اضطرابات النوم تؤثر على الجسم بطرق متنوعة، وتأثيرها على العيون حظي باهتمام متزايد في السنوات الأخيرة. على وجه الخصوص، تبين من خلال المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية أن انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSAS) يزيد من خطر العديد من أمراض العيون عبر نقص الأكسجين المتقطع، وتقلبات ضغط العين، واضطراب تدفق الدم للعين.
يقدر معدل انتشار OSAS عالميًا بحوالي 15% من الرجال البالغين و5% من النساء 1). المشكلة أن حوالي 80% منهم غير مشخصين 1)، مما يعني أن العديد من المرضى يمرون دون وعي بخطر أمراض العيون. تشير التقارير إلى أن معدل الإصابة بأمراض العيون المختلفة لدى مرضى OSAS أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بغير المصابين 2).
يمكن فهم العلاقة بين النوم وأمراض العيون من خلال التمييز بين المشكلات الكمية والنوعية للنوم.
مرضى OSAS لديهم خطر مرتفع للإصابة بأمراض العيون مثل الجلوكوما، متلازمة الجفن المرن، والاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)، لذلك يوصى بإجراء فحوصات عيون منتظمة 2). تشمل الفحوصات الرئيسية قياس ضغط العين، فحص مجال الرؤية، OCT (قياس سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية)، تقييم ارتخاء الجفن، وفحص الدموع. من المهم متابعة علاج OSAS بالتزامن مع زيارة طبيب العيون للكشف المبكر عن أمراض العيون.
فيما يلي أمراض العيون التي تم الإبلاغ عن ارتباطها بانقطاع التنفس أثناء النوم (OSAS) واضطرابات النوم.
الجلوكوما (الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي)
التعريف: نوع فرعي من الجلوكوما يتقدم فيه تلف العصب البصري حتى عندما يكون ضغط العين ضمن النطاق الطبيعي.
الارتباط مع OSAS: تشير التحليلات التجميعية إلى أن نسبة الأرجحية (OR) لارتباط OSAS بالجلوكوما تتراوح بين 1.2 و 2.0 5). يُلاحظ بشكل خاص الارتباط بالجلوكوما ذات الضغط الطبيعي 6)، ويُعتقد أن نقص الأكسجين المتقطع الليلي وارتفاع ضغط العين يسببان تلف العصب البصري.
متلازمة الجفن المرن (FES)
التعريف: حالة ينقلب فيها الجفن العلوي بسهولة أثناء النوم بسبب ارتخاء الجفن المفرط، مما يعرض سطح العين.
الارتباط مع OSAS: تم إثبات ارتباط قوي مع OSAS 4)، حيث يعاني حوالي 16% من مرضى OSAS من FES 4). تشمل الأعراض الإفرازات العينية والاحمرار وتآكل القرنية عند الاستيقاظ.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)
التعريف: مرض يحدث فيه تلف حاد في العصب البصري بسبب ضعف تدفق الدم إلى القرص البصري.
الارتباط مع OSAS: يزداد خطر الإصابة بـ NAION لدى مرضى OSAS 10). يُعتقد أن ضعف تدفق الدم إلى القرص البصري الناتج عن نقص الأكسجين المتقطع الليلي هو الآلية الرئيسية.
جفاف العين
التعريف: تلف سطح العين بسبب خلل في كمية أو جودة الدموع.
الارتباط مع النوم: قلة النوم تقلل من وظيفة الجهاز العصبي السمبتاوي، مما يقلل من إفراز الدموع 3). كما أن تسرب الهواء من قناع CPAP المستخدم في علاج OSAS يسبب جفاف سطح العين 8).
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)
التعريف: مرض يتراكم فيه السائل المصلي تحت الشبكية بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية المشيمية.
الارتباط بالنوم: يرتبط الإجهاد النفسي ومسار الكورتيكوستيرويدات والقشرانيات المعدنية بآلية حدوث مرض الاعتلال المشيمي المصلي المركزي 9).
انسداد الوريد الشبكي
التعريف: مرض يحدث فيه انسداد في الوريد الشبكي مما يؤدي إلى نزيف ووذمة في الشبكية.
الارتباط بانقطاع النفس الانسدادي النومي: يزيد تصلب الشرايين الناتج عن انقطاع النفس الانسدادي النومي وارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم من خطر الإصابة باضطرابات الأوعية الدموية الشبكية. كما أن خلل بطانة الأوعية الدموية وفرط لزوجة الدم يهيئان للانسداد.
