Os distúrbios do sono afetam o corpo de várias maneiras, e seu impacto nos olhos tem recebido atenção crescente nos últimos anos. Em particular, a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) demonstrou, por meio de revisões sistemáticas e meta-análises, aumentar o risco de várias doenças oculares através de hipoxemia intermitente, flutuações da pressão intraocular e distúrbios do fluxo sanguíneo ocular.
A prevalência global de SAOS é estimada em cerca de 15% dos homens adultos e 5% das mulheres 1). O problema é que cerca de 80% deles não são diagnosticados 1), fazendo com que muitos pacientes vivam sem saber do risco de doenças oculares. Relata-se que a frequência de comorbidades de várias doenças oculares em pacientes com SAOS é significativamente maior do que em não portadores 2).
A relação entre sono e doenças oculares pode ser compreendida distinguindo problemas quantitativos e qualitativos do sono.
Pacientes com SAOS têm alto risco de doenças oculares como glaucoma, síndrome da pálpebra frouxa e neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION), portanto, exames oftalmológicos regulares são recomendados 2). Os principais exames incluem medição da pressão intraocular, teste de campo visual, OCT (medição da espessura da camada de fibras nervosas da retina), avaliação da flacidez palpebral e teste lacrimal. É importante realizar o tratamento da SAOS em paralelo com consultas oftalmológicas para detecção precoce de doenças oculares.
Abaixo estão as doenças oculares que foram relatadas como associadas à SAOS e distúrbios do sono.
Glaucoma (Glaucoma de Pressão Normal)
Definição: Subtipo de glaucoma no qual o dano ao nervo óptico progride mesmo quando a pressão intraocular está dentro da faixa normal.
Associação com SAOS: Meta-análises relatam uma razão de chances (OR) para associação entre SAOS e glaucoma variando de 1,2 a 2,0 5). A associação com glaucoma de pressão normal é particularmente notada 6), e acredita-se que a hipóxia intermitente noturna e o aumento da pressão intraocular causem dano ao nervo óptico.
Síndrome da Pálpebra Frouxa (FES)
Definição: Condição na qual a pálpebra superior se inverte facilmente durante o sono devido à frouxidão excessiva, expondo a superfície ocular.
Associação com SAOS: Uma forte associação com SAOS foi estabelecida 4), e cerca de 16% dos pacientes com SAOS apresentam FES 4). Os sintomas incluem secreção ocular, vermelhidão e erosão da córnea ao acordar.
Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Não Arterítica (NAION)
Definição: Doença na qual ocorre dano agudo ao nervo óptico devido a comprometimento do fluxo sanguíneo para o disco óptico.
Associação com SAOS: O risco de NAION aumenta em pacientes com SAOS 10). Acredita-se que o comprometimento do fluxo sanguíneo para o disco óptico devido à hipóxia intermitente noturna seja o principal mecanismo.
Olho Seco
Definição: Dano à superfície ocular devido a anormalidades na quantidade ou qualidade do filme lacrimal.
Associação com Sono: A privação do sono reduz a função do sistema nervoso parassimpático, diminuindo a secreção lacrimal 3). O vazamento de ar da máscara de CPAP usada no tratamento da SAOS também causa ressecamento da superfície ocular 8).
Corioretinopatia Serosa Central (CSC)
Definição: Doença na qual o líquido seroso se acumula sob a retina devido ao aumento da permeabilidade dos vasos coroidais.
Relação com o sono: O estresse psicológico, os corticosteroides adrenais e a via dos mineralocorticoides estão associados ao mecanismo de patogênese da CSC 9).
Oclusão da Veia Retiniana
Definição: Doença na qual a veia retiniana é ocluída, causando hemorragia e edema na retina.
Relação com SAOS: A aterosclerose devido à SAOS, hipertensão e dislipidemia aumenta o risco de distúrbios vasculares retinianos. A disfunção endotelial vascular e o sangue de alta viscosidade predispõem à oclusão.
A SAOS aumenta principalmente o risco das seguintes doenças oculares: ① Glaucoma (especialmente glaucoma de pressão normal): OR 1,2–2,0 em meta-análise 5), ② Síndrome da pálpebra frouxa: ocorre em cerca de 16% dos pacientes com SAOS 4), ③ Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION): devido ao fluxo sanguíneo prejudicado do nervo óptico por hipóxia noturna 10), ④ Olho seco: devido ao vazamento de ar associado à terapia CPAP 8), ⑤ Coriorretinopatia serosa central: relacionada ao estresse psicológico e à via dos corticosteroides adrenais 9). Devido a esses riscos, exames oftalmológicos regulares são recomendados em pacientes com SAOS.
