녹내장 (정상안압녹내장)
정의: 안압이 정상 범위 내에 있음에도 시신경 손상이 진행되는 녹내장의 아형.
OSAS와의 연관성: 메타분석에서 OSAS와 녹내장의 동반 오즈비는 1.2~2.0으로 보고됩니다5). 특히 정상안압녹내장과의 연관성이 주목받고 있으며6), 야간 간헐적 저산소증 및 안압 상승이 시신경 손상의 원인으로 생각됩니다.
수면과 안질환 (수면무호흡 등 포함)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 수면과 안과 질환의 연관성
섹션 제목: “1. 수면과 안과 질환의 연관성”수면 장애는 전신에 다양한 영향을 미치지만, 눈에 미치는 영향도 최근 주목받고 있습니다. 특히 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSAS)은 간헐적 저산소혈증, 안압 변동, 안구 혈류 장애를 통해 여러 안과 질환의 위험을 높이는 것이 체계적 문헌 고찰과 메타 분석을 통해 밝혀졌습니다.
OSAS의 세계 유병률은 성인 남성의 약 15%, 여성의 약 5%로 추정됩니다1). 문제는 약 80%가 진단되지 않은 상태라는 점이며1), 많은 환자가 안과 질환 위험을 인지하지 못한 채 지내고 있습니다. OSAS 환자에서 다양한 안과 질환의 동반 빈도는 비OSAS 환자에 비해 유의하게 높다는 보고가 있습니다2).
수면과 안과 질환의 연관성은 수면의 양적·질적 문제로 나누어 이해할 수 있습니다.
- 수면의 양적 부족(수면 부족, 수면 부채): 눈물 분비 감소 및 눈물막 불안정화를 초래하여 안구 건조증을 악화시킵니다3). VDT(영상 표시 단말기) 작업과 결합되면 안구 표면 손상이 더욱 악화됩니다.
- 수면의 질적 장애(OSAS): 간헐적 저산소증, 안압 변동, 안구 혈류 장애를 통해 시신경, 망막, 눈꺼풀, 안구 표면에 영향을 미칩니다.
Q
수면 무호흡 증후군이 있는 경우, 안과도 방문해야 하나요?
A
OSAS 환자는 녹내장, 플로피 아이리드 증후군, 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION) 등의 안과 질환 위험이 높으므로 정기적인 안과 검사가 권장됩니다2). 안압 측정, 시야 검사, OCT(망막 신경 섬유층 두께 측정), 눈꺼풀 이완 평가, 눈물 검사가 주요 검사 항목입니다. OSAS 치료와 병행하여 안과를 방문하여 안과 질환의 조기 발견에 힘쓰는 것이 중요합니다.
2. 수면 장애와 관련된 주요 안과 질환
섹션 제목: “2. 수면 장애와 관련된 주요 안과 질환”다음은 OSAS 및 수면 장애와 관련이 있다고 보고된 안과 질환입니다.
플로피 아이리드 증후군 (FES)
비동맥염성 전방허혈시신경병증 (NAION)
정의: 시신경 유두로의 혈류 장애로 인해 급성 시신경 손상이 발생하는 질환.
OSAS와의 연관성: OSAS 환자에서 NAION 위험이 증가합니다10). 야간 간헐적 저산소증으로 인한 시신경 유두의 혈류 장애가 주요 기전으로 생각됩니다.
안구건조증
정의: 눈물의 질 또는 양 이상으로 인한 안구 표면 손상.
수면과의 연관성: 수면 부족은 부교감 신경 기능을 저하시켜 눈물 분비를 감소시킵니다3). OSAS 치료에 사용되는 CPAP 마스크의 에어 누출도 안구 표면 건조의 원인이 됩니다8).
중심장액맥락망막병증 (CSC)
정의: 맥락막 혈관 투과성 증가로 인해 망막 아래에 장액이 축적되는 질환.
수면과의 연관성: 심리적 스트레스, 부신피질 스테로이드, 미네랄코르티코이드 경로는 CSC의 발병 기전과 관련이 있습니다9).
