Rối loạn giấc ngủ ảnh hưởng đến cơ thể theo nhiều cách khác nhau, và tác động của chúng lên mắt cũng ngày càng được chú ý trong những năm gần đây. Đặc biệt, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSAS) đã được chứng minh qua các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp là làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh về mắt thông qua tình trạng thiếu oxy máu từng cơn, biến động nhãn áp và rối loạn lưu lượng máu mắt.
Tỷ lệ hiện mắc OSAS trên toàn thế giới ước tính khoảng 15% ở nam giới trưởng thành và 5% ở nữ giới 1). Vấn đề là khoảng 80% trong số đó chưa được chẩn đoán 1), khiến nhiều bệnh nhân sống mà không biết về nguy cơ mắc bệnh về mắt. Có báo cáo cho thấy tần suất mắc các bệnh về mắt khác nhau ở bệnh nhân OSAS cao hơn đáng kể so với người không mắc OSAS 2).
Mối liên quan giữa giấc ngủ và bệnh về mắt có thể được hiểu bằng cách phân biệt các vấn đề về số lượng và chất lượng giấc ngủ.
Thiếu hụt số lượng giấc ngủ (thiếu ngủ, nợ ngủ): Dẫn đến giảm tiết nước mắt và mất ổn định màng phim nước mắt, làm trầm trọng thêm tình trạng khô mắt3). Khi kết hợp với công việc sử dụng màn hình (VDT), các rối loạn bề mặt nhãn cầu càng trở nên tồi tệ hơn.
Rối loạn chất lượng giấc ngủ (OSAS): Ảnh hưởng đến thần kinh thị giác, võng mạc, mi mắt và bề mặt nhãn cầu thông qua tình trạng thiếu oxy từng cơn, biến động nhãn áp và rối loạn lưu lượng máu.
QNếu tôi bị ngưng thở khi ngủ, tôi có nên đi khám mắt không?
A
Bệnh nhân OSAS có nguy cơ cao mắc các bệnh về mắt như glôcôm, hội chứng mi mắt chùng và bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION), do đó khuyến cáo nên khám mắt định kỳ 2). Các xét nghiệm chính bao gồm đo nhãn áp, kiểm tra thị trường, OCT (đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc), đánh giá độ chùng của mi mắt và xét nghiệm nước mắt. Điều quan trọng là điều trị OSAS song song với việc khám mắt để phát hiện sớm các bệnh về mắt.
2. Các bệnh về mắt chính liên quan đến rối loạn giấc ngủ
Dưới đây là các bệnh về mắt đã được báo cáo có liên quan đến OSAS và rối loạn giấc ngủ.
Bệnh tăng nhãn áp (Glaucoma áp lực bình thường)
Định nghĩa: Một phân nhóm của bệnh tăng nhãn áp trong đó tổn thương thần kinh thị giác tiến triển ngay cả khi áp lực nội nhãn ở mức bình thường.
Liên quan với OSAS: Các phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ chênh (OR) cho mối liên quan giữa OSAS và bệnh tăng nhãn áp dao động từ 1,2 đến 2,0 5). Mối liên quan với glaucoma áp lực bình thường được đặc biệt chú ý 6), và người ta cho rằng tình trạng thiếu oxy ngắt quãng về đêm và tăng áp lực nội nhãn gây tổn thương thần kinh thị giác.
Hội chứng mi mắt chùng (FES)
Định nghĩa: Tình trạng mí mắt trên dễ dàng bị lật ngược khi ngủ do mi mắt quá chùng, làm lộ bề mặt nhãn cầu.
Liên quan với OSAS: Mối liên quan chặt chẽ với OSAS đã được thiết lập 4), và khoảng 16% bệnh nhân OSAS có FES4). Các triệu chứng bao gồm ghèn mắt, đỏ mắt và xước giác mạc khi thức dậy.
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION)
Định nghĩa: Bệnh trong đó tổn thương thần kinh thị giác cấp tính xảy ra do suy giảm lưu lượng máu đến đĩa thị giác.
Liên quan với OSAS: Nguy cơ NAION tăng ở bệnh nhân OSAS 10). Suy giảm lưu lượng máu đến đĩa thị giác do thiếu oxy ngắt quãng về đêm được cho là cơ chế chính.
Khô mắt
Định nghĩa: Tổn thương bề mặt nhãn cầu do bất thường về số lượng hoặc chất lượng nước mắt.
