaire : L’hyperactivité sympathique chronique associée au SAOS entraîne un vasospasme et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique, perturbant l’autorégulation du flux sanguin de la tête du nerf optique et de la rétine10). Cela contribue à la NOIAN et aux lésions glaucomateuses du nerf optique.
Augmentation des cytokines inflammatoires : l’IH augmente les cytokines inflammatoires telles que le TNF-α et l’IL-6, favorisant les lésions vasculaires 11). Elle pourrait également être impliquée dans la promotion de l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes 14).
Voies liées au stress : le stress psychologique, les glucocorticoïdes et la voie du récepteur minéralocorticoïde sont inclus dans l’hypothèse pathogénique de la CSC9).
Diminution de la fonction parasympathique : le manque de sommeil déséquilibre le système nerveux autonome vers une dominance sympathique, entraînant une diminution de la sécrétion lacrymale assurée par le système parasympathique 3).
L’examen de référence pour le diagnostic du SAOS est la polysomnographie (PSG) nocturne 1). La PSG enregistre simultanément l’électroencéphalogramme, les mouvements oculaires, l’électromyogramme, la SpO2, le flux aérien et les efforts respiratoires, permettant d’évaluer la nature et la sévérité des apnées.
La classification de la sévérité est basée sur l’index d’apnées-hypopnées (IAH) 1).
Sévérité
IAH (événements/heure)
Caractéristiques
Normal
Moins de 5
Aucun problème
Léger
5 à moins de 15
Souvent peu de symptômes subjectifs
Modéré
15 à moins de 30
Somnolence diurne et baisse de concentration
Sévère
30 ou plus
Somnolence diurne sévère et risque accru de complications cardiovasculaires
Pour le dépistage de la somnolence diurne excessive, l’échelle de somnolence d’Epworth (Epworth Sleepiness Scale: ESS) est utilisée12). L’ESS est un questionnaire auto-administré de 8 items ; un score total de 10 ou plus indique une tendance à l’hypersomnie.
Les examens suivants sont recommandés comme dépistage ophtalmologique chez les patients atteints de SAOS2).
Mesure de la pression intraoculaire : Il est important de connaître les variations diurnes. Si possible, comparer la pression en décubitus dorsal et en position assise.
OCT (tomographie par cohérence optique) : Mesure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). Détection des changements précoces du glaucome.
Examen du fond d’œil : Évaluation de l’excavation de la papille optique, des hémorragies rétiniennes et de la présence de NAION.
Évaluation de la laxité palpébrale (test de laxité des paupières) : Diagnostic du FES. Vérifier si la paupière supérieure peut être facilement retournée4).
QQue comprend le dépistage ophtalmologique du syndrome d'apnées du sommeil ?
A
Les examens ophtalmologiques recommandés pour les patients atteints de SAOS sont les suivants : ① mesure de la pression intraoculaire (y compris la vérification des variations diurnes), ② champ visuel (champ visuel statique Humphrey), ③ mesure de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes par OCT, ④ examen du fond d’œil (évaluation de la papille optique et de la rétine), ⑤ évaluation de la laxité palpébrale (test de laxité des paupières pour le diagnostic du FES4)), ⑥ tests lacrymaux (test de Schirmer et BUT). Ces six éléments de base permettent de détecter précocement le glaucome, la NOIA, le FES et la sécheresse oculaire.
La thérapie par pression positive continue (PPC) est le traitement de première intention du SAOS1). Pendant le sommeil, de l’air sous pression positive est insufflé par le nez ou la bouche pour maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes, supprimant ainsi les apnées et les hypopnées. La thérapie PPC permet d’améliorer l’IAH, de soulager la somnolence diurne et de réduire le risque de complications cardiovasculaires.
Cependant, si l’ajustement du masque de PPC est mauvais, des fuites d’air peuvent assécher la surface oculaire et aggraver la sécheresse oculaire8). Si des symptômes oculaires apparaissent après le début de l’utilisation de la PPC, un réajustement de la taille et de la forme du masque est nécessaire.