Os principais mecanismos pelos quais a SAOS causa doenças oculares são os seguintes:
O padrão-ouro para o diagnóstico de OSAS é a polissonografia noturna (Polysomnography: PSG) 1). A PSG registra simultaneamente EEG, movimentos oculares, EMG, SpO2, fluxo aéreo e esforço respiratório para avaliar a natureza e a gravidade da apneia.
A classificação de gravidade é feita pelo Índice de Apneia-Hipopneia (Apnea-Hypopnea Index: AHI) 1).
| Gravidade | AHI (eventos/hora) | Características |
|---|---|---|
| Normal | Menos de 5 | Sem problemas |
| Leve | 5 a menos de 15 | Frequentemente sintomas subjetivos leves |
| Moderado | 15 a menos de 30 | Aparecimento de sonolência diurna e diminuição da concentração |
| Grave | 30 ou mais | Sonolência diurna intensa e aumento do risco de complicações cardiovasculares |
Para triagem de sonolência diurna excessiva, utiliza-se a Escala de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12). A ESS é um questionário autorrelatado de 8 itens, e uma pontuação total de 10 ou mais é considerada como tendência à hipersonolência.
Os seguintes exames são recomendados como triagem oftalmológica para pacientes com OSAS2):
Os exames oftalmológicos recomendados para pacientes com OSAS são: ① medição da pressão intraocular (incluindo monitoramento da variação diurna), ② exame de campo visual (perimetria estática de Humphrey), ③ medição da espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) por OCT, ④ exame de fundo de olho (avaliação do disco óptico e retina), ⑤ avaliação da flacidez palpebral (teste de laxidez palpebral para diagnóstico de FES4)), ⑥ exame lacrimal (teste de Schirmer e tempo de ruptura do filme lacrimal - BUT). Esses seis itens são básicos e podem detectar precocemente glaucoma, NAION, FES e olho seco.
A terapia com CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) é o tratamento de primeira linha para OSAS1). Durante o sono, ar pressurizado é enviado pelo nariz ou boca para manter as vias aéreas superiores abertas, suprimindo apneias e hipopneias. A terapia com CPAP pode melhorar o IAH, aliviar a sonolência diurna e reduzir o risco de complicações cardiovasculares.
No entanto, se a máscara de CPAP não estiver bem ajustada, o vazamento de ar pode ressecar a superfície ocular e piorar o olho seco8). Se surgirem sintomas oculares após o início do CPAP, é necessário reajustar o tamanho e formato da máscara.
Dispositivo intraoral (OA) é usado como terapia alternativa para OSAS leve a moderada1). Ele fixa a mandíbula em posição anterior para reduzir a obstrução das vias aéreas superiores. É uma opção para pacientes intolerantes ao CPAP.
Perda de peso e melhora do estilo de vida: Sabe-se que a redução do IMC melhora a gravidade da OSAS1). Em pacientes com OSAS e obesidade, a perda de peso pode ser um tratamento curativo.
| Doença Ocular | Tratamento e Manejo |
|---|---|
| Glaucoma | Controle da pressão intraocular com colírios hipotensores (análogos de prostaglandina, betabloqueadores, etc.). Em casos graves, trabeculoplastia a laser seletiva (SLT) ou cirurgia. O manejo concomitante do tratamento da OSAS é recomendado5) |
| Síndrome da Pálpebra Frouxa (FES) | Fixação palpebral com fita protetora contra luz durante o sono. Em casos graves (erosões corneanas recorrentes, opacidade corneana), pode ser necessário tratamento cirúrgico como encurtamento palpebral4) |
| Olho seco (relacionado ao CPAP) | Uso de lágrimas artificiais e colírios hidratantes. Ajuste do tamanho e posição da máscara de CPAP. Uso de colírio de ácido hialurônico 0,1-0,3% 4-6 vezes ao dia 8) |
| NAION | Administração de esteroides na fase aguda (efeito limitado). O tratamento fundamental é o manejo da OSAS 10). Se houver confirmação de edema do nervo óptico na fase aguda, encaminhar imediatamente para serviço especializado |
| Corioretinopatia serosa central (CSC) | Avaliar exposição a esteroides e fatores relacionados ao estresse 9). Casos persistentes devem discutir plano terapêutico em serviço especializado |
| Oclusão da veia retiniana | Injeção intravítrea de anti-VEGF para edema macular. Controle de hipertensão e dislipidemia |
Ao melhorar a hipóxia intermitente da SAOS com a terapia CPAP, espera-se reduzir o risco de dano ao nervo óptico. Há estudos que sugerem eficácia na desaceleração da progressão do glaucoma e na prevenção da recorrência da NAION13), mas as evidências de ensaios clínicos randomizados (ECR) ainda são limitadas atualmente. Por outro lado, foram relatados efeitos colaterais como piora do olho seco devido ao vazamento de ar da máscara de CPAP8); portanto, se surgirem sintomas oculares após o início do CPAP, é necessário reavaliar o ajuste da máscara e consultar um oftalmologista.
