青光眼（正常眼压性青光眼）
定义：眼压在正常范围内但视神经损伤仍进展的青光眼亚型。
与OSAS的关系：荟萃分析报告OSAS与青光眼共病的比值比为1.2~2.05)。尤其与正常眼压性青光眼的关联备受关注6)，夜间间歇性缺氧和眼压升高被认为是视神经损伤的原因。
睡眠与眼病（包括睡眠呼吸暂停等）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 睡眠与眼病的关系
Section titled “1. 睡眠与眼病的关系”睡眠障碍对全身有多种影响，其对眼睛的影响近年来也受到关注。特别是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），系统综述和荟萃分析表明，它通过间歇性低氧、眼压波动和眼血流障碍增加多种眼病的风险。
OSAS的全球患病率估计约为成年男性的15%和成年女性的5%1)。问题在于约80%的病例未被诊断1)，许多患者对眼病风险毫无察觉。有报告称，OSAS患者各种眼病的发生率显著高于非OSAS者2)。
睡眠与眼病的关系可以从睡眠的量和质两方面来理解。
- 睡眠量不足（睡眠剥夺、睡眠债）：导致泪液分泌减少、泪膜不稳定，加重干眼3)。与VDT（视频显示终端）工作相结合，会进一步加重眼表损伤。
- 睡眠质量障碍（OSAS）：通过间歇性低氧、眼压波动和眼血流障碍影响视神经、视网膜、眼睑和眼表。
Q
如果有睡眠呼吸暂停综合征，是否也应该看眼科？
A
OSAS患者患青光眼、松弛眼睑综合征和非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）等眼病的风险较高，因此建议定期进行眼科检查2)。主要检查项目包括眼压测量、视野检查、OCT（视网膜神经纤维层厚度测量）、眼睑松弛评估和泪液检查。在治疗OSAS的同时，应就诊眼科，努力早期发现眼病。
2. 与睡眠障碍相关的主要眼病
Section titled “2. 与睡眠障碍相关的主要眼病”以下是与OSAS和睡眠障碍相关的眼病。
眼睑松弛综合征（FES）
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）
定义：因视盘血流障碍导致急性视神经损伤的疾病。
与OSAS的关系：OSAS患者NAION风险增加10)。夜间间歇性缺氧导致的视盘血流障碍被认为是主要机制。
干眼症
定义：因泪液质或量异常导致的眼表损伤。
与睡眠的关系：睡眠不足会降低副交感神经功能，减少泪液分泌3)。OSAS治疗使用的CPAP面罩漏气也会导致眼表干燥8)。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）
定义：由于脉络膜血管通透性增加，导致浆液积聚在视网膜下的疾病。
与睡眠的关系：心理压力、肾上腺皮质激素和盐皮质激素通路与CSC的发病机制有关9)。
视网膜静脉阻塞
定义：视网膜静脉阻塞导致视网膜出血和水肿的疾病。
与OSAS的关系：OSAS、高血压和血脂异常引起的动脉硬化增加了视网膜血管疾病的风险。血管内皮损伤和高粘血症是阻塞的易感因素。
Gao YY, Wang HJ. Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018;18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
病例照片显示初诊时双眼2级松弛性眼睑和轻度结膜充血（a），荧光素染色确认的右眼散在点状角膜上皮缺损（b），以及7年后松弛性眼睑程度无变化（c）。这些对应于本文“2. 与睡眠障碍相关的主要眼病”中讨论的松弛性眼睑综合征（FES）的临床表现。
Q
睡眠呼吸暂停综合征会增加哪些眼病的风险？
A
OSAS主要增加以下眼病的风险：①青光眼（尤其是正常眼压性青光眼）：荟萃分析显示OR 1.2~2.0 5)，②松弛性眼睑综合征：约16%的OSAS患者合并4)，③非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）：夜间缺氧导致视神经血流障碍10)，④干眼症：CPAP治疗相关的空气泄漏8)，⑤中心性浆液性脉络膜视网膜病变：与心理压力和肾上腺皮质激素通路有关9)。基于这些疾病风险，建议OSAS患者定期进行眼科检查。
3. 原因和机制
Section titled “3. 原因和机制”OSAS引起眼病的主要机制如下。
- 间歇性低氧血症（IH）：OSAS特有的反复低氧-再氧合循环导致活性氧（ROS）产生增加，引起氧化应激2)。血管内皮细胞功能障碍损害视神经和视网膜的微循环。
