I disturbi del sonno hanno vari effetti sull’organismo, e il loro impatto sugli occhi ha attirato l’attenzione negli ultimi anni. In particolare, la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) aumenta il rischio di diverse malattie oculari attraverso ipossiemia intermittente, variazioni della pressione intraoculare e disturbi del flusso sanguigno oculare, come dimostrato da revisioni sistematiche e meta-analisi.
La prevalenza mondiale dell’OSAS è stimata in circa il 15% negli uomini adulti e il 5% nelle donne 1). Il problema è che circa l’80% dei casi non è diagnosticato 1), e molti pazienti sono inconsapevoli del rischio di malattie oculari. La frequenza di varie malattie oculari nei pazienti con OSAS è significativamente più alta rispetto ai non OSAS 2).
La relazione tra sonno e malattie oculari può essere compresa distinguendo tra problemi quantitativi e qualitativi del sonno.
Carenza quantitativa di sonno (debito di sonno) : porta a una riduzione della secrezione lacrimale e all’instabilità del film lacrimale, peggiorando l’occhio secco3). In combinazione con il lavoro al videoterminale (VDT), aggrava ulteriormente i disturbi della superficie oculare.
Disturbo qualitativo del sonno (OSAS) : colpisce il nervo ottico, la retina, le palpebre e la superficie oculare attraverso ipossia intermittente, variazioni della pressione intraoculare e disturbi del flusso sanguigno.
QIn caso di sindrome delle apnee notturne, è necessario consultare anche un oculista?
A
I pazienti con OSAS hanno un rischio maggiore di glaucoma, sindrome delle palpebre flosce e neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), pertanto si raccomandano regolari esami oculistici 2). I principali esami includono la misurazione della pressione intraoculare, il campo visivo, l’OCT (misurazione dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche), la valutazione della lassità palpebrale e i test lacrimali. È importante consultare un oculista parallelamente al trattamento dell’OSAS per la diagnosi precoce delle malattie oculari.
2. Principali malattie oculari correlate ai disturbi del sonno
Le seguenti malattie oculari sono state riportate come associate a OSAS e disturbi del sonno.
Glaucoma (glaucoma a pressione normale)
Definizione: Sottotipo di glaucoma in cui la neuropatia ottica progredisce anche se la pressione intraoculare è entro l’intervallo normale.
Associazione con OSAS: L’odds ratio di comorbidità tra OSAS e glaucoma è riportato tra 1,2 e 2,0 in una meta-analisi5). L’associazione con il glaucoma a pressione normale è particolarmente notata6), e l’ipossia intermittente notturna e l’aumento della pressione intraoculare sono considerati le cause del danno al nervo ottico.
Sindrome delle palpebre flosce (FES)
Definizione: Condizione in cui, a causa di un eccessivo rilassamento della palpebra, la palpebra superiore si rovescia facilmente durante il sonno esponendo la superficie oculare.
Associazione con OSAS: È stata stabilita una forte associazione con OSAS4) e circa il 16% dei pazienti con OSAS presenta FES4). I sintomi sono secrezioni oculari, arrossamento ed erosione corneale al risveglio.
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION)
Definizione: Malattia in cui si verifica una neuropatia ottica acuta a causa di un disturbo del flusso sanguigno alla testa del nervo ottico.
Associazione con OSAS: Il rischio di NAION è aumentato nei pazienti con OSAS10). Il disturbo del flusso sanguigno alla testa del nervo ottico dovuto all’ipossia intermittente notturna è considerato il meccanismo principale.
Occhio secco
Definizione: Danno alla superficie oculare dovuto a un’anomalia della qualità o quantità del film lacrimale.
Associazione con il sonno: La mancanza di sonno riduce la funzione parasimpatica e diminuisce la secrezione lacrimale3). Le perdite d’aria dalla maschera CPAP utilizzata nel trattamento dell’OSAS sono anche una causa di secchezza della superficie oculare8).
Corioretinopatia sierosa centrale (CSC)
Definizione : Malattia caratterizzata dall’accumulo di liquido sieroso sotto la retina a causa di un aumento della permeabilità vascolare coroidale.
Relazione con il sonno : Lo stress psicologico, i corticosteroidi e la via dei mineralcorticoidi sono associati alla patogenesi della CSC9).
Occlusione venosa retinica
Definizione : Malattia in cui una vena retinica è ostruita, causando emorragia ed edema retinico.
Relazione con OSAS : L’aterosclerosi dovuta a OSAS, ipertensione e dislipidemia aumenta il rischio di disturbi vascolari retinici. Il danno endoteliale vascolare e l’iperviscosità del sangue predispongono all’occlusione.
