اختلالات خواب تأثیرات متنوعی بر کل بدن دارند، اما تأثیر آنها بر چشمها نیز اخیراً مورد توجه قرار گرفته است. به ویژه سندرم آپنه انسدادی خواب (OSAS) از طریق هیپوکسمی متناوب، نوسانات فشار داخل چشم و اختلال جریان خون چشمی، خطر چندین بیماری چشمی را افزایش میدهد که توسط مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزها تأیید شده است.
شیوع جهانی OSAS در مردان بالغ حدود ۱۵٪ و در زنان بالغ حدود ۵٪ تخمین زده میشود 1). مشکل این است که حدود ۸۰٪ از موارد تشخیص داده نشدهاند 1) و بسیاری از بیماران بدون آگاهی از خطر بیماریهای چشمی زندگی میکنند. گزارش شده است که فراوانی بیماریهای چشمی مختلف در بیماران OSAS به طور معنیداری بیشتر از افراد بدون OSAS است 2).
ارتباط بین خواب و بیماریهای چشمی را میتوان به دو دسته مشکلات کمی و کیفی خواب تقسیم کرد.
بیماران OSAS به دلیل خطر بالای بیماریهای چشمی مانند گلوکوم، سندرم پلک شل و نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی (NAION)، معاینات منظم چشمپزشکی توصیه میشود 2). اندازهگیری فشار چشم، آزمایش میدان بینایی، OCT (اندازهگیری ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه)، ارزیابی شلی پلک و آزمایش اشک از موارد اصلی معاینه هستند. همزمان با درمان OSAS، مراجعه به چشمپزشک برای تشخیص زودهنگام بیماریهای چشمی مهم است.
بیماریهای چشمی که با OSAS و اختلال خواب مرتبط گزارش شدهاند در زیر آورده شده است.
گلوکوم (گلوکوم با فشار طبیعی چشم)
تعریف: زیرگروهی از گلوکوم که در آن آسیب عصب بینایی حتی با فشار طبیعی چشم پیشرفت میکند.
ارتباط با OSAS: نسبت شانس ابتلا به گلوکوم در بیماران OSAS در متاآنالیزها 1.2 تا 2.0 گزارش شده است5). به ویژه ارتباط با گلوکوم با فشار طبیعی چشم مورد توجه است6) و تصور میشود هیپوکسی متناوب شبانه و افزایش فشار چشم باعث آسیب عصب بینایی میشود.
سندرم پلک شل (FES)
تعریف: وضعیتی که در آن به دلیل شل شدن بیش از حد پلک، پلک فوقانی در هنگام خواب به راحتی برمیگردد و سطح چشم暴露 میشود.
ارتباط با OSAS: ارتباط قوی با OSAS ثابت شده است4) و حدود 16٪ از بیماران OSAS به FES مبتلا میشوند4). علائم شامل ترشحات چشمی، قرمزی و فرسایش قرنیه در هنگام بیدار شدن است.
نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی (NAION)
تعریف: بیماری که در آن به دلیل اختلال جریان خون به دیسک بینایی، آسیب حاد عصب بینایی رخ میدهد.
ارتباط با OSAS: خطر NAION در بیماران OSAS افزایش مییابد10). تصور میشود مکانیسم اصلی اختلال جریان خون به دیسک بینایی ناشی از هیپوکسی متناوب شبانه باشد.
خشکی چشم
تعریف: آسیب سطح چشم به دلیل ناهنجاری در کیفیت یا کمیت اشک.
ارتباط با خواب: کمبود خواب عملکرد پاراسمپاتیک را کاهش داده و ترشح اشک را کاهش میدهد3). نشت هوای ماسک CPAP که در درمان OSAS استفاده میشود نیز باعث خشکی سطح چشم میشود8).
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)
تعریف: بیماری که در آن به دلیل افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه، مایع سروزی در زیر شبکیه جمع میشود.
ارتباط با خواب: استرس روانی، کورتیکواستروئیدها و مسیر مینرالوکورتیکوئید با پاتوژنز CSC مرتبط هستند9).
انسداد ورید شبکیه
تعریف: بیماری که در آن ورید شبکیه مسدود شده و باعث خونریزی و ادم شبکیه میشود.
