中心凹花束异常

一目了然的要点

1. 什么是中心凹花束异常？

中心凹花束异常（central bouquet abnormalities；CB异常）不是一个独立的疾病名称。它是与玻璃体视网膜界面疾病和囊样黄斑水肿（CME）相关的OCT观察到的中心凹微细结构变化的分类体系。

**中心凹花束（central bouquet；CB）**是指中心凹中央直径约100μm的圆形区域。该部位由锥体感光细胞和Müller细胞构成，是承担视力的最重要结构之一。“花束”的名称源于Rochon Duvigneaud最初描述中心凹锥体排列，Gass提出了“Müller细胞锥”的概念。Govetto等人后来系统研究了牵拉性疾病中的CB异常³⁾。

CB异常被定义为由以下3个阶段组成的进行性谱系：

第1期（棉球征）：在椭圆体带（EZ）和嵌合体带（IZ）之间出现的小的、边界不清的高反射区。
第2期（中心凹脱离）：在IZ下方观察到的低反射囊袋，为视网膜下液积聚。
第3期（获得性卵黄样病变）：在EZ和RPE之间形成的穹顶状厚高反射物质积聚。

Q 中心凹花束异常是疾病吗？

中心凹花束异常不是独立的疾病。它是OCT观察到的中心凹微细结构变化的分类体系，伴随黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉、囊样黄斑水肿等基础疾病出现。基础疾病的诊断和管理是本质性的应对。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

CB异常本身没有特有的自觉症状。基础疾病（黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉、囊样黄斑水肿等）引起的症状占主导。

视力下降：随着CB分期进展，视力下降趋于明显。
视物变形（看东西扭曲）：由黄斑前膜或玻璃体牵拉引起的视网膜变形所致。

临床所见

CB异常的诊断基于OCT。各分期的所见如下所示。

第1期

棉绒斑征：在EZ（椭圆体带）和IZ（嵌合体带）之间出现的小的、边界不清的高反射区。

EZ和ELM保持完整：在此分期，外界膜（ELM）和椭圆体带的连续性通常得以维持。

视力：保持相对良好。

第2期

中心凹脱离：在IZ正下方观察到的低反射囊腔，即视网膜下液。提示视锥细胞和RPE脱离。

EZ可能断裂：在此分期，EZ可能出现部分断裂。

视力：中度下降。

第3期

获得性卵黄样病变：在EZ和RPE之间形成的穹顶状厚高反射物质。提示代谢产物在视锥细胞下积聚。

ELM断裂：在此分期，ELM发生断裂。

视力：通常较差。

各阶段的OCT表现总结如下。

阶段	OCT表现	对视力的影响
1: 棉绒斑	EZ-IZ之间的高反射区	相对较好
2: 中心凹脱离	IZ下的低反射囊腔	中度下降
3: 卵黄样病变	EZ-RPE之间的穹顶状高反射	较差

当基础疾病为视网膜前膜（ERM）时，可在内界膜（ILM）上观察到高反射线，即视网膜前膜。有报道称，在视网膜前膜分期的3~4期，随着异位内层视网膜（EIFL）的形成，CB异常的发生率降低。

3. 原因和风险因素

CB异常的原因大致分为牵拉性和非牵拉性。

牵拉性原因

视网膜前膜和**玻璃体黄斑牵拉（VMT）**是代表性原因。

视网膜前膜是在视网膜内界膜上形成的纤维增殖膜，年龄是主要风险因素¹⁾。视网膜前膜的牵拉力通过Müller细胞传递到中心凹锥体，导致CB异常。

在VMT中，由于后玻璃体脱离（PVD）不完全，玻璃体持续粘附在黄斑部。局灶型VMT（粘附宽度约500μm）会导致中心凹隆起和囊肿形成，而广泛型VMT（粘附宽度约1500μm）可能导致黄斑脱离¹⁾。中心凹周围的PVD导致Müller细胞锥和光感受器分离，形成视网膜内囊肿²⁾。

非牵拉性原因

**囊样黄斑水肿（CME）**是代表性原因。继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、术后囊样黄斑水肿等。液体潴留对Müller细胞的物理拉伸被认为是CB异常的机制。

原因分类如下所示。

分类	原因疾病	机制
牵拉性	视网膜前膜、VMT	Müller细胞介导的牵拉
非牵引性	CME	Müller细胞伸展

4. 诊断与检查方法

Verena Anna Englmaier; Jens Julian Storp; Nicole Eter; Sami Al-Nawaiseh. Short-term-outcomes of idiopathic epiretinal membranes treated with pars-plana-vitrectomy – examination of visual function and OCT-morphology. Int J Retina Vitreous. 2023 Sep 14; 9:55 Figure 2. PMCID: PMC10500920. License: CC BY.

术前和术后结果的示例影像。A1：玻璃体黄斑牵拉（VMT）和棉绒征（）患者的术前所见。A2：同一患者术后3个月的结果。B1：ERM、棉绒征（）和ERM引起的视网膜内腔患者的术前所见。B2：同一患者术后3个月的结果。C1：4期ERM患者的术前所见。C2：同一患者术后3个月的结果。

CB异常的诊断仅通过OCT即可完成。无需特殊的检查技术或采血。

OCT诊断

光学相干断层扫描（OCT）可以对CB的微结构变化进行分期。在掌握各期所见（参见“临床表现”一节）的基础上，结合基础疾病的评估进行判断。

鉴别诊断

CB异常的各个阶段，特别是第3期（获得性卵黄样病变），需要与以下疾病进行鉴别。

Krill病

急性RPE炎（Krill病）：中心凹周围多发黄白色小病变的自限性疾病。通常在6~12周内自然缓解。

鉴别要点：自然缓解过程以及缺乏基础疾病（如黄斑前膜或玻璃体黄斑牵拉）是鉴别的关键。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）：特征为伴有浆液性视网膜色素上皮脱离（PED）的浆液性视网膜脱离。