Fotografia clinica della sindrome della palpebra flaccida (grado 2) e danno epiteliale corneale alla colorazione con fluoresceina
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Fotografia di un caso che mostra palpebre lassiste di grado 2 e lieve iperemia congiuntivale in entrambi gli occhi alla prima visita (a), danni epiteliali corneali puntiformi diffusi dell’occhio destro confermati dalla colorazione con fluoresceina (b) e il grado di lassità palpebrale invariato dopo 7 anni (c). Ciò corrisponde ai reperti clinici della sindrome della palpebra flaccida (FES) trattata nella sezione «2. Principali malattie oculari correlate ai disturbi del sonno».
QLa sindrome delle apnee notturne è un fattore di rischio per quali malattie oculari?
A
L’OSAS aumenta principalmente il rischio delle seguenti malattie oculari: ① Glaucoma (in particolare il glaucoma a pressione normale): OR 1,2–2,0 in una meta-analisi 5), ② Sindrome della palpebra flaccida: presente in circa il 16% dei pazienti con OSAS 4), ③ Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION): alterazione del flusso sanguigno del nervo ottico dovuta a ipossia notturna 10), ④ Occhio secco: perdita d’aria correlata al trattamento con CPAP 8), ⑤ Corioretinopatia sierosa centrale: associazione con stress psicologico e via dei corticosteroidi 9). Alla luce di questi rischi, si raccomanda un esame oculistico regolare per i pazienti con OSAS.
I principali meccanismi con cui l’OSAS causa malattie oculari sono i seguenti:
Ipossemia intermittente (IH) : I cicli ripetuti di ipossia e riossigenazione tipici dell’OSAS portano a un aumento della produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) e causano stress ossidativo2). La disfunzione delle cellule endoteliali vascolari altera la microcircolazione del nervo ottico e della retina.
Variazioni della pressione intraoculare : Il sonno in posizione supina e l’aumento della pressione intratoracica negativa durante l’apnea aumentano la pressione venosa episclerale, aumentano la resistenza al deflusso dell’umore acqueo e aumentano la pressione intraoculare7). L’aumento notturno della pressione intraoculare, spesso non rilevato nelle misurazioni diurne, è considerato una delle cause del glaucoma a pressione normale.
Alterazione del flusso sanguigno oculare : L’iperattività simpatica cronica associata all’OSAS porta a vasospasmo e aumento della resistenza vascolare periferica, interrompendo l’autoregolazione del flusso sanguigno della testa del nervo ottico e della retina10). Ciò contribuisce alla NAION e al danno glaucomatoso del nervo ottico.
Aumento delle citochine infiammatorie: l’IH aumenta citochine infiammatorie come TNF-α e IL-6, favorendo il danno vascolare 11). Potrebbe anche essere coinvolta nella promozione dell’apoptosi delle cellule gangliari retiniche14).
Vie correlate allo stress: lo stress psicologico, i glucocorticoidi e la via del recettore mineralcorticoide sono inclusi nell’ipotesi patogenetica della CSC9).
Ridotta funzione parasimpatica: la mancanza di sonno sposta l’equilibrio autonomico verso una dominanza simpatica, portando a una riduzione della secrezione lacrimale mediata dal parasimpatico 3).
Il gold standard per la diagnosi di OSAS è la polisonnografia (PSG) notturna 1). La PSG registra simultaneamente EEG, movimenti oculari, EMG, SpO2, flusso aereo e sforzo respiratorio, valutando la natura e la gravità delle apnee.
La classificazione di gravità si basa sull’indice di apnea-ipopnea (AHI) 1).
Gravità
AHI (eventi/ora)
Caratteristiche
Normale
Meno di 5
Nessun problema
Lieve
Da 5 a meno di 15
Spesso sintomi soggettivi lievi
Moderato
Da 15 a meno di 30
Sonnolenza diurna e ridotta capacità di concentrazione
Grave
30 o più
Sonnolenza diurna grave e aumento del rischio di complicanze cardiovascolari
Per lo screening dell’eccessiva sonnolenza diurna viene utilizzata la scala di sonnolenza di Epworth (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12). L’ESS è un questionario autosomministrato di 8 item; un punteggio totale di 10 o più indica una tendenza all’ipersonnia.
Come screening oftalmologico nei pazienti con OSAS si raccomandano i seguenti esami2).
Misurazione della pressione intraoculare : È importante conoscere le variazioni circadiane. Se possibile, confrontare la pressione in posizione supina e seduta.
OCT (tomografia a coerenza ottica) : Misurazione dello spessore dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL). Rilevazione di cambiamenti precoci del glaucoma.