يزيد انقطاع النفس الانسدادي النومي بشكل رئيسي من خطر الإصابة بأمراض العيون التالية: ① الجلوكوما (خاصة الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي): نسبة الأرجحية 1.2-2.0 في التحليل التلوي 5)، ② متلازمة الجفن المرن: تحدث في حوالي 16% من مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي 4)، ③ الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني: بسبب نقص تدفق الدم العصبي البصري الناتج عن نقص الأكسجة الليلي 10)، ④ جفاف العين: بسبب تسرب الهواء المرتبط بعلاج الضغط الهوائي الإيجابي المستمر 8)، ⑤ الاعتلال المشيمي المصلي المركزي: مرتبط بالإجهاد النفسي ومسار الكورتيكوستيرويدات 9). نظراً لخطر هذه الأمراض، يُوصى بإجراء فحوصات عيون دورية لمرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي.
الآليات الرئيسية التي يسبب بها انقطاع النفس الانسدادي النومي أمراض العيون هي كما يلي:
المعيار الذهبي لتشخيص OSAS هو تخطيط النوم الكامل (Polysomnography: PSG) 1). يسجل PSG في نفس الوقت مخطط كهربية الدماغ، وحركات العين، وتخطيط كهربية العضلات، وتشبع الأكسجين (SpO2)، وتدفق الهواء، والجهد التنفسي لتقييم طبيعة وشدة انقطاع النفس.
يتم تصنيف الشدة باستخدام مؤشر انقطاع النفس-نقص التنفس (Apnea-Hypopnea Index: AHI) 1).
| الشدة | AHI (حدث/ساعة) | الخصائص |
|---|---|---|
| طبيعي | أقل من 5 | لا توجد مشكلة |
| خفيف | 5 إلى أقل من 15 | غالبًا ما تكون الأعراض الذاتية خفيفة |
| متوسط | 15 إلى أقل من 30 | ظهور النعاس أثناء النهار وانخفاض التركيز |
| شديد | 30 أو أكثر | نعاس شديد أثناء النهار وزيادة خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية |
للكشف عن النعاس المفرط أثناء النهار، يُستخدم مقياس إبوورث للنعاس (Epworth Sleepiness Scale: ESS)12). يتكون ESS من استبيان ذاتي من 8 بنود، وتُعتبر النتيجة الإجمالية 10 نقاط أو أكثر مؤشرًا على الميل للنعاس.
يوصى بإجراء الفحوصات التالية كفحص عيني لمرضى OSAS2):
فحوصات العيون الموصى بها لمرضى OSAS تشمل: ① قياس ضغط العين (بما في ذلك مراقبة التغيرات اليومية)، ② فحص المجال البصري (المجال البصري الثابت همفري)، ③ قياس سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) باستخدام OCT، ④ فحص قاع العين (تقييم القرص البصري والشبكية)، ⑤ تقييم ارتخاء الجفن (اختبار ارتخاء الجفن لتشخيص FES4))، ⑥ فحص الدموع (اختبار شيرمر ووقت تكسر الدموع). هذه الفحوصات الستة أساسية وقد تساعد في الكشف المبكر عن الجلوكوما، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)، متلازمة الجفن المرن (FES)، وجفاف العين.
العلاج بالضغط الإيجابي المستمر للمجرى الهوائي (CPAP) هو العلاج الأولي لـ OSAS1). يتم إرسال هواء مضغوط عبر الأنف أو الفم أثناء النوم لإبقاء المجرى الهوائي العلوي مفتوحًا، مما يمنع انقطاع النفس ونقص التنفس. يمكن أن يحسن CPAP مؤشر انقطاع النفس-نقص التنفس (AHI)، ويخفف النعاس النهاري، ويقلل من خطر المضاعفات القلبية الوعائية.
ومع ذلك، إذا كان قناع CPAP غير مناسب، فقد يؤدي تسرب الهواء إلى جفاف سطح العين وتفاقم جفاف العين8). إذا ظهرت أعراض عينية بعد بدء استخدام CPAP، فيجب إعادة ضبط حجم وشكل القناع.
الجهاز الفموي (OA) يستخدم كعلاج بديل لـ OSAS الخفيف إلى المتوسط1). يثبت الفك السفلي في وضع أمامي لتقليل انسداد المجرى الهوائي العلوي. وهو خيار للمرضى الذين لا يتحملون CPAP.
