Нарушения сна оказывают разнообразное влияние на организм, и их воздействие на глаза в последние годы привлекает все больше внимания. В частности, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) повышает риск нескольких глазных заболеваний за счет интермиттирующей гипоксемии, колебаний внутриглазного давления и нарушений глазного кровотока, что было показано в систематических обзорах и мета-анализах.
Распространенность СОАС в мире оценивается примерно в 15% среди взрослых мужчин и 5% среди женщин 1). Проблема в том, что около 80% случаев остаются недиагностированными 1), и многие пациенты не подозревают о риске глазных заболеваний. Частота различных глазных заболеваний у пациентов с СОАС значительно выше, чем у лиц без СОАС 2).
Связь между сном и глазными заболеваниями можно понять, разделив проблемы сна на количественные и качественные.
Пациенты с СОАС имеют повышенный риск глаукомы, синдрома дряблых век и неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NAION), поэтому рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование 2). Основные обследования включают измерение внутриглазного давления, исследование поля зрения, ОКТ (измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки), оценку дряблости век и слезные тесты. Важно посещать офтальмолога параллельно с лечением СОАС для раннего выявления глазных заболеваний.
Ниже перечислены заболевания глаз, о которых сообщалось как о связанных с СОАС и нарушениями сна.
Глаукома (глаукома нормального давления)
Определение: Подтип глаукомы, при котором нейропатия зрительного нерва прогрессирует, даже если внутриглазное давление находится в пределах нормы.
Связь с СОАС: Отношение шансов коморбидности СОАС и глаукомы в мета-анализе составляет от 1,2 до 2,05). Особое внимание уделяется связи с глаукомой нормального давления6), и ночная интермиттирующая гипоксия и повышение внутриглазного давления считаются причинами повреждения зрительного нерва.
Синдром дряблых век (FES)
Определение: Состояние, при котором из-за чрезмерной дряблости века верхнее веко легко выворачивается во время сна, обнажая поверхность глаза.
Связь с СОАС: Установлена сильная связь с СОАС4), и примерно у 16% пациентов с СОАС наблюдается FES4). Симптомы включают выделения из глаз, покраснение и эрозию роговицы при пробуждении.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION)
Определение: Заболевание, при котором острая нейропатия зрительного нерва возникает из-за нарушения кровотока в диске зрительного нерва.
Связь с СОАС: У пациентов с СОАС риск NAION повышен10). Основным механизмом считается нарушение кровотока в диске зрительного нерва из-за ночной интермиттирующей гипоксии.
Синдром сухого глаза
Определение: Повреждение поверхности глаза из-за аномалии качества или количества слезной жидкости.
Связь со сном: Недостаток сна снижает функцию парасимпатической нервной системы и уменьшает секрецию слез3). Утечка воздуха из маски CPAP, используемой при лечении СОАС, также вызывает сухость поверхности глаза8).
Центральная серозная хориоретинопатия (CSC)
Определение : Заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости под сетчаткой вследствие повышения проницаемости сосудов хориоидеи.
Связь со сном : Психологический стресс, кортикостероиды и путь минералокортикоидов связаны с патогенезом CSC 9).
Окклюзия вен сетчатки
Определение : Заболевание, при котором происходит закупорка вены сетчатки, вызывающая кровоизлияние и отек сетчатки.
Связь с СОАС : Атеросклероз, вызванный СОАС, гипертонией и дислипидемией, повышает риск сосудистых нарушений сетчатки. Повреждение эндотелия сосудов и повышенная вязкость крови предрасполагают к окклюзии.
СОАС в основном повышает риск следующих заболеваний глаз: ① Глаукома (особенно глаукома нормального давления): ОШ 1,2–2,0 в мета-анализе 5), ② Синдром дряблых век: встречается примерно у 16% пациентов с СОАС 4), ③ Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION): нарушение кровотока зрительного нерва из-за ночной гипоксии 10), ④ Синдром сухого глаза: утечка воздуха при лечении CPAP 8), ⑤ Центральная серозная хориоретинопатия: связь с психологическим стрессом и путем кортикостероидов 9). Учитывая эти риски, рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование пациентов с СОАС.
Основные механизмы, с помощью которых СОАС вызывает заболевания глаз, следующие:
Золотым стандартом диагностики СОАС является ночная полисомнография (ПСГ) 1). ПСГ одновременно регистрирует ЭЭГ, движения глаз, ЭМГ, SpO2, воздушный поток и дыхательные усилия, позволяя оценить характер и степень тяжести апноэ.
