Schlafstörungen haben vielfältige Auswirkungen auf den Körper, und ihre Wirkung auf die Augen hat in den letzten Jahren zunehmend Beachtung gefunden. Insbesondere das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) erhöht über intermittierende Hypoxämie, Augeninnendruckschwankungen und Durchblutungsstörungen des Auges das Risiko für mehrere Augenerkrankungen, wie systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen gezeigt haben.
Die weltweite Prävalenz des OSAS wird auf etwa 15 % bei erwachsenen Männern und 5 % bei Frauen geschätzt 1). Das Problem ist, dass etwa 80 % der Fälle nicht diagnostiziert sind 1), und viele Patienten sind sich ihres Risikos für Augenerkrankungen nicht bewusst. Die Häufigkeit verschiedener Augenerkrankungen bei OSAS-Patienten ist signifikant höher als bei Nicht-OSAS-Patienten 2).
Der Zusammenhang zwischen Schlaf und Augenerkrankungen kann in quantitative und qualitative Schlafprobleme unterteilt werden.
OSAS-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Glaukom, Floppy-Eyelid-Syndrom und nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION), daher werden regelmäßige augenärztliche Untersuchungen empfohlen 2). Zu den wichtigsten Untersuchungen gehören Augeninnendruckmessung, Gesichtsfelduntersuchung, OCT (Messung der retinalen Nervenfaserschichtdicke), Beurteilung der Lidlockerheit und Tränentests. Es ist wichtig, parallel zur OSAS-Behandlung einen Augenarzt aufzusuchen, um Augenerkrankungen frühzeitig zu erkennen.
Die folgenden Augenerkrankungen wurden im Zusammenhang mit OSAS und Schlafstörungen berichtet.
Glaukom (Normaldruckglaukom)
Definition: Subtyp des Glaukoms, bei dem die Optikusneuropathie fortschreitet, obwohl der Augeninnendruck im normalen Bereich liegt.
Zusammenhang mit OSAS: Die Odds Ratio für die Komorbidität von OSAS und Glaukom wird in einer Metaanalyse mit 1,2 bis 2,0 angegeben5). Besonders der Zusammenhang mit dem Normaldruckglaukom wird beachtet6), und nächtliche intermittierende Hypoxie und Augeninnendruckerhöhung werden als Ursachen der Sehnervenschädigung angesehen.
Floppy-Eyelid-Syndrom (FES)
Definition: Zustand, bei dem sich das obere Augenlid aufgrund übermäßiger Erschlaffung während des Schlafs leicht umstülpt und die Augenoberfläche freilegt.
Zusammenhang mit OSAS: Ein starker Zusammenhang mit OSAS ist etabliert4), und etwa 16 % der OSAS-Patienten haben ein FES4). Symptome sind Augenausfluss, Rötung und Hornhauterosion beim Aufwachen.
Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION)
Definition: Erkrankung, bei der es aufgrund einer Durchblutungsstörung des Sehnervenkopfes zu einer akuten Optikusneuropathie kommt.
Zusammenhang mit OSAS: Bei OSAS-Patienten ist das NAION-Risiko erhöht10). Die Durchblutungsstörung des Sehnervenkopfes durch nächtliche intermittierende Hypoxie wird als Hauptmechanismus angesehen.
Trockenes Auge
Definition: Schädigung der Augenoberfläche aufgrund einer Anomalie der Tränenqualität oder -menge.
Zusammenhang mit Schlaf: Schlafmangel reduziert die parasympathische Funktion und verringert die Tränensekretion3). Luftlecks der CPAP-Maske, die bei der OSAS-Behandlung verwendet wird, verursachen ebenfalls eine Austrocknung der Augenoberfläche8).
Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC)
Definition : Erkrankung, bei der aufgrund einer erhöhten Permeabilität der Aderhautgefäße seröse Flüssigkeit unter der Netzhaut austritt.
Zusammenhang mit Schlaf : Psychischer Stress, Kortikosteroide und der Mineralokortikoid-Signalweg sind mit der Pathogenese der CSC assoziiert 9).
Netzhautvenenverschluss
Definition : Erkrankung, bei der eine Netzhautvene verschlossen ist, was zu Blutungen und Ödemen der Netzhaut führt.