망막정맥폐쇄
정의: 망막 정맥이 폐쇄되어 망막에 출혈과 부종이 발생하는 질환.
OSAS와의 연관성: OSAS, 고혈압, 이상지질혈증으로 인한 동맥경화가 망막 혈관 장애 위험을 높입니다. 혈관 내피 손상 및 고점도 혈액이 폐쇄의 소인이 됩니다.
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
초진 시 양안에서 관찰된 grade-2의 이완성 안검과 경도의 결막 충혈(a), 플루오레세인 염색으로 확인된 우안의 산재성 점상 각막 상피 결손(b), 그리고 7년 후에도 변화 없는 이완성 안검의 정도(c)를 보여주는 증례 사진. 본문 「2. 수면 장애와 관련된 주요 안질환」 항목에서 다루는 플로피 아이리드 증후군(FES)의 임상 소견에 해당합니다.
Q
수면 무호흡 증후군은 어떤 안질환의 위험 요인이 됩니까?
3. 원인과 메커니즘
섹션 제목: “3. 원인과 메커니즘”OSAS가 안질환을 유발하는 주요 메커니즘은 다음과 같습니다.
- 간헐적 저산소혈증(Intermittent Hypoxia: IH): OSAS 특유의 반복적인 저산소-재산소화 주기는 활성산소종(ROS) 생성을 증가시켜 산화 스트레스를 유발합니다2). 혈관 내피 세포 기능 장애가 시신경 및 망막의 미세순환을 손상시킵니다.
- 안압 변동: 앙와위 수면 및 무호흡 시 흉강 내 음압 증가가 상공막 정맥압을 상승시켜 방수 유출 저항이 증가하고 안압이 상승합니다7). 야간 안압 상승은 주간 측정에서 놓치기 쉬우며, 정상안압녹내장의 원인 중 하나로 주목받고 있습니다.
- 안혈류 장애: OSAS에 동반된 교감신경의 만성 항진은 혈관 연축 및 말초 혈관 저항 상승을 초래하여 시신경 유두 및 망막의 혈류 자동조절 능력을 파괴합니다10). 이는 NAION 및 녹내장성 시신경 손상의 한 원인이 됩니다.
- 염증성 사이토카인 상승: IH는 TNF-α, IL-6 등의 염증성 사이토카인을 증가시켜 혈관 손상을 촉진합니다11). 또한 망막 신경절 세포의 세포자멸사를 촉진하는 데 관여할 수 있습니다14).
- 스트레스 관련 경로: 심리적 스트레스, 글루코코르티코이드 및 미네랄코르티코이드 수용체 경로는 CSC의 병리 가설에 포함됩니다9).
- 부교감신경 기능 저하: 수면 부족은 자율신경 균형을 교감신경 우위로 기울게 하여 부교감신경이 담당하는 눈물 분비를 감소시킵니다3).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”OSAS의 진단
섹션 제목: “OSAS의 진단”OSAS 진단의 표준 검사는 야간 수면다원검사(PSG)입니다1). PSG는 뇌파, 안구 운동, 근전도, SpO2, 기류 및 호흡 노력을 동시에 기록하여 무호흡의 특성과 정도를 평가합니다.
중증도 분류는 무호흡-저호흡 지수(AHI)에 따라 이루어집니다1).
| 중증도 | AHI (회/시간) | 특징 |
|---|---|---|
| 정상 | <5 | 문제 없음 |
| 경증 | 5 이상 15 미만 | 자가 증상이 경미한 경우가 많음 |
| 중등증 | 15 이상 30 미만 | 주간 졸음 및 집중력 저하가 나타남 |
| 중증 | 30 이상 | 심한 주간 졸음 및 심혈관계 합병증 위험 증가 |
주간 과도한 졸음 선별에는 Epworth 졸음 척도(ESS)가 사용됩니다12). ESS는 8개 항목의 자가 기입식 설문지로, 총점 10점 이상을 과다 졸음 경향으로 판단합니다.