Классификация тяжести проводится на основе индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) 1).
| Тяжесть | ИАГ (событий/час) | Характеристики |
|---|---|---|
| Норма | Менее 5 | Нет проблем |
| Легкая | От 5 до менее 15 | Часто слабо выраженные субъективные симптомы |
| Средняя степень | От 15 до менее 30 | Дневная сонливость и снижение концентрации внимания |
| Тяжелая степень | 30 и более | Выраженная дневная сонливость и повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений |
Для скрининга чрезмерной дневной сонливости используется шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12). ESS представляет собой опросник для самостоятельного заполнения из 8 пунктов; суммарный балл 10 и более указывает на склонность к гиперсомнии.
В качестве офтальмологического скрининга у пациентов с СОАС рекомендуются следующие обследования2).
Рекомендуемые офтальмологические обследования для пациентов с СОАС: ① измерение внутриглазного давления (включая проверку суточных колебаний), ② исследование поля зрения (статическая периметрия Humphrey), ③ измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ, ④ осмотр глазного дна (оценка диска зрительного нерва и сетчатки), ⑤ оценка дряблости век (тест на laxity век для диагностики СДВ4)), ⑥ слезные тесты (проба Ширмера и время разрыва слезной пленки). Эти шесть основных тестов могут выявить глаукому, ПИНС, СДВ и синдром сухого глаза на ранней стадии.
Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) является терапией первой линии при СОАС1). Во время сна через нос или рот подается воздух под положительным давлением, чтобы поддерживать верхние дыхательные пути открытыми, подавляя апноэ и гипопноэ. Терапия CPAP улучшает ИАГ, устраняет дневную сонливость и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Однако при плохой подгонке маски CPAP утечки воздуха могут высушивать поверхность глаза и усугублять синдром сухого глаза8). Если после начала использования CPAP появляются глазные симптомы, необходима повторная подгонка размера и формы маски.
Оральные аппараты (нижнечелюстные протрузионные шины) используются в качестве альтернативного лечения легкого и среднетяжелого СОАС1). Они фиксируют нижнюю челюсть в выдвинутом положении, уменьшая обструкцию верхних дыхательных путей. Они являются вариантом для пациентов, не переносящих CPAP.
Снижение веса и изменение образа жизни: Известно, что снижение ИМТ улучшает тяжесть СОАС1). У пациентов с ожирением и СОАС снижение веса может быть основным лечением.
| Глазное заболевание | Лечение и ведение |
|---|---|
| Глаукома | Контроль внутриглазного давления с помощью гипотензивных глазных капель (аналоги простагландинов, бета-блокаторы и др.). В тяжелых случаях селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) или хирургия. Рекомендуется параллельное лечение СОАС5) |
| Синдром дряблого века (СДВ) | Фиксация века светонепроницаемой лентой во время сна. В тяжелых случаях (рецидивирующие эрозии роговицы, помутнение роговицы) хирургическое лечение, такое как укорочение века4) |
| Синдром сухого глаза (связанный с CPAP) | Использование искусственных слез и увлажняющих глазных капель. Корректировка размера и положения маски CPAP. Глазные капли с гиалуроновой кислотой 0,1–0,3% 4–6 раз в день 8) |
| NAION | Введение стероидов в острой фазе (ограниченная эффективность). Основное лечение — управление OSAS 10). При выявлении отека зрительного нерва в острой фазе срочно направить к специалисту |
| Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) | Оценить воздействие стероидов и факторы стресса 9). При затяжных случаях обсудить тактику лечения в специализированном центре |
| Окклюзия вен сетчатки | Интравитреальное введение анти-VEGF при макулярном отеке. Контроль артериальной гипертензии и дислипидемии |
Улучшение интермиттирующей гипоксии при СОАС с помощью CPAP-терапии может снизить риск повреждения зрительного нерва. Некоторые исследования предполагают эффект в замедлении прогрессирования глаукомы и предотвращении рецидива NAION 13), однако на данный момент доказательства из рандомизированных контролируемых исследований ограничены. С другой стороны, сообщалось о побочном эффекте ухудшения синдрома сухого глаза из-за утечки воздуха из маски CPAP 8). При появлении глазных симптомов после начала CPAP необходима корректировка маски и консультация офтальмолога.