Esame del fondo oculare : Valutazione dell’escavazione della papilla ottica, emorragie retiniche e presenza di NAION.
Valutazione della lassità palpebrale (test di lassità palpebrale) : Diagnosi di FES. Verificare se la palpebra superiore può essere facilmente rovesciata4).
QCosa comprende lo screening oftalmologico per la sindrome delle apnee notturne?
A
Gli esami oftalmologici raccomandati per i pazienti con OSAS sono: ① misurazione della pressione intraoculare (inclusa la verifica delle variazioni giornaliere), ② campo visivo (campo visivo statico Humphrey), ③ misurazione dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche mediante OCT, ④ esame del fondo oculare (valutazione della papilla ottica e della retina), ⑤ valutazione della lassità palpebrale (test di lassità palpebrale per la diagnosi di FES4)), ⑥ test lacrimali (test di Schirmer e BUT). Questi sei esami di base possono rilevare precocemente glaucoma, NAION, FES e occhio secco.
La terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è il trattamento di prima linea per l’OSAS1). Durante il sonno, l’aria a pressione positiva viene insufflata attraverso il naso o la bocca per mantenere pervie le vie aeree superiori, sopprimendo apnee e ipopnee. La terapia CPAP migliora l’AHI, elimina la sonnolenza diurna e riduce il rischio di complicanze cardiovascolari.
Tuttavia, se la maschera CPAP non è ben adattata, le perdite d’aria possono seccare la superficie oculare e peggiorare l’occhio secco8). Se compaiono sintomi oculari dopo l’inizio dell’uso della CPAP, è necessario un riadattamento delle dimensioni e della forma della maschera.
I dispositivi orali (protrusori mandibolari) sono utilizzati come trattamento alternativo per l’OSAS lieve-moderato1). Fissano la mandibola in posizione avanzata per ridurre l’ostruzione delle vie aeree superiori. Sono un’opzione per i pazienti intolleranti alla CPAP.
Perdita di peso e miglioramento dello stile di vita: È noto che la riduzione dell’IMC migliora la gravità dell’OSAS1). Nei pazienti obesi con OSAS, la perdita di peso può rappresentare un trattamento di base.
Controllo della pressione intraoculare con colliri ipotensivi (analoghi delle prostaglandine, beta-bloccanti, ecc.). Nei casi gravi, trabeculoplastica laser selettiva (SLT) o chirurgia. Si raccomanda la gestione concomitante dell’OSAS5)
Fissaggio palpebrale con nastro adesivo opaco durante il sonno. Nei casi gravi (erosioni corneali ricorrenti, opacità corneale), trattamento chirurgico come l’accorciamento palpebrale4)
Uso di lacrime artificiali e colliri idratanti. Regolazione delle dimensioni e della posizione della maschera CPAP. Collirio a base di acido ialuronico 0,1-0,3% 4-6 volte al giorno 8)
NAION
Somministrazione di steroidi in fase acuta (efficacia limitata). Il trattamento di fondo è la gestione dell’OSAS 10). In caso di gonfiore del nervo ottico in fase acuta, inviare tempestivamente a uno specialista
Iniezioni intravitreali di anti-VEGF per l’edema maculare. Controllo di ipertensione e dislipidemia
QIl trattamento con CPAP è efficace anche per le malattie oculari?
A
Migliorando l’ipossia intermittente dell’OSAS, la terapia CPAP potrebbe ridurre il rischio di danno al nervo ottico. Alcuni studi suggeriscono un effetto nel rallentamento della progressione del glaucoma e nella prevenzione della recidiva di NAION13), ma al momento le evidenze da studi randomizzati controllati sono limitate. D’altro canto, è stato riportato un effetto collaterale di peggioramento dell’occhio secco a causa di perdite d’aria dalla maschera CPAP 8). Se compaiono sintomi oculari dopo l’inizio della CPAP, sono necessari una revisione della vestibilità della maschera e una consultazione oculistica.
L’OSAS è una malattia caratterizzata da ostruzioni ripetute delle vie aeree superiori dovute al rilassamento dei tessuti molli durante il sonno 1). L’ostruzione provoca un arresto (apnea) o una riduzione (ipopnea) della ventilazione e un calo della saturazione di ossigeno (SpO2). Quando l’ipossia raggiunge un certo livello, si verifica una reazione di risveglio (arousal) che riapre le vie aeree. Questo ciclo apnea → ipossia → risveglio → riapertura si ripete decine o centinaia di volte per notte.