ارتباط با OSAS: آترواسکلروز ناشی از OSAS، فشار خون بالا و دیس لیپیدمی خطر اختلال عروق شبکیه را افزایش میدهد. آسیب اندوتلیال عروق و خون با ویسکوزیته بالا زمینهساز انسداد میشوند.
OSAS عمدتاً خطر بیماریهای چشمی زیر را افزایش میدهد: ① گلوکوم (به ویژه گلوکوم با فشار طبیعی): در متاآنالیز OR 1.2 تا 2.05)، ② سندرم پلک شل: حدود 16٪ از بیماران OSAS به آن مبتلا میشوند4)، ③ نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی (NAION): به دلیل اختلال جریان خون عصب بینایی ناشی از هیپوکسی شبانه10)، ④ خشکی چشم: به دلیل نشت هوا در درمان CPAP8)، ⑤ کوریورتینوپاتی سروز مرکزی: مرتبط با استرس روانی و مسیر کورتیکواستروئید9). با توجه به این خطرات، معاینات منظم چشمپزشکی برای بیماران OSAS توصیه میشود.
مکانیسمهای اصلی ایجاد بیماریهای چشمی توسط OSAS به شرح زیر است:
استاندارد طلایی تشخیص OSAS، پلیسومنوگرافی شبانه (PSG) است 1). در PSG، امواج مغزی، حرکات چشم، الکترومیوگرافی، SpO2، جریان هوا و تلاش تنفسی به طور همزمان ثبت میشود تا ماهیت و شدت آپنه ارزیابی شود.
طبقهبندی شدت بر اساس شاخص آپنه-هیپوپنه (AHI) انجام میشود 1).
| شدت | AHI (رویداد/ساعت) | ویژگی |
|---|---|---|
| طبیعی | کمتر از 5 | بدون مشکل |
| خفیف | 5 تا کمتر از 15 | اغلب علائم ذهنی خفیف هستند |
| متوسط | 15 تا کمتر از 30 | خوابآلودگی روزانه و کاهش تمرکز ظاهر میشود |
| شدید | 30 یا بیشتر | خوابآلودگی شدید روزانه و افزایش خطر عوارض قلبی-عروقی |
برای غربالگری خوابآلودگی مفرط روزانه از مقیاس خوابآلودگی اپوورث (Epworth Sleepiness Scale: ESS) استفاده میشود12). ESS یک پرسشنامه خودگزارشی ۸ سوالی است که نمره کل ۱۰ یا بالاتر به عنوان تمایل به خوابآلودگی در نظر گرفته میشود.
برای غربالگری چشمپزشکی در بیماران OSAS آزمایشهای زیر توصیه میشود2):
آزمایشهای چشمی توصیه شده برای بیماران OSAS شامل شش مورد اصلی است: ① اندازهگیری فشار داخل چشم (شامل بررسی تغییرات روزانه)، ② آزمایش میدان بینایی (میدان بینایی استاتیک هامفری)، ③ اندازهگیری ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه با OCT، ④ معاینه فوندوس (ارزیابی دیسک بینایی و شبکیه)، ⑤ ارزیابی شلی پلک (تست شلی پلک برای تشخیص FES4))، و ⑥ آزمایش اشک (تست شیرمر و BUT). این آزمایشها میتوانند به تشخیص زودهنگام گلوکوم، NAION، FES و خشکی چشم کمک کنند.
درمان CPAP (فشار مثبت مداوم راه هوایی) درمان خط اول OSAS است1). در طول خواب، هوای تحت فشار از طریق بینی یا دهان ارسال میشود تا راه هوایی فوقانی باز بماند و آپنه و هیپوپنه مهار شود. درمان CPAP میتواند بهبود AHI، رفع خوابآلودگی روزانه و کاهش خطر عوارض قلبی-عروقی را به همراه داشته باشد.
با این حال، اگر ماسک CPAP به خوبی تنظیم نشود، نشت هوا میتواند سطح چشم را خشک کرده و خشکی چشم را تشدید کند8). در صورت بروز علائم چشمی پس از شروع استفاده از CPAP، تنظیم مجدد اندازه و شکل ماسک ضروری است.
دستگاه دهانی (OA) به عنوان درمان جایگزین برای OSAS خفیف تا متوسط استفاده میشود1). با ثابت نگه داشتن فک پایین در موقعیت قدامی، انسداد راه هوایی فوقانی کاهش مییابد. این گزینه برای بیمارانی که CPAP را تحمل نمیکنند، مناسب است.