A SAOS é uma doença na qual as vias aéreas superiores se obstruem repetidamente devido ao relaxamento dos tecidos moles durante o sono1). A obstrução causa parada (apneia) ou redução (hipopneia) da ventilação, e a saturação de oxigênio no sangue (SpO2) diminui. Quando a hipóxia atinge um certo nível, ocorre um despertar (arousal) que reabre as vias aéreas. Esse ciclo de apneia → hipóxia → despertar → abertura das vias aéreas se repete dezenas a centenas de vezes por noite.
A IH repetida, por meio de um mecanismo semelhante à lesão de isquemia-reperfusão, induz a produção em grande escala de espécies reativas de oxigênio (ROS)11). As ROS suprimem a produção de óxido nítrico (NO) nas células endoteliais vasculares, reduzindo a capacidade de vasodilatação. Na microvasculatura da retina e do nervo óptico, a lesão endotelial progride por mecanismo semelhante, levando à redução crônica do fluxo sanguíneo.
Além disso, a IH ativa o fator de transcrição NF-κB, aumentando a produção de citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-6 e IL-811). Esses mediadores inflamatórios promovem dano vascular por meio do aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e agregação plaquetária.
Sabe-se que dormir em decúbito dorsal aumenta a pressão intraocular (PIO) em 2 a 6 mmHg em comparação com a posição sentada7). O aumento da pressão intratorácica negativa durante a apneia na SAOS eleva a pressão na veia cava superior e nas veias da cabeça e pescoço, aumentando a pressão venosa episcleral e a resistência ao fluxo de saída do humor aquoso. Como resultado, a PIO aumenta7).
Também foi relatado que a terapia CPAP pode aumentar a PIO7), e a monitorização da PIO pode ser recomendada em alguns casos durante o uso de CPAP.
Em indivíduos saudáveis, o fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico possui um mecanismo de autorregulação que mantém o fluxo constante apesar das flutuações na pressão de perfusão ocular. A hiperatividade simpática e a disfunção endotelial associadas à SAOS prejudicam essa autorregulação, levando a um estado de hipoperfusão10). A hipóxia noturna repetida causa redução do fluxo sanguíneo para a cabeça do nervo óptico em um estado de autorregulação falha, e acredita-se que isso esteja envolvido no desenvolvimento de NAION e glaucoma de pressão normal.
A promoção da apoptose (morte celular programada) das células ganglionares da retina em condições de hipóxia também foi confirmada em experimentos com animais 14), sugerindo uma associação com a neuropatia óptica glaucomatosa.
Ensaios clínicos randomizados estão sendo realizados para verificar se a terapia com CPAP inibe a progressão do glaucoma 13). O estudo de Chen et al. (2014) mostrou que a associação com o glaucoma enfraqueceu no grupo de pacientes submetidos à cirurgia para OSAS 13), sugerindo que o tratamento da OSAS pode contribuir para a redução do risco de glaucoma. No entanto, os ECRs que demonstram diretamente a inibição da progressão do glaucoma pela terapia com CPAP são atualmente limitados, e a acumulação de evidências futuras é aguardada.
Embora a associação entre OSAS e glaucoma tenha sido demonstrada epidemiologicamente, é difícil excluir completamente fatores de confusão (hipertensão, diabetes, obesidade, etc.). Nos últimos anos, estudos estão sendo realizados para verificar a relação causal usando o método de Randomização Mendeliana (Mendelian Randomization), que utiliza variações genéticas como variáveis instrumentais 15). Espera-se que este método verifique mais rigorosamente se a OSAS é uma causa independente do glaucoma.
O monitoramento contínuo da SpO2 noturna usando dispositivos vestíveis, como smartwatches, está avançando como uma ferramenta de triagem para OSAS. Se estudos longitudinais que combinam registros de hipóxia noturna com indicadores oftalmológicos (espessura da RNFL, campo visual) progredirem, espera-se uma melhora na precisão da previsão do risco de doenças oculares.
Estudos continuam examinando a relação entre biomarcadores inflamatórios como TNF-α e IL-6 e a gravidade da OSAS e a progressão de doenças oculares 11). Se a estratificação de risco de doenças oculares por biomarcadores se concretizar, espera-se que a intervenção oftalmológica precoce em pacientes de alto risco se torne possível.
Embora o diagnóstico e tratamento da OSAS sejam realizados principalmente por pneumologistas e otorrinolaringologistas, a construção de um sistema de colaboração multidisciplinar considerando as complicações oculares é uma questão importante. A padronização de protocolos de atendimento envolvendo a cooperação entre clínicas especializadas em sono e clínicas oftalmológicas é citada como uma perspectiva futura.