Liên quan với giấc ngủ: Thiếu ngủ làm giảm chức năng hệ thần kinh phó giao cảm, do đó giảm tiết nước mắt 3). Rò rỉ khí từ mặt nạ CPAP được sử dụng trong điều trị OSAS cũng gây khô bề mặt nhãn cầu 8).
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC)
Định nghĩa: Bệnh lý tích tụ dịch thanh mạc dưới võng mạc do tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc.
Liên quan với giấc ngủ: Căng thẳng tâm lý, corticosteroid tuyến thượng thận và con đường mineralocorticoid có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của CSC9).
Liên quan với OSAS: Xơ vữa động mạch do OSAS, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ rối loạn mạch máu võng mạc. Rối loạn chức năng nội mô mạch máu và máu có độ nhớt cao là yếu tố thuận lợi cho tắc mạch.
Ảnh lâm sàng hội chứng mi mắt nhão (độ 2) và tổn thương biểu mô giác mạc nhuộm fluorescein
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Ảnh ca bệnh cho thấy mi mắt nhão độ 2 kèm xung huyết kết mạc nhẹ ở cả hai mắt tại lần khám đầu (a), tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm lan tỏa ở mắt phải được xác nhận bằng nhuộm fluorescein (b), và mức độ mi mắt nhão không thay đổi sau 7 năm (c). Điều này tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng mi mắt nhão (FES) được thảo luận trong phần “2. Các bệnh mắt chính liên quan đến rối loạn giấc ngủ”.
QHội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là yếu tố nguy cơ của những bệnh mắt nào?
A
OSAS chủ yếu làm tăng nguy cơ các bệnh mắt sau: ① Glôcôm (đặc biệt glôcôm áp lực bình thường): OR 1,2–2,0 trong phân tích gộp 5), ② Hội chứng mi mắt nhão: xảy ra ở khoảng 16% bệnh nhân OSAS 4), ③ Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION): do giảm lưu lượng máu thần kinh thị giác vì thiếu oxy về đêm 10), ④ Khô mắt: do rò rỉ khí liên quan đến liệu pháp CPAP 8), ⑤ Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: liên quan đến căng thẳng tâm lý và con đường corticosteroid tuyến thượng thận 9). Do nguy cơ các bệnh này, khuyến cáo khám mắt định kỳ cho bệnh nhân OSAS.
Giảm oxy máu từng cơn: Các chu kỳ thiếu oxy-tái oxy hóa lặp đi lặp lại đặc trưng của OSAS dẫn đến tăng sản xuất các gốc oxy hoạt động, gây stress oxy hóa2). Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm suy yếu vi tuần hoàn thần kinh thị giác và võng mạc.
Biến động áp lực nội nhãn: Nằm ngửa khi ngủ và tăng áp lực âm trong lồng ngực khi ngưng thở làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, tăng sức cản dòng chảy thủy dịch và tăng áp lực nội nhãn 7). Tăng áp lực nội nhãn về đêm thường bị bỏ sót khi đo ban ngày và được coi là một trong những nguyên nhân gây glôcôm áp lực bình thường.
Rối loạn lưu lượng máu mắt: Kích hoạt giao cảm mãn tính liên quan đến OSAS dẫn đến co thắt mạch và tăng sức cản mạch ngoại vi, phá vỡ khả năng tự điều chỉnh lưu lượng máu ở đĩa thị và võng mạc10). Điều này góp phần gây NAION và tổn thương thần kinh thị giác do glôcôm.
Tăng cytokine viêm: IH làm tăng các cytokine viêm như TNF-α và IL-6, thúc đẩy tổn thương mạch máu 11). Cũng có thể tham gia vào việc thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào hạch võng mạc14).
Các con đường liên quan đến stress: Stress tâm lý, glucocorticoid và con đường thụ thể mineralocorticoid nằm trong giả thuyết bệnh sinh của CSC9).
Giảm chức năng phó giao cảm: Thiếu ngủ làm lệch cân bằng thần kinh tự chủ sang ưu thế giao cảm, dẫn đến giảm tiết nước mắt do phó giao cảm đảm nhận 3).
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OSAS là đo đa ký giấc ngủ qua đêm (Polysomnography: PSG) 1). PSG ghi đồng thời EEG, cử động mắt, EMG, SpO2, luồng khí và nỗ lực hô hấp để đánh giá bản chất và mức độ ngưng thở.
