Uyku bozuklukları tüm vücut üzerinde çeşitli etkilere sahiptir, ancak gözler üzerindeki etkileri de son yıllarda dikkat çekmektedir. Özellikle obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), aralıklı hipoksemi, göz içi basınç dalgalanmaları ve oküler kan akımı bozukluğu yoluyla çeşitli göz hastalıkları riskini artırdığı sistematik derlemeler ve meta-analizlerle ortaya konmuştur.
OSAS’ın dünya çapındaki prevalansı yetişkin erkeklerde yaklaşık %15, kadınlarda yaklaşık %5 olarak tahmin edilmektedir 1). Sorun, vakaların yaklaşık %80’inin tanı almamış olmasıdır 1) ve birçok hasta göz hastalığı riskinin farkında olmadan yaşamaktadır. OSAS hastalarında çeşitli göz hastalıklarının görülme sıklığının, OSAS olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir 2).
Uyku ve göz hastalıkları arasındaki ilişki, uykunun niceliksel ve niteliksel sorunları olarak anlaşılabilir.
OSAS hastaları glokom, sarkık göz kapağı sendromu ve nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) gibi göz hastalıkları açısından yüksek risk taşıdığından, düzenli göz muayenesi önerilir 2). Göz içi basıncı ölçümü, görme alanı testi, OCT (retina sinir lifi tabakası kalınlığı ölçümü), göz kapağı gevşekliği değerlendirmesi ve gözyaşı testi başlıca muayene kalemleridir. OSAS tedavisine paralel olarak göz doktoruna başvurmak ve göz hastalıklarının erken teşhisine çalışmak önemlidir.
OSAS ve uyku bozukluğu ile ilişkili olduğu bildirilen göz hastalıkları aşağıda listelenmiştir.
Glokom (Normal basınçlı glokom)
Tanım: Göz içi basıncı normal aralıkta olmasına rağmen optik sinir hasarının ilerlediği bir glokom alt tipi.
OSAS ile ilişkisi: Meta-analizlerde OSAS ile glokom birlikteliği için odds oranı 1.2-2.0 olarak bildirilmiştir5). Özellikle normal basınçlı glokom ile ilişkisi dikkat çekmektedir6) ve gece aralıklı hipoksi ve göz içi basınç artışının optik sinir hasarına neden olduğu düşünülmektedir.
Floppy göz kapağı sendromu (FES)
Tanım: Göz kapağının aşırı gevşekliği nedeniyle uyku sırasında üst göz kapağının kolayca ters dönmesi ve göz yüzeyinin açığa çıkması durumu.
OSAS ile ilişkisi: OSAS ile güçlü bir ilişki kurulmuştur4) ve OSAS hastalarının yaklaşık %16’sında FES görülür4). Semptomlar uyanma sırasında göz akıntısı, kızarıklık ve kornea erozyonudur.
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION)
Tanım: Optik disk kan akımının bozulması sonucu akut optik sinir hasarının oluştuğu hastalık.
OSAS ile ilişkisi: OSAS hastalarında NAION riski artar10). Gece aralıklı hipoksiye bağlı optik disk kan akımı bozukluğunun ana mekanizma olduğu düşünülmektedir.
Kuru göz
Tanım: Gözyaşı kalite veya miktarındaki anormallik nedeniyle göz yüzeyi hasarı.
Uyku ile ilişkisi: Uyku yoksunluğu parasempatik sinir fonksiyonunu azaltır ve gözyaşı salgısını düşürür3). OSAS tedavisinde kullanılan CPAP maskesinin hava kaçağı da göz yüzeyi kuruluğuna neden olur8).
Santral seröz koryoretinopati (CSC)
Tanım: Koroid damar geçirgenliğinin artması sonucu retina altında seröz sıvı birikmesiyle oluşan hastalık.
Uyku ile ilişkisi: Psikolojik stres, kortikosteroidler ve mineralokortikoid yolu CSC’nin patogenezi ile ilişkilidir9).