안과적 선별 검사
섹션 제목: “안과적 선별 검사”OSAS 환자에 대한 안과적 선별 검사로 다음 검사가 권장됩니다2).
- 안압 측정: 일중 변동 파악이 중요합니다. 가능하다면 앙와위 안압과 좌위 안압을 비교합니다.
- 시야 검사(Humphrey 정적 시야계): 녹내장성 시야 결손 검출
- OCT(광간섭 단층촬영): 망막 신경섬유층(RNFL) 두께 측정. 녹내장의 초기 변화 검출
- 안저 검사: 시신경 유두 함몰, 망막 출혈, NAION 유무 평가
- 눈꺼풀 이완 평가(눈꺼풀 이완 검사): FES 진단. 위 눈꺼풀을 쉽게 뒤집을 수 있는지 확인4).
- 눈물 검사: 쉬르머 검사 및 눈물막 파괴 시간(BUT) 측정을 통한 안구건조증 평가
Q
수면 무호흡 증후군의 안과적 선별검사는 무엇을 하나요?
5. 치료와 관리
섹션 제목: “5. 치료와 관리”OSAS 치료
섹션 제목: “OSAS 치료”CPAP(지속적 기도 양압) 요법은 OSAS의 일차 선택 치료입니다1). 수면 중 코나 입을 통해 양압의 공기를 보내 상기도를 개방하여 무호흡 및 저호흡을 억제합니다. CPAP 요법으로 AHI 개선, 주간 졸음 해소, 심혈관계 합병증 위험 감소가 기대됩니다.
단, CPAP 마스크의 피팅이 불량한 경우 에어리크로 인해 안구 표면이 건조해져 안구건조증이 악화될 수 있습니다8). CPAP 사용 시작 후 안구 증상이 나타나면 마스크 크기와 모양을 재조정해야 합니다.
**구강 내 장치(OA)**는 경증~중등증 OSAS의 대체 치료로 사용됩니다1). 하악을 전방 위치로 고정하여 상기도 폐쇄를 줄입니다. CPAP을 견디지 못하는 환자에게 선택지가 됩니다.
체중 감량 및 생활 습관 개선: BMI 감소는 OSAS의 중증도를 개선하는 것으로 알려져 있습니다1). 비만을 동반한 OSAS 환자에서는 체중 감량이 근본적인 치료가 될 수 있습니다.
안질환별 관리 방침
섹션 제목: “안질환별 관리 방침”| 안질환 | 치료/관리 |
|---|---|
| 녹내장 | 안압 하강 점안약(프로스타글란딘 제제, 베타 차단제 등)을 통한 안압 관리. 중증 사례에서는 선택적 레이저 섬유주 성형술(SLT) 또는 수술. OSAS 치료의 병행 관리가 권장됩니다5) |
| 플로피 아이리드 증후군(FES) | 취침 시 차광 테이프를 이용한 눈꺼풀 고정. 중증 사례(반복적인 각막 미란, 각막 혼탁)에서는 눈꺼풀 단축술 등의 외과적 치료4) |
| 안구건조증(CPAP 관련) | 인공눈물 및 보습 점안액 사용. CPAP 마스크 크기와 위치 조정. 히알루론산 0.1 |
| NAION | 급성기 스테로이드 투여(효과 제한적). 근본 치료는 OSAS 관리10). 급성기에 시신경 유두 부종이 확인되면 즉시 전문 기관으로 의뢰 |
| 중심성 장액성 맥락망막병증(CSC) | 스테로이드 노출 및 스트레스 관련 요인 평가9). 지속되는 경우 전문 기관에서 치료 방침 검토 |
| 망막정맥폐쇄 | 황반부종에 대해 항VEGF 약물 유리체강내 주사. 고혈압 및 이상지질혈증 조절 |
Q
CPAP 치료는 안과 질환에도 효과가 있습니까?