Zusammenhang mit OSAS : Arteriosklerose durch OSAS, Bluthochdruck und Dyslipidämie erhöht das Risiko für Netzhautgefäßerkrankungen. Endothelschäden und erhöhte Blutviskosität begünstigen den Verschluss.
OSAS erhöht hauptsächlich das Risiko für folgende Augenerkrankungen: ① Glaukom (insbesondere Normaldruckglaukom): OR 1,2–2,0 in einer Metaanalyse 5), ② Floppy-Eyelid-Syndrom: bei etwa 16 % der OSAS-Patienten 4), ③ Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION): gestörter Blutfluss des Sehnervs durch nächtliche Hypoxie 10), ④ Trockenes Auge: Luftleckage bei CPAP-Therapie 8), ⑤ Zentrale seröse Chorioretinopathie: Zusammenhang mit psychischem Stress und Kortikosteroid-Signalweg 9). Aufgrund dieser Erkrankungsrisiken wird eine regelmäßige augenärztliche Untersuchung bei OSAS-Patienten empfohlen.
Die wichtigsten Mechanismen, durch die OSAS Augenerkrankungen verursacht, sind die folgenden:
Der Goldstandard für die Diagnose des OSAS ist die nächtliche Polysomnographie (PSG) 1). Bei der PSG werden gleichzeitig EEG, Augenbewegungen, EMG, SpO2, Atemfluss und Atemanstrengung aufgezeichnet, um Art und Schweregrad der Apnoen zu beurteilen.
Die Schweregradeinteilung erfolgt anhand des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) 1).
| Schweregrad | AHI (Ereignisse/Stunde) | Merkmale |
|---|---|---|
| Normal | Weniger als 5 | Keine Probleme |
| Leicht | 5 bis unter 15 | Oft geringe subjektive Symptome |
| Mittelgradig | 15 bis unter 30 | Tagesschläfrigkeit und verminderte Konzentrationsfähigkeit |
| Schwer | 30 oder mehr | Starke Tagesschläfrigkeit und erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen |
Für das Screening auf übermäßige Tagesschläfrigkeit wird die Epworth-Schläfrigkeitsskala (Epworth Sleepiness Scale: ESS) verwendet12). Die ESS ist ein 8-Punkte-Selbstbeurteilungsfragebogen; ein Gesamtscore von 10 oder mehr wird als Hypersomnie-Tendenz gewertet.
Als augenärztliches Screening bei OSAS-Patienten werden die folgenden Untersuchungen empfohlen2).
Die empfohlenen augenärztlichen Untersuchungen für OSAS-Patienten sind: ① Augeninnendruckmessung (einschließlich Überprüfung der Tagesschwankungen), ② Gesichtsfelduntersuchung (Humphrey-Statisches-Gesichtsfeld), ③ RNFL-Dickenmessung mittels OCT, ④ Fundusuntersuchung (Beurteilung von Papille und Netzhaut), ⑤ Beurteilung der Lidlockerheit (Lid-Laxitätstest zur FES-Diagnose4)), ⑥ Tränentests (Schirmer-Test und Tränenfilmaufrisszeit). Diese sechs Basisuntersuchungen können Glaukom, NAION, FES und trockenes Auge frühzeitig erkennen.
Die CPAP-Therapie (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) ist die Erstlinientherapie des OSAS1). Während des Schlafs wird über Nase oder Mund Luft mit positivem Druck zugeführt, um die oberen Atemwege offen zu halten und Apnoen und Hypopnoen zu unterdrücken. Die CPAP-Therapie verbessert den AHI, beseitigt die Tagesschläfrigkeit und senkt das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen.
Bei schlechter Passform der CPAP-Maske kann es jedoch durch Luftlecks zu einer Austrocknung der Augenoberfläche und einer Verschlechterung des trockenen Auges kommen8). Treten nach Beginn der CPAP-Nutzung Augensymptome auf, ist eine Neuanpassung der Maskengröße und -form erforderlich.
Orale Geräte (Unterkieferprotrusionsschienen) werden als alternative Behandlung für leichtes bis mittelschweres OSAS eingesetzt1). Sie fixieren den Unterkiefer in einer vorgeschobenen Position, um die Obstruktion der oberen Atemwege zu reduzieren. Sie sind eine Option für CPAP-intolerante Patienten.