Retina Ven Tıkanıklığı
Tanım: Retina veninin tıkanması sonucu retinada kanama ve ödem oluşmasıyla seyreden hastalık.
OSAS ile ilişkisi: OSAS, hipertansiyon ve dislipidemiye bağlı ateroskleroz retina damar hastalığı riskini artırır. Vasküler endotel hasarı ve yüksek viskoziteli kan tıkanıklığa zemin hazırlar.
OSAS başlıca şu göz hastalıklarının riskini artırır: ① Glokom (özellikle normal tansiyonlu glokom): Meta-analizde OR 1.2-2.05), ② Floppy eyelid sendromu: OSAS hastalarının yaklaşık %16’sında görülür4), ③ Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION): Gece hipoksisine bağlı optik sinir kan akımı bozukluğu10), ④ Kuru göz: CPAP tedavisine bağlı hava kaçağı8), ⑤ Santral seröz koryoretinopati: Psikolojik stres ve kortikosteroid yolu ile ilişki9). Bu hastalık riskleri göz önüne alındığında, OSAS hastalarına düzenli göz muayenesi önerilir.
OSAS’ın göz hastalıklarına yol açtığı başlıca mekanizmalar şunlardır:
OSAS tanısında altın standart, gece boyunca yapılan polisomnografi (PSG) testidir 1). PSG’de beyin dalgaları, göz hareketleri, EMG, SpO2, hava akışı ve solunum çabası eşzamanlı olarak kaydedilerek apnenin doğası ve şiddeti değerlendirilir.
Şiddet sınıflandırması, Apne-Hipopne İndeksi (AHI) ile yapılır 1).
| Şiddet | AHI (olay/saat) | Özellik |
|---|---|---|
| Normal | 5’ten az | Sorun yok |
| Hafif | 5 ila 15’ten az | Sıklıkla hafif semptomlar |
| Orta | 15 ila 30 arası | Gündüz uykululuk ve konsantrasyon azalması görülür |
| Ağır | 30 ve üzeri | İleri derecede gündüz uykululuğu ve kardiyovasküler komplikasyon riskinde artış |
Aşırı gündüz uykululuğu taraması için Epworth Uykululuk Ölçeği (Epworth Sleepiness Scale: ESS) kullanılır12). ESS, 8 maddelik bir öz bildirim anketidir ve toplam puanın 10 veya üzeri olması aşırı uykululuk eğilimi olarak değerlendirilir.
OSAS hastalarında oftalmolojik tarama olarak aşağıdaki testler önerilir2):
OSAS hastalarına önerilen göz muayeneleri altı temel maddeden oluşur: ① Göz içi basıncı ölçümü (günlük değişimlerin incelenmesi dahil), ② Görme alanı testi (Humphrey statik perimetri), ③ OCT ile RNFL kalınlığı ölçümü, ④ Fundus muayenesi (optik disk ve retina değerlendirmesi), ⑤ Göz kapağı gevşekliği değerlendirmesi (FES tanısı için lid laxity testi4)), ⑥ Gözyaşı testi (Schirmer testi ve BUT). Bu testler glokom, NAION, FES ve kuru gözün erken teşhisine yardımcı olabilir.
CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı) tedavisi OSAS’ın birinci basamak tedavisidir1). Uyku sırasında burun veya ağızdan basınçlı hava verilerek üst solunum yolunun açık tutulması sağlanır ve apne-hipopneler baskılanır. CPAP tedavisi ile AHI’de iyileşme, gündüz uykululuğunun giderilmesi ve kardiyovasküler komplikasyon riskinde azalma beklenir.
Ancak CPAP maskesi iyi oturmazsa, hava kaçağı göz yüzeyini kurutarak kuru gözü kötüleştirebilir8). CPAP kullanımına başladıktan sonra göz belirtileri ortaya çıkarsa, maskenin boyutunun ve şeklinin yeniden ayarlanması gerekir.
Ağız içi cihaz (OA) hafif-orta şiddette OSAS için alternatif tedavi olarak kullanılır1). Alt çeneyi önde sabitleyerek üst solunum yolundaki tıkanıklığı azaltır. CPAP tolere edemeyen hastalar için bir seçenektir.