Les dispositifs d’avancée mandibulaire (DAM) sont utilisés comme traitement alternatif pour le SAOS léger à modéré1). Ils maintiennent la mandibule en position avancée pour réduire l’obstruction des voies aériennes supérieures. Ils constituent une option pour les patients intolérants à la PPC.
Perte de poids et amélioration du mode de vie : Il est connu qu’une réduction de l’IMC améliore la sévérité du SAOS1). Chez les patients obèses atteints de SAOS, la perte de poids peut constituer un traitement de fond.
Contrôle de la pression intraoculaire par collyres hypotenseurs (prostaglandines, bêta-bloquants, etc.). Dans les cas sévères, trabéculoplastie sélective au laser (SLT) ou chirurgie. La gestion concomitante du SAOS est recommandée5)
Fixation palpébrale par ruban adhésif opaque pendant le sommeil. Dans les cas sévères (érosions cornéennes récurrentes, opacité cornéenne), traitement chirurgical tel que la blépharoplastie de raccourcissement4)
Sécheresse oculaire (liée au CPAP)
Utilisation de larmes artificielles et de collyres hydratants. Ajustement de la taille et de la position du masque CPAP. Collyre à l’acide hyaluronique 0,1-0,3% 4 à 6 fois par jour 8)
NAION
Administration de corticostéroïdes en phase aiguë (efficacité limitée). Le traitement de fond est la prise en charge du SAOS 10). En cas de gonflement du nerf optique en phase aiguë, orienter rapidement vers un spécialiste
Évaluer l’exposition aux stéroïdes et les facteurs de stress 9). Pour les cas persistants, discuter de la stratégie thérapeutique dans un centre spécialisé
Injections intravitréennes d’anti-VEGF pour l’œdème maculaire. Contrôle de l’hypertension et de la dyslipidémie
QLe traitement par CPAP est-il également efficace pour les maladies oculaires ?
A
En améliorant l’hypoxie intermittente du SAOS, la thérapie CPAP pourrait réduire le risque de lésions du nerf optique. Certaines études suggèrent un effet sur le ralentissement de la progression du glaucome et la prévention de la récidive de la NOIAN 13), mais les preuves issues d’essais randomisés contrôlés restent limitées à ce jour. En revanche, un effet secondaire d’aggravation de la sécheresse oculaire due aux fuites d’air du masque CPAP a été rapporté 8). Si des symptômes oculaires apparaissent après le début du CPAP, un réajustement du masque et une consultation ophtalmologique sont nécessaires.
Le SAOS est une maladie caractérisée par des obstructions répétées des voies aériennes supérieures dues au relâchement des tissus mous pendant le sommeil 1). L’obstruction entraîne un arrêt (apnée) ou une diminution (hypopnée) de la ventilation, avec une baisse de la saturation en oxygène (SpO2). Lorsque l’hypoxie atteint un certain seuil, un éveil (arousal) se produit, rétablissant la perméabilité des voies aériennes. Ce cycle apnée → hypoxie → éveil → réouverture se répète des dizaines à des centaines de fois par nuit.
Hypoxie intermittente et réoxygénation (IH) et stress oxydatif
L’hypoxie intermittente et la réoxygénation répétées dans l’IH induisent une production massive d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) par un mécanisme similaire à celui de l’ischémie-reperfusion 11). Les ROS inhibent la production d’oxyde nitrique (NO) dans les cellules endothéliales vasculaires, réduisant la capacité de vasodilatation. Dans les microvaisseaux de la rétine et du nerf optique, un mécanisme similaire entraîne une dysfonction endothéliale progressive et une diminution chronique du flux sanguin.
De plus, l’IH active le facteur de transcription NF-κB, entraînant une augmentation de la production de cytokines inflammatoires telles que TNF-α, IL-6 et IL-8 11). Ces médiateurs inflammatoires favorisent les lésions vasculaires via l’augmentation de la perméabilité vasculaire, l’adhésion des leucocytes et l’agrégation plaquettaire.