A
CPAP 요법으로 OSAS의 간헐적 저산소증이 개선되면 시신경 손상 위험이 감소할 것으로 기대됩니다. 녹내장 진행 억제 및 NAION 재발 예방에 효과가 있음을 시사하는 연구가 있지만13), 현재로서는 확정적인 RCT 증거는 제한적입니다. 한편 CPAP 마스크의 에어 누출로 인한 안구건조증 악화라는 부작용도 보고되었으며8), CPAP 시작 후 안구 증상이 나타나면 마스크 피팅 재검토와 안과 진료가 필요합니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”OSAS의 기본 병태
섹션 제목: “OSAS의 기본 병태”OSAS는 수면 중 상기도 연조직의 이완으로 인해 기도가 반복적으로 폐쇄되는 질환입니다1). 폐쇄로 인해 환기가 중단(무호흡) 또는 감소(저호흡)되고 혈중 산소 포화도(SpO2)가 감소합니다. 저산소증이 일정 수준에 도달하면 각성 반응이 발생하여 기도가 개통됩니다. 이 무호흡→저산소증→각성→기도 개통의 주기가 밤새 수십에서 수백 회 반복됩니다.
간헐적 저산소-재산소화(IH)와 산화 스트레스
섹션 제목: “간헐적 저산소-재산소화(IH)와 산화 스트레스”IH에서 반복되는 저산소 및 재산소화는 허혈-재관류 손상과 유사한 기전으로 활성산소종(ROS)의 대량 생성을 유발합니다11). ROS는 혈관 내피 세포의 일산화질소(NO) 생성을 억제하고 혈관 확장 능력을 저하시킵니다. 망막 및 시신경의 미세혈관에서도 유사한 기전으로 내피 손상이 진행되어 만성적인 혈류 감소를 초래합니다.
또한 IH는 전사 인자 NF-κB를 활성화하여 TNF-α, IL-6, IL-8 등의 염증성 사이토카인 생성을 증가시킵니다11). 이러한 염증 매개체는 혈관 투과성 항진, 백혈구 부착, 혈소판 응집 촉진을 통해 혈관 손상을 촉진합니다.
안압에 미치는 영향 기전
섹션 제목: “안압에 미치는 영향 기전”앙와위 수면은 좌위에 비해 안압이 2~6 mmHg 상승하는 것으로 알려져 있습니다7). OSAS에서 무호흡 시 흉강 내 음압 증가는 상대정맥 및 두경부 정맥압 상승을 통해 상공막 정맥압을 높이고 방수 유출 저항을 증가시킵니다. 그 결과 안압이 상승합니다7).
CPAP 요법이 오히려 안압을 상승시킬 가능성도 보고되었으며7), CPAP 사용 중 안압 모니터링이 권장되는 경우가 있습니다.
시신경 혈류의 자동 조절 기능 장애
섹션 제목: “시신경 혈류의 자동 조절 기능 장애”건강한 사람의 시신경 유두 혈류는 안관류압 변동에 대해 자동 조절 기능을 가지고 있어 혈류를 일정하게 유지합니다. OSAS에 따른 교감 신경 항진 및 혈관 내피 손상은 이 자동 조절 기능을 손상시켜 저관류 상태를 초래합니다10). 야간의 반복적인 저산소증은 자동 조절이 손상된 상태에서 시신경 유두로의 혈류 감소를 초래하며, 이는 NAION 및 정상 안압 녹내장의 발병에 관여하는 것으로 생각됩니다.
저산소 상태에서 망막 신경절 세포의 세포자멸사(프로그램된 세포 사멸) 촉진이 동물 실험에서도 확인되었으며14), 녹내장성 시신경 병증과의 연관성이 시사된다.
7. 최신 연구 및 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망”CPAP 요법의 녹내장 진행 억제 효과
섹션 제목: “CPAP 요법의 녹내장 진행 억제 효과”CPAP 요법이 녹내장 진행을 억제하는지 검증하는 무작위 대조 시험(RCT)이 수행되고 있습니다13). Chen 등(2014년)의 연구에서는 OSAS 수술을 받은 환자군에서 녹내장과의 연관성이 약화되는 것으로 나타났으며13), OSAS 치료가 녹내장 위험 감소에 기여할 가능성을 시사합니다. 그러나 CPAP 요법 자체의 녹내장 진행 억제를 직접 보여준 RCT는 현재 제한적이며, 향후 근거 축적이 기다려집니다.