Kilo verme ve yaşam tarzı değişikliği: BMI düşüşü OSAS şiddetini iyileştirebilir1). Obezite ile birlikte OSAS olan hastalarda kilo verme temel bir tedavi olabilir.
| Göz Hastalığı | Tedavi ve Yönetim |
|---|---|
| Glokom | Göz içi basıncının düşürücü damlalarla (prostaglandin analogları, beta blokerler vb.) yönetimi. Şiddetli vakalarda seçici lazer trabeküloplasti (SLT) veya cerrahi. OSAS tedavisinin eş zamanlı yönetimi önerilir5) |
| Floppy Göz Kapağı Sendromu (FES) | Uyku sırasında göz kapağının ışık geçirmez bantla sabitlenmesi. Şiddetli vakalarda (tekrarlayan kornea erozyonu, kornea bulanıklığı) göz kapağı kısaltma gibi cerrahi tedavi4) |
| Kuru göz (CPAP ile ilişkili) | Yapay gözyaşı ve nemlendirici göz damlalarının kullanımı. CPAP maskesinin boyutunun ve pozisyonunun ayarlanması. Günde 4-6 kez %0.1-0.3 hyaluronik asit göz damlası kullanımı 8) |
| NAION | Akut dönemde steroid tedavisi (etkisi sınırlı). Temel tedavi OSAS’ın yönetimidir 10). Akut dönemde optik sinir şişmesi tespit edilirse derhal uzman merkeze sevk edilmelidir |
| Santral seröz koryoretinopati (CSC) | Steroid maruziyeti ve stresle ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi 9). Uzun süreli vakalarda tedavi planı uzman merkezde değerlendirilmelidir |
| Retina ven tıkanıklığı | Makula ödemi için intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu. Hipertansiyon ve dislipideminin kontrolü |
CPAP tedavisi ile OSAS’a bağlı aralıklı hipoksinin düzeltilmesi, optik sinir hasarı riskini azaltabilir. Bazı çalışmalar glokom ilerlemesini yavaşlatma ve NAION nüksünü önleme açısından etkili olabileceğini göstermektedir13), ancak şu anda kesin randomize kontrollü çalışma kanıtları sınırlıdır. Diğer yandan, CPAP maskesinden hava kaçağına bağlı kuru göz kötüleşmesi gibi yan etkiler de bildirilmiştir8). CPAP başlandıktan sonra göz belirtileri ortaya çıkarsa, maske uyumunun yeniden değerlendirilmesi ve göz doktoruna başvurulması gerekir.
OSAS, uyku sırasında üst solunum yolundaki yumuşak dokuların gevşemesi sonucu hava yolunun tekrarlayan şekilde tıkanmasıyla karakterize bir hastalıktır1). Tıkanma, ventilasyonun durmasına (apne) veya azalmasına (hipopne) ve kan oksijen satürasyonunun (SpO2) düşmesine neden olur. Hipoksi belirli bir seviyeye ulaştığında uyarılma (arousal) yanıtı oluşur ve hava yolu açılır. Bu apne → hipoksi → uyarılma → hava yolu açılması döngüsü gece boyunca onlarca ila yüzlerce kez tekrarlanır.
IH’deki tekrarlayan hipoksi ve reoksijenasyon, iskemi-reperfüzyon hasarına benzer bir mekanizmayla büyük miktarda reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini tetikler11). ROS, vasküler endotel hücrelerinde nitrik oksit (NO) üretimini baskılayarak vazodilatasyon kapasitesini azaltır. Retina ve optik sinirin mikrodamarlarında da benzer bir mekanizmayla endotel hasarı ilerler ve kronik kan akımı azalmasına yol açar.
Ayrıca IH, transkripsiyon faktörü NF-κB’yi aktive ederek TNF-α, IL-6 ve IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini artırır11). Bu inflamatuar mediyatörler, vasküler geçirgenliği artırarak, lökosit adezyonunu ve trombosit agregasyonunu teşvik ederek vasküler hasarı hızlandırır.