کاهش وزن و اصلاح سبک زندگی: کاهش BMI میتواند شدت OSAS را بهبود بخشد1). در بیماران OSAS مبتلا به چاقی، کاهش وزن میتواند یک درمان اساسی باشد.
| بیماری چشمی | درمان و مدیریت |
|---|---|
| گلوکوم | مدیریت فشار داخل چشم با قطرههای کاهنده فشار (آنالوگهای پروستاگلاندین، بتا بلوکرها و غیره). در موارد شدید، ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر (SLT) یا جراحی. مدیریت همزمان درمان OSAS توصیه میشود5) |
| سندرم پلک شل (FES) | ثابت نگه داشتن پلک با نوار چسب ضد نور در هنگام خواب. در موارد شدید (فرسایش مکرر قرنیه، کدورت قرنیه) درمان جراحی مانند کوتاه کردن پلک4) |
| خشکی چشم (مرتبط با CPAP) | استفاده از اشک مصنوعی و قطرههای مرطوبکننده چشم. تنظیم اندازه و موقعیت ماسک CPAP. استفاده از قطره هیالورونیک اسید 0.1 تا 0.3 درصد، 4 تا 6 بار در روز 8) |
| NAION | تجویز استروئید در مرحله حاد (اثر محدود). درمان اصلی مدیریت OSAS است 10). در صورت مشاهده تورم عصب بینایی در مرحله حاد، سریعاً به مرکز تخصصی ارجاع داده شود |
| کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) | ارزیابی قرار گرفتن در معرض استروئید و عوامل مرتبط با استرس 9). موارد مزمن باید در مرکز تخصصی برای تعیین برنامه درمانی بررسی شوند |
| انسداد ورید شبکیه | تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF برای ادم ماکولا. کنترل فشار خون بالا و دیسلیپیدمی |
بهبود هیپوکسی متناوب ناشی از OSAS با درمان CPAP میتواند خطر آسیب عصب بینایی را کاهش دهد. برخی مطالعات نشاندهنده اثرات مهار پیشرفت گلوکوم و پیشگیری از عود NAION هستند13)، اما در حال حاضر شواهد قطعی از کارآزماییهای تصادفی کنترلشده محدود است. از سوی دیگر، عوارض جانبی مانند تشدید خشکی چشم به دلیل نشت هوای ماسک CPAP نیز گزارش شده است8). در صورت بروز علائم چشمی پس از شروع CPAP، بررسی تناسب ماسک و مراجعه به چشمپزشک ضروری است.
OSAS بیماری است که در آن شل شدن بافت نرم راه هوایی فوقانی در طول خواب منجر به انسداد مکرر راه هوایی میشود1). انسداد باعث توقف (آپنه) یا کاهش (هیپوپنه) تهویه و کاهش اشباع اکسیژن خون (SpO2) میگردد. هنگامی که هیپوکسی به سطح معینی میرسد، واکنش بیداری (arousal) رخ میدهد و راه هوایی باز میشود. این چرخه آپنه → هیپوکسی → بیداری → باز شدن راه هوایی دهها تا صدها بار در طول شب تکرار میشود.
هیپوکسی و راکسیژناسیون مکرر در IH مکانیسمی مشابه آسیب ایسکمی-پرفیوژن مجدد را القا کرده و تولید گسترده گونههای فعال اکسیژن (ROS) را تحریک میکند11). ROS تولید اکسید نیتریک (NO) در سلولهای اندوتلیال عروقی را مهار کرده و توانایی گشاد شدن عروق را کاهش میدهد. در عروق ریز شبکیه و عصب بینایی نیز مکانیسم مشابهی باعث پیشرفت آسیب اندوتلیال و کاهش جریان خون مزمن میشود.
علاوه بر این، IH فاکتور رونویسی NF-κB را فعال کرده و منجر به افزایش تولید سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α، IL-6 و IL-8 میشود11). این واسطههای التهابی از طریق افزایش نفوذپذیری عروق، چسبندگی لکوسیتها و تجمع پلاکتی، آسیب عروقی را تسریع میکنند.