- 眼压波动：仰卧位睡眠和呼吸暂停时胸腔内负压增加，导致巩膜上静脉压升高，房水流出阻力增加，眼压升高7)。夜间眼压升高在日间测量中容易被忽视，被认为是正常眼压性青光眼的原因之一。
- 眼血流障碍：OSAS相关的慢性交感神经兴奋导致血管痉挛和外周血管阻力增加，破坏视盘和视网膜血流的自动调节能力10)。这导致了NAION和青光眼性视神经损伤。
- 炎症细胞因子升高：IH增加TNF-α、IL-6等炎症细胞因子，促进血管损伤11)。也可能参与促进视网膜神经节细胞凋亡14)。
- 应激相关通路：心理应激、糖皮质激素和盐皮质激素受体通路包含在CSC的病理假说中9)。
- 副交感神经功能下降：睡眠不足使自主神经平衡偏向交感神经优势，导致副交感神经介导的泪液分泌减少3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”OSAS的诊断
Section titled “OSAS的诊断”OSAS诊断的金标准是整夜多导睡眠图（PSG）检查1)。PSG同时记录脑电图、眼球运动、肌电图、SpO2、气流和呼吸努力，以评估呼吸暂停的性质和程度。
严重程度分级依据呼吸暂停低通气指数（AHI）进行1)。
| 严重程度 | AHI（次/小时） | 特征 |
|---|---|---|
| 正常 | <5 | 无问题 |
| 轻度 | 5～<15 | 通常症状轻微 |
| 中度 | 15以上，不足30 | 出现日间困倦和注意力下降 |
| 重度 | 30及以上 | 高度日间困倦和心血管并发症风险增加 |
日间过度困倦的筛查采用Epworth嗜睡量表（ESS）12)。ESS是一项包含8个项目的自评问卷，总分10分及以上判定为嗜睡倾向。
建议对OSAS患者进行以下眼科筛查2)。
- 眼压测量：了解昼夜波动很重要。如有可能，比较仰卧位和坐位眼压。
- 视野检查（Humphrey静态视野计）：检测青光眼性视野缺损。
- OCT（光学相干断层扫描）：测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度。检测早期青光眼改变。
- 眼底检查：评估视盘凹陷、视网膜出血及NAION的存在。
- 眼睑松弛评估（眼睑松弛试验）：诊断FES。检查上眼睑是否容易翻转4)。
- 泪液检查：通过Schirmer试验和泪膜破裂时间（BUT）测量进行干眼评估。
Q
睡眠呼吸暂停综合征的眼科筛查包括哪些内容？
A
OSAS患者推荐的眼科检查包括：①眼压测量（包括昼夜波动监测）、②视野检查（Humphrey静态视野）、③OCT测量RNFL厚度、④眼底检查（视盘和视网膜评估）、⑤眼睑松弛评估（用于FES诊断的眼睑松弛试验4)）、⑥泪液检查（Schirmer试验、BUT）。这些检查有助于早期发现青光眼、NAION、FES和干眼症。
5. 治疗与管理
Section titled “5. 治疗与管理”OSAS治疗
Section titled “OSAS治疗”CPAP（持续气道正压通气）疗法是OSAS的一线治疗1)。通过在睡眠时经鼻或口输送正压空气以保持上气道通畅，抑制呼吸暂停和低通气。CPAP疗法可改善AHI、缓解日间嗜睡、降低心血管并发症风险。
然而，如果CPAP面罩佩戴不当，漏气可能导致眼表干燥，加重干眼症8)。开始CPAP治疗后出现眼部症状时，需要重新调整面罩的尺寸和形状。
**口腔矫治器（OA）**用于轻中度OSAS的替代治疗1)。通过将下颌固定在前方位置来减轻上气道阻塞。适用于不能耐受CPAP的患者。
减重与生活方式改善：降低BMI可改善OSAS的严重程度1)。对于伴有肥胖的OSAS患者，减重可能成为根本性治疗。
各眼病的处理策略
Section titled “各眼病的处理策略”| 眼病 | 治疗/管理 |
|---|---|
| 青光眼 | 使用降眼压滴眼液（前列腺素类似物、β受体阻滞剂等）控制眼压。重症病例可行选择性激光小梁成形术（SLT）或手术。建议同时管理OSAS5) |
| 眼睑松弛综合征（FES） | 睡眠时使用遮光胶带固定眼睑。重症病例（反复角膜糜烂、角膜混浊）可行眼睑缩短术等外科治疗4) |
| 干眼症（CPAP相关） | 使用人工泪液和保湿眼药水。调整CPAP面罩的大小和位置。使用0.1%～0.3%透明质酸眼药水，每日4～6次8) |
| NAION | 急性期使用类固醇（效果有限）。根本治疗是管理OSAS10)。若急性期确认视盘肿胀，请立即转诊至专科机构 |
| 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC） | 评估类固醇暴露和压力相关因素9)。迁延病例在专科机构讨论治疗方案 |
