중심와 꽃다발 이상

한눈에 보는 포인트

이 소견의 핵심

• 중심와 꽃다발 이상(CB 이상)은 독립적인 질환이 아니라 OCT에서 확인되는 중심와 미세구조 변화의 분류 체계입니다.
• 중심와 꽃다발(CB)은 직경 약 100μm의 중심와 가장 깊은 부분으로, 원추세포와 뮐러 세포로 구성됩니다.
• CB 이상은 면봉 징후(1기), 중심와 박리(2기), 후천성 난황형 병변(3기)의 세 단계로 진행됩니다.
• 원인은 견인성(망막앞막, 유리체황반견인)과 비견인성(낭포황반부종)으로 크게 나뉩니다.
• OCT만으로 진단이 가능하며, 다른 황반 질환과의 감별이 중요합니다.
• 치료는 기저 질환의 관리가 원칙이며, CB 이상 자체를 직접 치료하는 방법은 없습니다.
• 3기(후천성 난황형 병변)에서는 시력 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다.

1. 중심와 꽃다발 이상이란?

중심와 꽃다발 이상(central bouquet abnormalities; CB 이상)은 독립적인 질환명이 아닙니다. 유리체망막 경계면 질환이나 낭포황반부종(CME)에 동반되어 OCT에서 관찰되는 중심와 미세구조 변화의 분류 체계입니다.

**중심와 꽃다발(central bouquet; CB)**은 중심와 중앙부의 직경 약 100μm의 원형 영역을 말합니다. 이 부위는 원추세포와 뮐러 세포로 구성되어 있으며, 시력을 담당하는 가장 중요한 구조 중 하나입니다. ‘꽃다발’이라는 이름은 Rochon Duvigneaud가 처음으로 중심와 원추 배열을 기술한 데서 유래했으며, Gass가 ‘뮐러 세포 원뿔(Müller cell cone)’ 개념을 제안했습니다. Govetto 등이 이후 견인성 질환에서의 CB 이상을 체계적으로 연구했습니다³⁾.

CB 이상은 다음 3단계로 구성된 진행성 스펙트럼으로 정의됩니다.

• 1기(면봉 징후): 타원체대(EZ)와 인터디지테이션대(IZ) 사이에 나타나는 작고 경계가 불명확한 고반사 영역.
• 2기(중심와 박리): IZ 아래에 저반사 주머니로 관찰되는 망막하액 저류.
• 3기(후천성 난황형 병변): EZ와 RPE 사이에 형성되는 돔 모양의 두꺼운 고반사 물질 축적.

Q 중심와 꽃다발 이상은 질병인가요?

A

중심와 꽃다발 이상은 독립적인 질병이 아닙니다. OCT에서 관찰되는 중심와 미세구조 변화의 분류 체계이며, 황반전막, 유리체황반견인, 낭포황반부종 등의 기저 질환에 동반되어 나타납니다. 기저 질환의 진단과 관리가 본질적인 대응입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

CB 이상 고유의 자각 증상은 없습니다. 기저 질환(황반전막, 유리체황반견인, 낭포황반부종 등)으로 인한 증상이 전면에 나타납니다.

• 시력 저하: CB 단계가 진행될수록 시력 저하가 뚜렷해지는 경향이 있습니다.
• 변시증(왜곡되어 보임): 황반전막이나 유리체 견인으로 인한 망막 변형이 원인입니다.

임상 소견

CB 이상의 진단은 OCT에 기반합니다. 각 단계의 소견은 다음과 같습니다.

1단계

면화봉 징후: EZ(타원체대)와 IZ(내절/외절 접합부) 사이에 나타나는 작고 경계가 불명확한 고반사 영역입니다.

EZ 및 ELM 유지: 이 단계에서는 외경계막(ELM)과 타원체대의 연속성이 대개 유지됩니다.

시력: 비교적 양호하게 유지됩니다.

2단계

중심와 박리: IZ 바로 아래에 저반사 주머니로 관찰되는 망막하액입니다. 원뿔세포와 RPE의 박리를 나타냅니다.

EZ 파열 가능성: 이 단계에서는 EZ의 부분적 파열이 발생할 수 있습니다.