Phân loại mức độ nặng được thực hiện bằng Chỉ số Ngưng thở-Giảm thở (Apnea-Hypopnea Index: AHI) 1).
Mức độ nặng
AHI (lần/giờ)
Đặc điểm
Bình thường
Dưới 5
Không vấn đề
Nhẹ
5 đến dưới 15
Thường triệu chứng chủ quan nhẹ
Trung bình
15 đến dưới 30
Xuất hiện buồn ngủ ban ngày và giảm tập trung
Nặng
30 trở lên
Buồn ngủ ban ngày nghiêm trọng và tăng nguy cơ biến chứng tim mạch
Để sàng lọc tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày, Thang đo Buồn ngủ Epworth (Epworth Sleepiness Scale: ESS) được sử dụng12). ESS là bảng câu hỏi tự báo cáo gồm 8 mục, với tổng điểm từ 10 trở lên được coi là xu hướng ngủ nhiều.
Các xét nghiệm sau đây được khuyến nghị như sàng lọc nhãn khoa cho bệnh nhân OSAS2):
Đo nhãn áp: Quan trọng để nắm bắt biến thiên trong ngày. Nếu có thể, so sánh nhãn áp tư thế nằm ngửa với nhãn áp tư thế ngồi
Khám thị trường (thị trường tĩnh Humphrey): Phát hiện tổn thương thị trường do glôcôm
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Phát hiện các thay đổi sớm của glôcôm
Khám đáy mắt: Đánh giá độ lõm gai thị, xuất huyết võng mạc và sự hiện diện của NAION
Đánh giá độ chùng mi mắt (test độ chùng mi): Chẩn đoán FES. Kiểm tra xem mi trên có thể dễ dàng lật lên không4)
Xét nghiệm nước mắt: Đánh giá khô mắt bằng test Schirmer và đo thời gian vỡ màng phim nước mắt (BUT)
QTầm soát nhãn khoa cho hội chứng ngưng thở khi ngủ bao gồm những gì?
A
Các xét nghiệm mắt được khuyến nghị cho bệnh nhân OSAS bao gồm: ① đo nhãn áp (bao gồm theo dõi biến thiên trong ngày), ② kiểm tra thị trường (thị trường tĩnh Humphrey), ③ đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) bằng OCT, ④ khám đáy mắt (đánh giá đĩa thị và võng mạc), ⑤ đánh giá mi mắt chùng (nghiệm pháp chùng mi để chẩn đoán FES4)), ⑥ xét nghiệm nước mắt (test Schirmer và thời gian vỡ phim nước mắt - BUT). Sáu mục này là cơ bản và có thể phát hiện sớm glôcôm, NAION, FES và khô mắt.
Liệu pháp CPAP (Thở áp lực dương liên tục) là điều trị đầu tay cho OSAS1). Không khí có áp lực dương được đưa qua mũi hoặc miệng trong khi ngủ để giữ đường thở trên thông thoáng, ngăn ngừa ngưng thở và giảm thở. Liệu pháp CPAP có thể cải thiện AHI, giảm buồn ngủ ban ngày và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.
Tuy nhiên, nếu mặt nạ CPAP không vừa vặn, rò rỉ khí có thể làm khô bề mặt mắt và làm trầm trọng thêm tình trạng khô mắt8). Nếu xuất hiện triệu chứng mắt sau khi bắt đầu sử dụng CPAP, cần điều chỉnh lại kích thước và hình dạng mặt nạ.
Dụng cụ miệng (OA) được sử dụng như liệu pháp thay thế cho OSAS nhẹ đến trung bình1). Nó cố định hàm dưới ở vị trí phía trước để giảm tắc nghẽn đường thở trên. Đây là lựa chọn cho bệnh nhân không dung nạp CPAP.
Giảm cân và cải thiện lối sống: Giảm chỉ số BMI được biết là cải thiện mức độ nghiêm trọng của OSAS1). Ở bệnh nhân OSAS béo phì, giảm cân có thể là điều trị triệt để.
Kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp (như prostaglandin tương tự, thuốc chẹn beta). Trường hợp nặng, có thể dùng phẫu thuật tạo hình bè củng mạc chọn lọc bằng laser (SLT) hoặc phẫu thuật. Khuyến nghị quản lý đồng thời điều trị OSAS5)
Cố định mi mắt bằng băng che sáng khi ngủ. Trường hợp nặng (xước giác mạc tái phát, đục giác mạc), có thể cần phẫu thuật như rút ngắn mi mắt4)
Khô mắt (liên quan đến CPAP)
Sử dụng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt dưỡng ẩm. Điều chỉnh kích thước và vị trí mặt nạ CPAP. Sử dụng thuốc nhỏ mắt axit hyaluronic 0,1-0,3% 4-6 lần/ngày 8)
NAION
Dùng steroid giai đoạn cấp (hiệu quả hạn chế). Điều trị căn bản là kiểm soát OSAS 10). Nếu xác nhận phù dây thần kinh thị giác ở giai đoạn cấp, chuyển ngay đến cơ sở chuyên khoa
Tiêm nội nhãn kháng VEGF cho phù hoàng điểm. Kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
QLiệu pháp CPAP có hiệu quả đối với các bệnh về mắt không?
A
Bằng cách cải thiện tình trạng thiếu oxy ngắt quãng trong OSAS thông qua liệu pháp CPAP, nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác được kỳ vọng sẽ giảm. Có các nghiên cứu gợi ý hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển glôcôm và ngăn ngừa tái phát NAION13), nhưng hiện tại bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) còn hạn chế. Mặt khác, đã có báo cáo về tác dụng phụ như khô mắt nặng hơn do rò rỉ khí từ mặt nạ CPAP8); do đó, nếu xuất hiện triệu chứng mắt sau khi bắt đầu CPAP, cần điều chỉnh lại mặt nạ và khám bác sĩ nhãn khoa.
OSAS là bệnh trong đó đường thở trên bị tắc nghẽn nhiều lần do sự giãn của các mô mềm khi ngủ1). Tắc nghẽn gây ngừng thở (ngưng thở) hoặc giảm thở (giảm thở), và độ bão hòa oxy trong máu (SpO2) giảm. Khi tình trạng thiếu oxy đạt đến một mức nhất định, phản ứng thức giấc (arousal) xảy ra và mở lại đường thở. Chu kỳ ngưng thở → thiếu oxy → thức giấc → mở đường thở này lặp lại hàng chục đến hàng trăm lần mỗi đêm.
Thiếu oxy ngắt quãng và tái oxy hóa (IH) và Stress oxy hóa
IH lặp đi lặp lại, thông qua cơ chế tương tự tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu, kích thích sản xuất lượng lớn các loại oxy phản ứng (ROS)11). ROS ức chế sản xuất oxit nitric (NO) trong tế bào nội mô mạch máu, làm giảm khả năng giãn mạch. Trong vi mạch võng mạc và thần kinh thị giác, tổn thương nội mô tiến triển theo cơ chế tương tự, dẫn đến giảm lưu lượng máu mãn tính.
Hơn nữa, IH kích hoạt yếu tố phiên mã NF-κB, làm tăng sản xuất các cytokine viêm như TNF-α, IL-6 và IL-811). Các chất trung gian viêm này thúc đẩy tổn thương mạch máu thông qua tăng tính thấm thành mạch, kết dính bạch cầu và kết tập tiểu cầu.
Được biết, ngủ ở tư thế nằm ngửa làm tăng nhãn áp từ 2 đến 6 mmHg so với tư thế ngồi7). Sự gia tăng áp lực âm trong lồng ngực khi ngưng thở trong OSAS làm tăng áp lực tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch đầu cổ, từ đó làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc và tăng sức cản dòng chảy của thủy dịch. Kết quả là nhãn áp tăng7).
Cũng đã có báo cáo rằng liệu pháp CPAP có thể làm tăng nhãn áp7), và việc theo dõi nhãn áp có thể được khuyến nghị trong một số trường hợp khi sử dụng CPAP.
Rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu thần kinh thị giác
Ở người khỏe mạnh, lưu lượng máu tại đầu thần kinh thị giác có cơ chế tự điều hòa (autoregulation) giúp duy trì lưu lượng ổn định bất chấp sự dao động của áp lực tưới máu mắt. Tăng hoạt động giao cảm và rối loạn chức năng nội mô liên quan đến OSAS làm suy yếu cơ chế tự điều hòa này, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu10). Tình trạng thiếu oxy lặp đi lặp lại vào ban đêm gây giảm lưu lượng máu đến đầu thần kinh thị giác trong trạng thái tự điều hòa bị phá vỡ, và điều này được cho là có liên quan đến sự phát triển của NAION và glôcôm áp lực bình thường.