خوابیدن به پشت در مقایسه با حالت نشسته باعث افزایش 2 تا 6 میلیمتر جیوه فشار داخل چشم میشود7). افزایش فشار منفی داخل قفسه سینه در هنگام آپنه در OSAS از طریق افزایش فشار ورید اجوف فوقانی و وریدهای سر و گردن، فشار ورید اپیاسکلرا را افزایش داده و مقاومت در برابر خروج زلالیه را بالا میبرد. در نتیجه فشار داخل چشم افزایش مییابد7).
همچنین گزارش شده است که درمان CPAP ممکن است به طور متناقضی فشار داخل چشم را افزایش دهد7)، و در برخی موارد پایش فشار داخل چشم در حین استفاده از CPAP توصیه میشود.
در افراد سالم، جریان خون در سر عصب بینایی دارای مکانیسم تنظیم خودکار (autoregulation) است که در برابر نوسانات فشار پرفیوژن چشمی، جریان را ثابت نگه میدارد. افزایش فعالیت سمپاتیک و آسیب اندوتلیال ناشی از OSAS این تنظیم خودکار را مختل کرده و منجر به حالت هیپوپرفیوژن میشود10). هیپوکسی مکرر شبانه در شرایطی که تنظیم خودکار مختل شده است، کاهش جریان خون به سر عصب بینایی را به همراه دارد که تصور میشود در بروز NAION و گلوکوم با فشار طبیعی نقش داشته باشد.
افزایش آپوپتوز (مرگ برنامهریزیشده سلولی) سلولهای گانگلیونی شبکیه در شرایط هیپوکسی نیز در مطالعات حیوانی تأیید شده است 14) که ارتباط آن با آسیب عصب بینایی ناشی از گلوکوم را نشان میدهد.
کارآزماییهای تصادفیسازی شده برای بررسی اینکه آیا درمان CPAP پیشرفت گلوکوم را مهار میکند یا خیر، در حال انجام است 13). مطالعه Chen و همکاران (2014) نشان داد که در گروه بیماران تحت جراحی OSAS، ارتباط با گلوکوم ضعیفتر میشود 13) که نشان میدهد درمان OSAS ممکن است به کاهش خطر گلوکوم کمک کند. با این حال، کارآزماییهای تصادفیسازی شدهای که مستقیماً اثر مهار پیشرفت گلوکوم توسط خود درمان CPAP را نشان دهند، در حال حاضر محدود هستند و شواهد بیشتری در آینده مورد نیاز است.
ارتباط بین OSAS و گلوکوم از نظر اپیدمیولوژیک نشان داده شده است، اما حذف کامل عوامل مخدوشکننده (مانند فشار خون بالا، دیابت، چاقی) دشوار است. اخیراً مطالعاتی با استفاده از روش تصادفیسازی مندلی (Mendelian Randomization) که از تغییرات ژنتیکی به عنوان متغیر ابزاری استفاده میکند، برای بررسی رابطه علّی انجام شده است 15). انتظار میرود با این روش، اینکه آیا OSAS یک علت مستقل برای گلوکوم است یا خیر، به طور دقیقتری بررسی شود.
پایش مداوم SpO2 شبانه با استفاده از دستگاههای پوشیدنی مانند ساعتهای هوشمند، به عنوان ابزار غربالگری OSAS در حال کاربرد عملی است. اگر مطالعات طولی که ثبت هیپوکسی شبانه را با شاخصهای چشمی (ضخامت RNFL، میدان بینایی) ترکیب کنند، پیشرفت کند، انتظار میرود دقت پیشبینی خطر بیماریهای چشمی افزایش یابد.
مطالعاتی که ارتباط بیومارکرهای التهابی مانند TNF-α و IL-6 را با شدت OSAS و پیشرفت بیماریهای چشمی بررسی میکنند، ادامه دارد 11). اگر طبقهبندی خطر بیماریهای چشمی بر اساس بیومارکرها محقق شود، انتظار میرود مداخله زودهنگام چشمپزشکی برای بیماران پرخطر امکانپذیر شود.
تشخیص و درمان OSAS عمدتاً توسط پزشکان داخلی ریه و گوش و حلق و بینی انجام میشود، اما ایجاد یک سیستم همکاری چندتخصصی با در نظر گرفتن عوارض چشمی یک موضوع مهم است. استانداردسازی پروتکلهای درمانی با همکاری کلینیکهای تخصصی خواب و چشمپزشکی به عنوان یک چشمانداز آینده مطرح است.