| 视网膜静脉阻塞 | 针对黄斑水肿进行玻璃体内注射抗VEGF药物。控制高血压和血脂异常 |
Q
CPAP治疗对眼部疾病有效吗？
A
CPAP疗法改善OSAS的间歇性低氧，有望降低视神经损伤风险。有研究表明其可能抑制青光眼进展和预防NAION复发13)，但目前确切的RCT证据有限。另一方面，也有报道CPAP面罩漏气导致干眼恶化的副作用8)，如果开始CPAP后出现眼部症状，需要重新调整面罩并就诊眼科。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”OSAS的基本病理状态
Section titled “OSAS的基本病理状态”OSAS是一种因睡眠中上气道软组织松弛导致气道反复闭塞的疾病1)。闭塞导致通气停止（呼吸暂停）或减少（低通气），血氧饱和度（SpO2）下降。当低氧达到一定水平时，产生觉醒反应，气道重新开放。这种呼吸暂停→低氧→觉醒→气道开放的循环在一夜间重复数十次至数百次。
间歇性低氧-再氧合（IH）与氧化应激
Section titled “间歇性低氧-再氧合（IH）与氧化应激”IH中反复的低氧和再氧合通过类似缺血再灌注损伤的机制诱导大量活性氧（ROS）产生11)。ROS抑制血管内皮细胞的一氧化氮（NO）产生，降低血管扩张能力。在视网膜和视神经的微血管中，类似的机制导致内皮损伤进展，引起慢性血流减少。
此外，IH激活转录因子NF-κB，导致TNF-α、IL-6、IL-8等炎症细胞因子产生增加11)。这些炎症介质通过增加血管通透性、白细胞粘附和血小板聚集促进血管损伤。
对眼压的影响机制
Section titled “对眼压的影响机制”已知仰卧位睡眠比坐位眼压升高2-6 mmHg7)。OSAS中呼吸暂停时胸腔内负压增大，通过上腔静脉和头颈部静脉压升高，导致巩膜上静脉压升高，增加房水流出阻力。结果眼压升高7)。
也有报道CPAP疗法可能反而升高眼压7)，在某些情况下建议在使用CPAP时监测眼压。
视神经血流自动调节功能障碍
Section titled “视神经血流自动调节功能障碍”健康人的视盘血流具有自动调节功能，可在眼灌注压波动时保持血流恒定。OSAS相关的交感神经亢进和血管内皮损伤损害了这一自动调节功能，导致低灌注状态10)。夜间反复低氧导致在自动调节功能受损的情况下视盘血流减少，这被认为与NAION和正常眼压性青光眼的发生有关。
动物实验也已证实，低氧状态下视网膜神经节细胞的凋亡（程序性细胞死亡）会加速14)，提示其与青光眼性视神经病变有关。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”CPAP疗法对青光眼进展的抑制作用
Section titled “CPAP疗法对青光眼进展的抑制作用”目前正在进行随机对照试验（RCT），以验证CPAP疗法是否能抑制青光眼进展13)。Chen等人（2014年）的研究显示，接受OSAS手术的患者组中，青光眼的相关性减弱13)，提示OSAS治疗可能有助于降低青光眼风险。然而，直接证明CPAP疗法本身抑制青光眼进展的RCT目前有限，有待进一步证据积累。
通过孟德尔随机化研究验证因果关系
Section titled “通过孟德尔随机化研究验证因果关系”OSAS与青光眼的关联已在流行病学上得到证实，但难以完全排除混杂因素（高血压、糖尿病、肥胖等）。近年来，利用遗传变异作为工具变量的孟德尔随机化方法被用于检验因果关系15)。该方法有望更严格地验证OSAS是否为青光眼的独立病因。
可穿戴设备的夜间监测
Section titled “可穿戴设备的夜间监测”使用智能手表等可穿戴设备持续监测夜间血氧饱和度（SpO2），作为OSAS筛查工具正逐步实用化。结合夜间低氧记录和眼科指标（RNFL厚度、视野）的纵向研究有望提高眼病风险预测的准确性。
炎症生物标志物与眼病的关联研究
Section titled “炎症生物标志物与眼病的关联研究”关于TNF-α、IL-6等炎症生物标志物与OSAS严重程度及眼病进展程度关联的研究仍在继续11)。如果能够通过生物标志物实现眼病风险分层，有望对高风险患者进行早期眼科干预。
睡眠医学与眼科的跨学科诊疗
Section titled “睡眠医学与眼科的跨学科诊疗”OSAS的诊断和治疗主要由呼吸内科和耳鼻喉科负责，但建立考虑眼科并发症的多学科协作体系是一个重要课题。睡眠专科门诊与眼科门诊联动的诊疗方案标准化是未来的展望。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698.
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