فقدان الوزن وتحسين نمط الحياة: من المعروف أن انخفاض مؤشر كتلة الجسم (BMI) يحسن شدة OSAS1). في مرضى OSAS الذين يعانون من السمنة، يمكن أن يكون فقدان الوزن علاجًا جذريًا.
| مرض العين | العلاج والإدارة |
|---|---|
| الجلوكوما | إدارة ضغط العين باستخدام قطرات خافضة لضغط العين (مثل نظائر البروستاجلاندين، حاصرات بيتا). في الحالات الشديدة، يمكن استخدام رأب التربيق بالليزر الانتقائي (SLT) أو الجراحة. يوصى بالإدارة المتزامنة لعلاج OSAS5) |
| متلازمة الجفن المرن (FES) | تثبيت الجفن بشريط لاصق واقٍ من الضوء أثناء النوم. في الحالات الشديدة (تآكل القرنية المتكرر، عتامة القرنية)، قد يكون العلاج الجراحي مثل تقصير الجفن ضروريًا4) |
| جفاف العين (مرتبط بـ CPAP) | استخدام الدموع الاصطناعية وقطرات الترطيب. تعديل حجم وقناع CPAP وموضعه. استخدام قطرات حمض الهيالورونيك 0.1-0.3% 4-6 مرات يوميًا 8) |
| اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION) | إعطاء الستيرويدات في المرحلة الحادة (تأثير محدود). العلاج الأساسي هو إدارة OSAS 10). إذا تم تأكيد تورم العصب البصري في المرحلة الحادة، يُحول فورًا إلى مركز متخصص |
| اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) | تقييم التعرض للستيرويدات والعوامل المرتبطة بالإجهاد 9). الحالات المزمنة تُناقش خطة العلاج في مركز متخصص |
| انسداد الوريد الشبكي | حقن مضادات VEGF داخل الجسم الزجاجي للوذمة البقعية. السيطرة على ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم |
من خلال تحسين نقص الأكسجين المتقطع الناتج عن انقطاع النفس النومي (OSAS) بعلاج CPAP، يُتوقع تقليل خطر تلف العصب البصري. هناك دراسات تشير إلى فعالية في إبطاء تقدم الجلوكوما والوقاية من تكرار التهاب العصب البصري الأمامي الإقفاري (NAION)13)، لكن الأدلة من التجارب العشوائية المضبوطة (RCT) لا تزال محدودة حاليًا. من ناحية أخرى، تم الإبلاغ عن آثار جانبية مثل تفاقم جفاف العين بسبب تسرب هواء قناع CPAP8)، لذا إذا ظهرت أعراض عينية بعد بدء CPAP، يجب إعادة تقييم ملاءمة القناع ومراجعة طبيب العيون.
انقطاع النفس النومي (OSAS) هو مرض يحدث فيه انسداد متكرر للمجرى التنفسي العلوي بسبب ارتخاء الأنسجة الرخوة أثناء النوم1). يؤدي الانسداد إلى توقف التنفس (انقطاع النفس) أو انخفاضه (نقص التنفس)، مما يسبب انخفاض تشبع الأكسجين في الدم (SpO2). عندما يصل نقص الأكسجين إلى مستوى معين، يحدث استيقاظ (arousal) يعيد فتح المجرى التنفسي. تتكرر دورة انقطاع النفس → نقص الأكسجين → الاستيقاظ → فتح المجرى التنفسي عشرات إلى مئات المرات في الليلة.
يؤدي نقص الأكسجين المتقطع وإعادة الأكسجة (IH) المتكرر، عبر آلية مشابهة لإصابة نقص التروية وإعادة التروية، إلى إنتاج كميات كبيرة من أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)11). تثبط ROS إنتاج أكسيد النيتريك (NO) في الخلايا البطانية الوعائية، مما يقلل القدرة على توسع الأوعية. في الأوعية الدقيقة للشبكية والعصب البصري، تتطور إصابة بطانة الأوعية بنفس الآلية، مما يؤدي إلى انخفاض مزمن في تدفق الدم.
علاوة على ذلك، ينشط IH عامل النسخ NF-κB، مما يزيد إنتاج السيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIL-6 وIL-811). تعزز هذه الوسائط الالتهابية تلف الأوعية الدموية عبر زيادة نفاذية الأوعية والتصاق الكريات البيض وتعزيز تجمع الصفائح الدموية.