Ipossia intermittente e riossigenazione (IH) e stress ossidativo
L’ipossia e la riossigenazione ripetute nell’IH inducono una massiccia produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) attraverso un meccanismo simile al danno da ischemia-riperfusione 11). I ROS inibiscono la produzione di ossido nitrico (NO) nelle cellule endoteliali vascolari, riducendo la capacità di vasodilatazione. Nei microvasi della retina e del nervo ottico, un meccanismo simile porta a un danno endoteliale progressivo e a una riduzione cronica del flusso sanguigno.
Inoltre, l’IH attiva il fattore di trascrizione NF-κB, portando a un aumento della produzione di citochine infiammatorie come TNF-α, IL-6 e IL-8 11). Questi mediatori infiammatori promuovono il danno vascolare attraverso l’aumento della permeabilità vascolare, l’adesione dei leucociti e l’aggregazione piastrinica.
Meccanismi di influenza sulla pressione intraoculare
È noto che dormire in posizione supina aumenta la pressione intraoculare (PIO) di 2–6 mmHg rispetto alla posizione seduta 7). L’aumento della pressione negativa intratoracica durante le apnee nell’OSAS aumenta la pressione venosa nella vena cava superiore e nelle vene della testa e del collo, aumentando la pressione venosa episclerale e la resistenza al deflusso dell’umore acqueo, con conseguente aumento della PIO 7).
È stato anche riportato che la terapia CPAP può paradossalmente aumentare la PIO 7), e in alcuni casi si raccomanda il monitoraggio della PIO durante l’uso della CPAP.
Disturbo dell’autoregolazione del flusso sanguigno del nervo ottico
Nei soggetti sani, il flusso sanguigno della testa del nervo ottico possiede un’autoregolazione che mantiene un flusso costante nonostante le variazioni della pressione di perfusione oculare. L’iperattività simpatica e la disfunzione endoteliale associate all’OSAS compromettono questa autoregolazione, portando a uno stato di ipoperfusione 10). L’ipossia notturna ripetuta, in condizioni di autoregolazione alterata, provoca una riduzione del flusso sanguigno alla testa del nervo ottico, ritenuta coinvolta nello sviluppo di NAION e glaucoma a pressione normale.
L’apoptosi (morte cellulare programmata) delle cellule gangliari retiniche in condizioni ipossiche è stata confermata anche in studi animali 14), suggerendo un’associazione con la neuropatia ottica glaucomatosa.
Sono in corso RCT per verificare se la terapia CPAP inibisca la progressione del glaucoma13). Lo studio di Chen et al. (2014) ha mostrato che l’associazione con il glaucoma era più debole nei pazienti sottoposti a chirurgia per OSAS 13), suggerendo che il trattamento dell’OSAS potrebbe contribuire a ridurre il rischio di glaucoma. Tuttavia, gli RCT che dimostrano direttamente un effetto inibitorio della CPAP sulla progressione del glaucoma sono attualmente limitati e si attendono ulteriori evidenze.
Validazione del nesso causale tramite studi di randomizzazione mendeliana
Sebbene l’associazione tra OSAS e glaucoma sia stata dimostrata epidemiologicamente, è difficile escludere completamente i fattori confondenti (ipertensione, diabete, obesità, ecc.). Negli ultimi anni, sono stati condotti studi che utilizzano il metodo della randomizzazione mendeliana (Mendelian Randomization) con varianti genetiche come variabili strumentali per esaminare il nesso causale 15). Ci si aspetta che questo metodo permetta di verificare in modo più rigoroso se l’OSAS sia una causa indipendente del glaucoma.
Monitoraggio notturno tramite dispositivi indossabili
Il monitoraggio continuo della SpO2 notturna tramite dispositivi indossabili come gli smartwatch sta diventando uno strumento di screening pratico per l’OSAS. Studi longitudinali che combinano registrazioni di ipossia notturna e indicatori oftalmici (spessore RNFL, campo visivo) dovrebbero migliorare l’accuratezza della previsione del rischio di malattie oculari.
Ricerca sui biomarcatori infiammatori e le malattie oculari
Continuano gli studi sull’associazione tra biomarcatori infiammatori come TNF-α e IL-6, la gravità dell’OSAS e la progressione delle malattie oculari 11). Se la stratificazione del rischio di malattie oculari tramite biomarcatori diventasse possibile, si potrebbe intervenire precocemente con cure oftalmologiche nei pazienti ad alto rischio.
Pratica clinica incrociata tra medicina del sonno e oftalmologia
La diagnosi e il trattamento dell’OSAS sono principalmente gestiti da pneumologi e otorinolaringoiatri, ma la creazione di un sistema di collaborazione multidisciplinare che tenga conto delle complicanze oftalmiche è una questione importante. La standardizzazione di un protocollo clinico che integri le consulenze specialistiche del sonno e le consulenze oftalmiche è menzionata come prospettiva futura.
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