멘델 무작위화 연구를 통한 인과 관계 검증
섹션 제목: “멘델 무작위화 연구를 통한 인과 관계 검증”OSAS와 녹내장의 연관성은 역학적으로 입증되었지만, 교란 요인(고혈압, 당뇨병, 비만 등)을 완전히 배제하기는 어렵습니다. 최근 유전적 변이를 도구 변수로 사용한 멘델 무작위화(Mendelian Randomization) 방법을 통해 인과 관계를 검증하는 연구가 수행되고 있습니다15). 이 방법을 통해 OSAS가 녹내장의 독립적인 원인인지 여부가 더 엄격하게 검증될 것으로 기대됩니다.
웨어러블 기기를 통한 야간 모니터링
섹션 제목: “웨어러블 기기를 통한 야간 모니터링”스마트워치 등 웨어러블 기기를 이용한 야간 SpO2 지속적 모니터링은 OSAS 선별 도구로서 실용화가 진행되고 있습니다. 야간 저산소 기록과 안과 지표(RNFL 두께, 시야)를 결합한 종단 연구가 진행되면 안질환 위험 예측 정확도 향상이 기대됩니다.
염증 바이오마커와 안질환의 연관 연구
섹션 제목: “염증 바이오마커와 안질환의 연관 연구”TNF-α, IL-6 등의 염증성 바이오마커와 OSAS 중증도 및 안질환 진행 정도의 연관성을 조사하는 연구가 계속되고 있습니다11). 바이오마커를 통한 안질환 위험 계층화가 실현되면 고위험 환자에 대한 조기 안과 중재가 가능해질 것으로 기대됩니다.
수면의학과 안과의 교차 진료
섹션 제목: “수면의학과 안과의 교차 진료”OSAS의 진단 및 치료는 주로 호흡기내과와 이비인후과가 담당하지만, 안과 합병증을 염두에 둔 다학제 협력 체계 구축이 중요한 과제입니다. 수면 전문 외래와 안과 외래가 연계된 진료 프로토콜의 표준화가 향후 전망으로 제시됩니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698.
- Huon LK, Liu SY, Camacho M, et al. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154.
- Lee YB, Koh JW, Hyon JY, et al. Sleep deprivation reduces tear secretion and impairs the tear film. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(6):3525-3531.
- McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
- Shi Y, Liu P, Guan J, et al. Association between glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome: a meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2015;10(2):e0115625.
- Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome: a prospective study. BMC Ophthalmol. 2014;14:27.
- Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(3):934-940.
- Hayirci E, Yagci A, Palamar M, et al. The effect of continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea syndrome on the ocular surface. Cornea. 2012;31(6):604-608.
- Daruich A, Matet A, Dirani A, et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis. Prog Retin Eye Res. 2015;48:82-118. doi:10.1016/j.preteyeres.2015.05.003. PMID:26026923.
- Stein JD, Kim DS, Mundy KM, et al. The association between glaucomatous and other causes of optic neuropathy and sleep apnea. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):989-998.
- Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome — an oxidative stress disorder. Sleep Med Rev. 2003;7(1):35-51.
- Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-545.
- Chen HY, Chang YC, Lin CC, et al. Obstructive sleep apnea patients having surgery are less associated with glaucoma. J Ophthalmol. 2014;2014:838912.
- Kaur C, Foulds WS, Ling EA. Hypoxia-ischemia and retinal ganglion cell damage. Clin Ophthalmol. 2008;2(4):879-889.
- Aung T, Khor CC. Glaucoma genetics: recent advances and future directions. Asia Pac J Ophthalmol. 2016;5(4):256-259.