Gewichtsreduktion und Lebensstiländerung: Eine Senkung des BMI verbessert bekanntermaßen den Schweregrad des OSAS1). Bei adipösen OSAS-Patienten kann die Gewichtsabnahme eine grundlegende Behandlung darstellen.
| Augenerkrankung | Behandlung und Management |
|---|---|
| Glaukom | Augeninnendrucksenkende Augentropfen (Prostaglandinanaloga, Betablocker usw.) zur Druckkontrolle. In schweren Fällen selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) oder Operation. Gleichzeitiges Management des OSAS wird empfohlen5) |
| Floppy-Eyelid-Syndrom (FES) | Fixierung des Augenlids mit lichtundurchlässigem Klebeband während des Schlafs. In schweren Fällen (wiederholte Hornhauterosionen, Hornhauttrübung) chirurgische Behandlung wie Lidverkürzungsplastik4) |
| Trockenes Auge (CPAP-bedingt) | Verwendung von künstlichen Tränen und befeuchtenden Augentropfen. Anpassung von Größe und Position der CPAP-Maske. Hyaluronsäure 0,1–0,3% Augentropfen 4- bis 6-mal täglich 8) |
| NAION | Akutphase: Steroidgabe (begrenzte Wirksamkeit). Grundlegende Behandlung ist die OSAS-Management 10). Bei Schwellung des Sehnervs in der Akutphase sofortige Überweisung an einen Spezialisten |
| Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC) | Steroid-Exposition und stressbedingte Faktoren bewerten 9). Bei anhaltenden Fällen Therapiestrategie in einem spezialisierten Zentrum besprechen |
| Netzhautvenenverschluss | Intravitreale Injektion von Anti-VEGF bei Makulaödem. Kontrolle von Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen |
Durch die Verbesserung der intermittierenden Hypoxie bei OSAS mittels CPAP-Therapie wird eine Verringerung des Risikos einer Sehnervenschädigung erwartet. Einige Studien deuten auf eine Wirkung bei der Verlangsamung des Glaukomfortschreitens und der Prävention eines NAION-Rezidivs hin 13), jedoch sind die Evidenzen aus randomisierten kontrollierten Studien derzeit begrenzt. Andererseits wurde auch eine Nebenwirkung der Verschlechterung des trockenen Auges durch Luftlecks der CPAP-Maske berichtet 8). Treten nach Beginn der CPAP-Therapie Augensymptome auf, sind eine Überprüfung der Maskenpassform und eine augenärztliche Konsultation erforderlich.
OSAS ist eine Erkrankung, bei der es während des Schlafs durch Erschlaffung der Weichteile der oberen Atemwege zu wiederholten Atemwegsobstruktionen kommt 1). Die Obstruktion führt zu einem Stillstand (Apnoe) oder einer Verminderung (Hypopnoe) der Ventilation und einem Abfall der Sauerstoffsättigung (SpO2). Wenn die Hypoxie einen bestimmten Schwellenwert erreicht, kommt es zu einer Weckreaktion (Arousal), die die Atemwege wieder öffnet. Dieser Zyklus aus Apnoe → Hypoxie → Arousal → Wiedereröffnung wiederholt sich dutzende bis hunderte Male pro Nacht.
Die wiederholte Hypoxie und Reoxygenierung bei IH induziert eine massive Produktion reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) durch einen Mechanismus, der der Ischämie-Reperfusionsschädigung ähnelt 11). ROS hemmen die Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) in vaskulären Endothelzellen und verringern die Vasodilatationsfähigkeit. In den Mikrogefäßen der Netzhaut und des Sehnervs führt ein ähnlicher Mechanismus zu einer fortschreitenden Endothelschädigung und einer chronischen Minderdurchblutung.
Darüber hinaus aktiviert IH den Transkriptionsfaktor NF-κB, was zu einer erhöhten Produktion von Entzündungszytokinen wie TNF-α, IL-6 und IL-8 führt 11). Diese Entzündungsmediatoren fördern Gefäßschäden durch erhöhte Gefäßpermeabilität, Leukozytenadhäsion und Thrombozytenaggregation.