من المعروف أن النوم على الظهر يرفع ضغط العين بمقدار 2-6 مم زئبق مقارنة بوضع الجلوس7). يؤدي زيادة الضغط السلبي داخل الصدر أثناء انقطاع النفس في OSAS إلى زيادة ضغط الوريد الأجوف العلوي وأوردة الرأس والرقبة، مما يرفع ضغط الوريد الصلبة الظاهرية ويزيد مقاومة تدفق الخلط المائي. ونتيجة لذلك، يرتفع ضغط العين7).
كما تم الإبلاغ عن احتمال أن يرفع علاج CPAP ضغط العين بدوره7)، وقد يُوصى بمراقبة ضغط العين أثناء استخدام CPAP في بعض الحالات.
في الأصحاء، يتمتع تدفق الدم في رأس العصب البصري بآلية تنظيم ذاتي (autoregulation) تحافظ على ثبات التدفق رغم تقلبات ضغط التروية العينية. يؤدي فرط النشاط الودي وخلل بطانة الأوعية المرتبط بـ OSAS إلى إضعاف هذا التنظيم الذاتي، مما يسبب حالة من نقص التروية10). يؤدي نقص الأكسجين المتكرر ليلاً إلى انخفاض تدفق الدم إلى رأس العصب البصري في حالة فشل التنظيم الذاتي، ويُعتقد أن هذا يساهم في حدوث التهاب العصب البصري الأمامي الإقفاري (NAION) والجلوكوما ذات الضغط الطبيعي.
كما تم تأكيد تعزيز موت الخلايا المبرمج (موت الخلايا المبرمج) للخلايا العقدية الشبكية في ظل ظروف نقص الأكسجين في التجارب على الحيوانات 14)، مما يشير إلى وجود صلة مع اعتلال العصب البصري الزرقاوي.
تُجرى تجارب عشوائية محكومة للتحقق مما إذا كان علاج CPAP يثبط تقدم الجلوكوما 13). أظهرت دراسة تشن وآخرون (2014) أن العلاقة مع الجلوكوما تضعف في مجموعة المرضى الذين خضعوا لجراحة OSAS 13)، مما يشير إلى أن علاج OSAS قد يساهم في تقليل خطر الجلوكوما. ومع ذلك، فإن التجارب العشوائية المحكومة التي تظهر بشكل مباشر تثبيط تقدم الجلوكوما بواسطة علاج CPAP محدودة حاليًا، ويُنتظر تراكم الأدلة في المستقبل.
على الرغم من أن العلاقة بين OSAS والجلوكوما موضحة وبائيًا، إلا أنه من الصعب استبعاد العوامل المربكة (ارتفاع ضغط الدم، السكري، السمنة، إلخ) تمامًا. في السنوات الأخيرة، تُجرى دراسات للتحقق من العلاقة السببية باستخدام طريقة التوزيع العشوائي المندلي (Mendelian Randomization) التي تستخدم المتغيرات الجينية كمتغيرات أدوات 15). من المتوقع أن تتحقق هذه الطريقة بشكل أكثر دقة مما إذا كان OSAS سببًا مستقلاً للجلوكوما.
المراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين ليلاً باستخدام الأجهزة القابلة للارتداء مثل الساعات الذكية تتقدم كأداة فحص لـ OSAS. إذا تقدمت الدراسات الطولية التي تجمع بين تسجيل نقص الأكسجين الليلي والمؤشرات العينية (سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية، المجال البصري)، فمن المتوقع تحسين دقة التنبؤ بخطر أمراض العيون.
تستمر الدراسات في فحص العلاقة بين المؤشرات الحيوية الالتهابية مثل TNF-α وIL-6 وشدة OSAS وتقدم أمراض العيون 11). إذا تحقق تصنيف خطر أمراض العيون باستخدام المؤشرات الحيوية، فمن المتوقع أن يصبح التدخل العيني المبكر للمرضى ذوي الخطورة العالية ممكنًا.
على الرغم من أن تشخيص وعلاج OSAS يتم بشكل رئيسي من قبل أطباء الجهاز التنفسي وأطباء الأنف والأذن والحنجرة، فإن بناء نظام تعاون متعدد التخصصات مع مراعاة مضاعفات العيون يعتبر قضية مهمة. يُذكر توحيد بروتوكولات الرعاية بالتعاون بين عيادات النوم المتخصصة وعيادات العيون كأحد التوجهات المستقبلية.