Sırtüstü uyumanın, oturma pozisyonuna kıyasla göz içi basıncını 2-6 mmHg artırdığı bilinmektedir7). OSAS’ta apne sırasında intratorasik negatif basıncın artması, superior vena kava ve baş-boyun venöz basıncını yükselterek episkleral venöz basıncı artırır ve aköz hümör çıkış direncini yükseltir. Sonuç olarak göz içi basıncı artar7).
CPAP tedavisinin paradoksal olarak göz içi basıncını artırabileceği de bildirilmiştir7) ve CPAP kullanımı sırasında göz içi basıncının izlenmesi bazı durumlarda önerilir.
Sağlıklı bireylerde optik disk kan akımı, oküler perfüzyon basıncındaki dalgalanmalara karşı otoregülasyon mekanizmasına sahiptir ve kan akımını sabit tutar. OSAS’a eşlik eden sempatik aktivite artışı ve endotel hasarı bu otoregülasyonu bozarak düşük perfüzyon durumuna yol açar10). Gece boyunca tekrarlayan hipoksi, otoregülasyonun bozulduğu durumda optik diske kan akımının azalmasına neden olur ve bunun NAION ve normal tansiyonlu glokom gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.
Hayvan deneylerinde, hipoksi durumunda retina ganglion hücrelerinin apoptozunun (programlı hücre ölümü) arttığı da doğrulanmıştır 14) ve bu durumun glokomatöz optik sinir hasarı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
CPAP tedavisinin glokom ilerlemesini engelleyip engellemediğini araştıran randomize kontrollü çalışmalar (RCT) yürütülmektedir 13). Chen ve ark. (2014) çalışmasında, OSAS cerrahisi geçiren hasta grubunda glokom ile ilişkinin zayıfladığı gösterilmiştir 13) ve bu durum, OSAS tedavisinin glokom riskini azaltmaya katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Ancak, CPAP tedavisinin kendisinin glokom ilerlemesini doğrudan engellediğini gösteren RCT’ler şu anda sınırlıdır ve gelecekte daha fazla kanıt birikmesi beklenmektedir.
OSAS ve glokom arasındaki ilişki epidemiyolojik olarak gösterilmiş olsa da, karıştırıcı faktörleri (hipertansiyon, diyabet, obezite vb.) tamamen dışlamak zordur. Son yıllarda, genetik varyasyonları araç değişken olarak kullanan Mendel randomizasyonu (Mendelian Randomization) yöntemi ile nedensel ilişkiyi inceleyen çalışmalar yapılmaktadır 15). Bu yöntemle OSAS’ın glokom için bağımsız bir neden olup olmadığının daha kesin bir şekilde test edilmesi beklenmektedir.
Akıllı saat gibi giyilebilir cihazlarla gece SpO2’sinin sürekli izlenmesi, OSAS tarama aracı olarak pratik kullanıma girmektedir. Gece hipoksisinin kaydı ile oftalmik göstergelerin (RNFL kalınlığı, görme alanı) birleştirildiği boylamsal çalışmalar ilerlerse, göz hastalığı risk tahmin doğruluğunun artması beklenmektedir.
TNF-α, IL-6 gibi inflamatuar biyobelirteçlerin OSAS şiddeti ve göz hastalığı ilerlemesi ile ilişkisini inceleyen çalışmalar devam etmektedir 11). Biyobelirteçlerle göz hastalığı risk sınıflandırması gerçekleştirilirse, yüksek riskli hastalara erken oftalmolojik müdahale mümkün olabilecektir.
OSAS tanı ve tedavisi esas olarak göğüs hastalıkları ve kulak burun boğaz uzmanları tarafından yürütülmekle birlikte, oftalmolojik komplikasyonları da dikkate alan multidisipliner bir iş birliği sisteminin oluşturulması önemli bir konu haline gelmiştir. Uyku polikliniği ve göz polikliniğinin iş birliği ile standart bir tedavi protokolünün oluşturulması gelecek perspektifi olarak değerlendirilmektedir.