Sự thúc đẩy quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) của các tế bào hạch võng mạc trong điều kiện thiếu oxy cũng đã được xác nhận trong các thí nghiệm trên động vật 14), cho thấy mối liên quan với bệnh thần kinh thị giácglôcôm.
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đang được tiến hành để kiểm tra xem liệu pháp CPAP có ức chế sự tiến triển của glôcôm hay không 13). Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014) cho thấy mối liên quan với glôcôm yếu đi ở nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật OSAS 13), cho thấy điều trị OSAS có thể góp phần giảm nguy cơ glôcôm. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trực tiếp chứng minh tác dụng ức chế tiến triển glôcôm của liệu pháp CPAP hiện còn hạn chế và cần chờ tích lũy thêm bằng chứng trong tương lai.
Kiểm tra mối quan hệ nhân quả bằng nghiên cứu ngẫu nhiên hóa Mendel
Mặc dù mối liên quan giữa OSAS và glôcôm đã được chứng minh về mặt dịch tễ học, nhưng rất khó để loại trừ hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, v.v.). Trong những năm gần đây, các nghiên cứu đang được tiến hành để kiểm tra mối quan hệ nhân quả bằng phương pháp ngẫu nhiên hóa Mendel (Mendelian Randomization) sử dụng các biến thể di truyền làm biến công cụ 15). Phương pháp này được kỳ vọng sẽ kiểm tra chặt chẽ hơn liệu OSAS có phải là nguyên nhân độc lập của glôcôm hay không.
Việc theo dõi SpO2 ban đêm liên tục bằng các thiết bị đeo như đồng hồ thông minh đang được phát triển như một công cụ sàng lọc OSAS. Nếu các nghiên cứu dọc kết hợp ghi nhận tình trạng thiếu oxy ban đêm với các chỉ số nhãn khoa (độ dày RNFL, thị trường) được tiến hành, dự kiến sẽ cải thiện độ chính xác của dự đoán nguy cơ bệnh mắt.
Nghiên cứu mối liên quan giữa dấu ấn sinh học viêm và bệnh mắt
Các nghiên cứu tiếp tục kiểm tra mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học viêm như TNF-α và IL-6 với mức độ nặng của OSAS và mức độ tiến triển của bệnh mắt 11). Nếu việc phân tầng nguy cơ bệnh mắt bằng dấu ấn sinh học trở thành hiện thực, can thiệp nhãn khoa sớm cho bệnh nhân có nguy cơ cao được kỳ vọng sẽ khả thi.
Mặc dù chẩn đoán và điều trị OSAS chủ yếu do bác sĩ hô hấp và tai mũi họng đảm nhận, việc xây dựng hệ thống hợp tác đa chuyên khoa có tính đến các biến chứng mắt là một vấn đề quan trọng. Việc tiêu chuẩn hóa các quy trình chăm sóc với sự hợp tác giữa phòng khám chuyên khoa giấc ngủ và phòng khám mắt được coi là một triển vọng trong tương lai.
Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, et al. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154.
Lee YB, Koh JW, Hyon JY, et al. Sleep deprivation reduces tear secretion and impairs the tear film. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(6):3525-3531.
Shi Y, Liu P, Guan J, et al. Association between glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome: a meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2015;10(2):e0115625.
Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome: a prospective study. BMC Ophthalmol. 2014;14:27.
Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(3):934-940.
Hayirci E, Yagci A, Palamar M, et al. The effect of continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea syndrome on the ocular surface. Cornea. 2012;31(6):604-608.
Daruich A, Matet A, Dirani A, et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis. Prog Retin Eye Res. 2015;48:82-118. doi:10.1016/j.preteyeres.2015.05.003. PMID:26026923.
Stein JD, Kim DS, Mundy KM, et al. The association between glaucomatous and other causes of optic neuropathy and sleep apnea. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):989-998.
Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome — an oxidative stress disorder. Sleep Med Rev. 2003;7(1):35-51.
Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-545.
Chen HY, Chang YC, Lin CC, et al. Obstructive sleep apnea patients having surgery are less associated with glaucoma. J Ophthalmol. 2014;2014:838912.