СОАС — это заболевание, при котором во время сна из-за расслабления мягких тканей верхних дыхательных путей происходит повторная обструкция дыхательных путей 1). Обструкция приводит к остановке (апноэ) или снижению (гипопноэ) вентиляции и падению насыщения крови кислородом (SpO2). Когда гипоксия достигает определенного уровня, возникает реакция пробуждения (arousal), и дыхательные пути открываются. Этот цикл апноэ → гипоксия → пробуждение → восстановление проходимости повторяется десятки или сотни раз за ночь.
Повторяющаяся гипоксия и реоксигенация при ИГ индуцируют массивную продукцию активных форм кислорода (АФК) по механизму, сходному с ишемически-реперфузионным повреждением 11). АФК подавляют продукцию оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках сосудов, снижая способность к вазодилатации. В микрососудах сетчатки и зрительного нерва аналогичный механизм приводит к прогрессирующему повреждению эндотелия и хроническому снижению кровотока.
Кроме того, ИГ активирует фактор транскрипции NF-κB, что приводит к увеличению продукции провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-6 и IL-8 11). Эти медиаторы воспаления способствуют повреждению сосудов за счет повышения сосудистой проницаемости, адгезии лейкоцитов и агрегации тромбоцитов.
Известно, что сон в положении лежа повышает внутриглазное давление (ВГД) на 2–6 мм рт. ст. по сравнению с положением сидя 7). Повышение отрицательного внутригрудного давления во время апноэ при СОАС увеличивает давление в верхней полой вене и венах головы и шеи, что повышает эписклеральное венозное давление и сопротивление оттоку водянистой влаги, приводя к повышению ВГД 7).
Также сообщалось, что CPAP-терапия может парадоксально повышать ВГД 7), и в некоторых случаях рекомендуется мониторинг ВГД во время использования CPAP.
У здоровых людей кровоток в диске зрительного нерва обладает ауторегуляцией, поддерживающей постоянный поток при колебаниях перфузионного давления глаза. Связанные с СОАС симпатическая гиперактивность и эндотелиальная дисфункция нарушают эту ауторегуляцию, приводя к состоянию гипоперфузии 10). Ночная повторяющаяся гипоксия при нарушенной ауторегуляции вызывает снижение кровотока в диске зрительного нерва, что считается фактором развития NAION и глаукомы нормального давления.
Апоптоз (программируемая клеточная гибель) ганглиозных клеток сетчатки в условиях гипоксии также был подтвержден в экспериментах на животных 14), что предполагает связь с глаукоматозной оптической нейропатией.
Проводятся РКИ для проверки того, подавляет ли CPAP-терапия прогрессирование глаукомы 13). В исследовании Chen и соавт. (2014) было показано, что связь с глаукомой ослабевала у пациентов, перенесших операцию по поводу СОАС 13), что предполагает, что лечение СОАС может способствовать снижению риска глаукомы. Однако РКИ, напрямую демонстрирующие ингибирующий эффект CPAP-терапии на прогрессирование глаукомы, в настоящее время ограничены, и ожидается накопление доказательств в будущем.
Хотя связь между СОАС и глаукомой показана эпидемиологически, полностью исключить смешивающие факторы (гипертония, диабет, ожирение и т.д.) сложно. В последние годы проводятся исследования, проверяющие причинно-следственную связь с помощью метода менделевской рандомизации (Mendelian Randomization) с использованием генетических вариантов в качестве инструментальных переменных 15). Ожидается, что этот метод позволит более строго проверить, является ли СОАС независимой причиной глаукомы.
Непрерывный ночной мониторинг SpO2 с помощью носимых устройств, таких как умные часы, внедряется в практику в качестве инструмента скрининга СОАС. Лонгитюдные исследования, сочетающие записи ночной гипоксии и офтальмологические показатели (толщина RNFL, поле зрения), должны повысить точность прогнозирования риска глазных заболеваний.
Продолжаются исследования связи между воспалительными биомаркерами, такими как TNF-α и IL-6, тяжестью СОАС и прогрессированием глазных заболеваний 11). Если стратификация риска глазных заболеваний по биомаркерам станет возможной, можно будет ожидать раннего офтальмологического вмешательства у пациентов высокого риска.
Диагностика и лечение СОАС в основном проводятся пульмонологами и оториноларингологами, но создание системы многопрофильного сотрудничества с учетом офтальмологических осложнений является важной задачей. Стандартизация клинического протокола, объединяющего специализированные консультации по сну и офтальмологические консультации, рассматривается как перспектива на будущее.