鉴别要点：OCT上PED的形态以及荧光素眼底血管造影上的渗漏点有助于鉴别。

卵黄样黄斑营养不良

Best病（卵黄样黄斑营养不良）：遗传性疾病。特征为RPE下卵黄样物质沉积。

鉴别要点：年轻发病、家族史、EOG异常（Arden比降低）和基因检测有助于鉴别。

其他鉴别诊断包括日光性视网膜病变（日光暴露史）和急性特发性黄斑病变。

Q 如何诊断中心凹花束异常？

仅凭OCT即可诊断。无需特殊的血液检查、染色或血管造影。通过OCT对中心凹微结构（EZ、IZ、ELM、RPE）的变化进行分期，并评估是否存在基础疾病（黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉、囊样黄斑水肿等）来诊断。

5. 管理与治疗

目前没有直接针对CB异常本身的治疗方法。治疗原则是管理基础疾病。

囊样黄斑水肿（CME）的处理

根据病因进行治疗。

非甾体抗炎药滴眼液：用于术后囊样黄斑水肿。
玻璃体内注射：使用抗VEGF药物或类固醇。适用于继发于糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞和葡萄膜炎的囊样黄斑水肿。

黄斑前膜的处理

大多数黄斑前膜病程稳定，进展者较少¹⁾。5年自然病程中，29%进展，26%改善，39%保持稳定¹⁾。

如果视力下降或视物变形显著，或黄斑前膜进行性发展，可选择玻璃体手术（黄斑前膜剥离术）。

玻璃体黄斑牵拉（VMT）的处理

对于VMT，考虑观察或玻璃体手术（PPV）。症状轻微时优先观察，牵拉强烈且视力下降进展时考虑手术。

Q 棉绒斑征（1期）需要手术吗？

单独的棉绒斑征不一定需要手术。Goveto等人的观察显示多数病例稳定。当基础疾病的牵拉解除后，它可能消退。综合视力、视物变形和基础疾病的进展程度来决定观察还是治疗干预。

6. 病理生理学与详细发病机制

中心凹花束的解剖学特性

中心凹花束（CB）位于中心凹最深部直径约100μm的区域，由负责视力的视锥细胞及其支持结构Müller细胞构成。Müller细胞从内界膜（ILM）延伸到外界膜（ELM），维持视网膜的结构完整性。Gass和Yamada的研究表明，中心凹中央的Müller细胞更垂直定向。这种解剖学特性使CB容易受到机械应力损伤。

牵拉性CB异常的发病机制

牵拉力通过Müller细胞传递到视锥细胞。各阶段的机制如下。

第1阶段（棉球征）：由于向内牵引，锥体向上移位。此时EZ和ELM保持完整。

第2阶段（中心凹脱离）：当牵引超过锥体与RPE之间的粘附力时，锥体和RPE分离，出现视网膜下液。可能发生EZ断裂。

第3阶段（获得性卵黄样病变）：持续脱离导致锥体代谢产物在RPE和锥体之间积聚，形成穹顶状高反射物质。发生ELM断裂。高反射物质最终可能迁移到视网膜内并自发塌陷，但EZ和ELM的断裂通常持续存在。

非牵引性CB异常的发病机制

在囊样黄斑水肿中，液体积聚导致Müller细胞物理性拉伸，对CB造成机械应力。持续拉伸可能进展为中心凹脱离（第2阶段）。

7. 临床意义、预后和未来展望

按阶段分层的预后

第1阶段（棉球征）：多数情况下，观察期间保持稳定（Goveto）。当基础疾病的牵引解除后可能消退。

第2阶段（中心凹脱离）：可能随着基础疾病的治疗而改善。

第3阶段（获得性卵黄样病变）：可能观察到高反射物质迁移到视网膜内并自发塌陷。然而，塌陷后EZ和ELM的断裂通常持续存在，视力恢复往往有限。

手术结果

关于ERM手术后CB异常和视力结果，报告者意见不一。

关于ERM手术后CB异常和视力结果尚无共识。报告显示，及时的ERM手术可能带来良好的视力恢复，而术前CB异常的存在可能是术后视力预后的不良因素。

有研究表明，术前CB异常分期越高，术后视力恢复可能越差。这凸显了早期发现CB异常并及时治疗基础疾病的临床意义。

未来研究课题

CB异常的概念是随着OCT技术的发展而产生的一个相对较新的分类，以下方面期待未来的研究。

CB异常分期对手术适应证和手术时机的影响
与非牵引性囊样黄斑水肿相关的CB异常的自然病程和治疗反应
使用高分辨率OCT（SS-OCT、OCTA）对CB微结构进行定量评估

Q 如果分期进展，视力能否恢复？

在3期（获得性卵黄样病变）中，即使高反射物质塌陷，EZ和ELM的断裂通常持续存在。视力恢复往往有限，关于手术效果，研究者之间意见也存在分歧。在早期阶段处理基础疾病对于改善视力预后被认为很重要。

8. 参考文献

Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline on Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; (draft).
Govetto A, Bhavsar KV, Virgili G, Gerber MJ, Freund KB, Curcio CA, et al. Tractional Abnormalities of the Central Foveal Bouquet in Epiretinal Membranes: Clinical Spectrum and Pathophysiological Perspectives. Am J Ophthalmol. 2017;184:167-180. PMID: 29106913.