Es ist bekannt, dass Schlafen in Rückenlage den Augeninnendruck (IOD) im Vergleich zur sitzenden Position um 2–6 mmHg erhöht 7). Der erhöhte negative intrathorakale Druck während der Apnoen bei OSAS erhöht über einen Anstieg des Drucks in der oberen Hohlvene und den Kopf-Hals-Venen den episkleralen Venendruck und den Abflusswiderstand des Kammerwassers, was zu einem Anstieg des IOD führt 7).
Es wurde auch berichtet, dass die CPAP-Therapie paradoxerweise den IOD erhöhen kann 7), und in einigen Fällen wird eine IOD-Überwachung während der CPAP-Anwendung empfohlen.
Bei gesunden Personen besitzt der Blutfluss der Sehnervenpapille eine Autoregulation, die den Fluss trotz Schwankungen des okulären Perfusionsdrucks konstant hält. Die mit OSAS verbundene sympathische Überaktivität und vaskuläre Endothelschädigung beeinträchtigen diese Autoregulation und führen zu einem Zustand der Minderperfusion 10). Die nächtliche wiederholte Hypoxie führt bei gestörter Autoregulation zu einer verminderten Durchblutung der Sehnervenpapille, was als ursächlich für die Entstehung der NAION und des Normaldruckglaukoms angesehen wird.
Die Apoptose (programmierter Zelltod) von retinalen Ganglienzellen unter hypoxischen Bedingungen wurde auch in Tierversuchen bestätigt 14), was auf einen Zusammenhang mit der glaukomatösen Optikusneuropathie hindeutet.
Es werden RCTs durchgeführt, um zu überprüfen, ob die CPAP-Therapie das Fortschreiten des Glaukoms hemmt 13). In der Studie von Chen et al. (2014) zeigte sich, dass der Zusammenhang mit Glaukom bei Patienten, die sich einer OSAS-Operation unterzogen hatten, abgeschwächt war 13), was darauf hindeutet, dass die Behandlung des OSAS zur Reduzierung des Glaukomrisikos beitragen könnte. Allerdings sind RCTs, die direkt eine hemmende Wirkung der CPAP-Therapie auf das Fortschreiten des Glaukoms zeigen, derzeit begrenzt, und weitere Evidenz wird erwartet.
Obwohl der Zusammenhang zwischen OSAS und Glaukom epidemiologisch gezeigt wurde, ist es schwierig, Störfaktoren (Bluthochdruck, Diabetes, Fettleibigkeit usw.) vollständig auszuschließen. In den letzten Jahren wurden Studien durchgeführt, die mit der Mendelschen Randomisierungsmethode (Mendelian Randomization) unter Verwendung genetischer Varianten als Instrumentenvariablen den Kausalzusammenhang untersuchen 15). Mit dieser Methode wird erwartet, dass strenger überprüft werden kann, ob OSAS eine unabhängige Ursache für Glaukom ist.
Die kontinuierliche nächtliche SpO2-Überwachung mit tragbaren Geräten wie Smartwatches wird als Screening-Tool für OSAS praktisch eingesetzt. Längsschnittstudien, die Aufzeichnungen nächtlicher Hypoxie mit ophthalmologischen Indikatoren (RNFL-Dicke, Gesichtsfeld) kombinieren, werden die Genauigkeit der Vorhersage des Augenrisikos verbessern.
Studien zum Zusammenhang zwischen Entzündungsbiomarkern wie TNF-α und IL-6, dem Schweregrad des OSAS und dem Fortschreiten von Augenerkrankungen werden fortgesetzt 11). Wenn eine Risikostratifizierung für Augenerkrankungen anhand von Biomarkern möglich wird, könnte eine frühzeitige augenärztliche Intervention bei Hochrisikopatienten erwartet werden.
Die Diagnose und Behandlung des OSAS erfolgt hauptsächlich durch Pneumologen und HNO-Ärzte, aber der Aufbau eines multidisziplinären Kooperationssystems unter Berücksichtigung ophthalmologischer Komplikationen ist eine wichtige Aufgabe. Die Standardisierung eines klinischen Protokolls, das die Zusammenarbeit zwischen Schlafsprechstunde und Augensprechstunde vorsieht, wird als zukünftige Perspektive genannt.