Mécanismes d’influence sur la pression intraoculaire
Il est connu que le sommeil en position couchée augmente la pression intraoculaire (PIO) de 2 à 6 mmHg par rapport à la position assise 7). L’augmentation de la pression intrathoracique négative pendant les apnées du SAOS élève la pression veineuse dans la veine cave supérieure et les veines de la tête et du cou, ce qui augmente la pression veineuse épisclérale et la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse, entraînant une élévation de la PIO 7).
Il a également été rapporté que la thérapie CPAP pourrait paradoxalement augmenter la PIO 7), et une surveillance de la PIO pendant l’utilisation du CPAP peut être recommandée dans certains cas.
Trouble de l’autorégulation du flux sanguin du nerf optique
Chez les sujets sains, le flux sanguin de la tête du nerf optique possède une autorégulation qui maintient un débit constant face aux variations de la pression de perfusion oculaire. L’hyperactivité sympathique et la dysfonction endothéliale associées au SAOS altèrent cette autorégulation, conduisant à un état de bas débit 10). L’hypoxie nocturne répétée entraîne une diminution du flux sanguin vers la tête du nerf optique dans un contexte d’autorégulation défaillante, ce qui est considéré comme impliqué dans le développement de la NOIAN et du glaucome à pression normale.
L’apoptose (mort cellulaire programmée) des cellules ganglionnaires rétiniennes en condition hypoxique a également été confirmée dans des études animales 14), suggérant un lien avec la neuropathie glaucomateuse.
Des essais contrôlés randomisés (ECR) sont en cours pour évaluer si la thérapie CPAP freine la progression du glaucome13). L’étude de Chen et al. (2014) a montré que le lien avec le glaucome était plus faible chez les patients ayant subi une chirurgie du SAOS 13), suggérant que le traitement du SAOS pourrait contribuer à réduire le risque de glaucome. Cependant, les ECR démontrant directement un effet inhibiteur de la CPAP sur la progression du glaucome sont encore limités, et des preuves supplémentaires sont attendues.
Validation du lien de causalité par des études de randomisation mendélienne
Bien que l’association entre le SAOS et le glaucome soit établie sur le plan épidémiologique, il est difficile d’exclure complètement les facteurs de confusion (hypertension, diabète, obésité, etc.). Récemment, des études utilisant la randomisation mendélienne (Mendelian Randomization) avec des variants génétiques comme variables instrumentales ont été menées pour examiner la causalité 15). Cette méthode devrait permettre de vérifier plus rigoureusement si le SAOS est une cause indépendante du glaucome.
La surveillance continue de la SpO2 nocturne à l’aide de dispositifs portables tels que les montres connectées est en voie d’être utilisée comme outil de dépistage du SAOS. Des études longitudinales combinant les enregistrements d’hypoxie nocturne et les indicateurs ophtalmologiques (épaisseur de la RNFL, champ visuel) devraient améliorer la précision de la prédiction du risque de maladies oculaires.
Recherche sur les biomarqueurs inflammatoires et les maladies oculaires
Des études se poursuivent sur l’association entre les biomarqueurs inflammatoires tels que le TNF-α et l’IL-6, la sévérité du SAOS et la progression des maladies oculaires 11). Si la stratification du risque de maladies oculaires par biomarqueurs devient possible, une intervention ophtalmologique précoce chez les patients à haut risque pourrait être envisagée.
Pratique clinique croisée entre la médecine du sommeil et l’ophtalmologie
Le diagnostic et le traitement du SAOS sont principalement assurés par les pneumologues et les ORL, mais la mise en place d’un système de collaboration pluridisciplinaire prenant en compte les complications ophtalmologiques est un enjeu important. La standardisation d’un protocole clinique associant les consultations spécialisées du sommeil et les consultations ophtalmologiques est une perspective future.
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