시력: 중등도 저하를 보입니다.

3단계

후천성 난황형 병변: EZ와 RPE 사이에 형성되는 돔 모양의 두꺼운 고반사 물질입니다. 대사 산물이 원뿔세포 아래에 축적되었음을 나타냅니다.

ELM 파열: 이 단계에서는 ELM의 파열이 발생합니다.

시력: 대개 불량합니다.

각 단계의 OCT 소견을 아래에 요약합니다.

단계	OCT 소견	시력에 미치는 영향
1: 솜뭉치	EZ-IZ 사이의 고반사 영역	비교적 양호
2: 중심와 박리	IZ 아래의 저반사 주머니	중등도 감소
3: 난황형 병변	EZ-RPE 사이의 돔형 고반사	불량

기저 질환이 망막전막(ERM)인 경우, 내경계막(ILM) 위의 고반사선으로 망막전막이 확인됩니다. 망막전막 병기 3~4기에서는 이소성 내망막층(EIFL) 형성에 따라 CB 이상의 출현율이 감소한다는 보고도 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

CB 이상의 원인은 견인성과 비견인성으로 크게 나뉩니다.

견인성 원인

망막앞막과 **유리체황반견인(VMT)**이 대표적인 원인입니다.

망막앞막은 망막 내경계막 위에 형성되는 섬유증식막이며, 노화가 주요 위험 인자입니다¹⁾. 망막앞막의 견인력이 뮐러 세포를 통해 중심와 원뿔세포에 전달되어 CB 이상을 유발합니다.

VMT에서는 후유리체박리(PVD)가 불완전하여 유리체가 황반부에 계속 유착된 상태가 지속됩니다. 국소형 VMT(유착 폭 약 500μm)에서는 중심와 융기와 낭포 형성이 발생하고, 광범위형 VMT(유착 폭 약 1500μm)에서는 황반박리에 이를 수 있습니다¹⁾. 중심와 주변의 PVD는 뮐러 세포 원뿔과 광수용체의 분리를 초래하여 망막 내 낭포를 형성합니다²⁾.

비견인성 원인

**낭포황반부종(CME)**이 대표적입니다. 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 포도막염, 수술 후 낭포황반부종 등에 속발합니다. 액체 저류로 인한 뮐러 세포의 물리적 신장이 CB 이상의 기전으로 생각됩니다.

원인 분류는 아래와 같습니다.

분류	원인 질환	기전
견인성	망막앞막, VMT	뮐러 세포 매개 견인
비견인성	CME	뮐러 세포 신장

일상생활에서의 주의사항

현재 CB 이상을 직접 예방할 수 있는 방법은 확립되어 있지 않습니다. 기저 질환(황반전막, 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 등)의 정기적인 경과 관찰과 조기 치료가 중증화를 억제하는 데 중요합니다. 시력 저하나 왜곡을 느끼면 조기에 안과를 방문하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

Verena Anna Englmaier; Jens Julian Storp; Nicole Eter; Sami Al-Nawaiseh. Short-term-outcomes of idiopathic epiretinal membranes treated with pars-plana-vitrectomy – examination of visual function and OCT-morphology. Int J Retina Vitreous. 2023 Sep 14; 9:55 Figure 2. PMCID: PMC10500920. License: CC BY.

수술 전후 결과의 예시 영상. A1: 유리체황반견인(VMT)과 솜뭉치 징후()가 있는 환자의 수술 전 소견. A2: 동일 환자의 수술 후 3개월 결과. B1: ERM, 솜뭉치 징후(), ERM으로 인한 망막내 공동이 있는 환자의 수술 전 소견. B2: 동일 환자의 수술 후 3개월 결과. C1: 4기 ERM 환자의 수술 전 소견. C2: 동일 환자의 수술 후 3개월 결과.

CB 이상의 진단은 OCT만으로 완료됩니다. 특별한 검사 기술이나 채혈은 필요하지 않습니다.

OCT에 의한 진단

광간섭단층촬영(OCT)을 통해 CB의 미세 구조 변화를 단계별로 분류할 수 있습니다. 각 단계의 소견(「임상 소견」 항목 참조)을 파악한 후 기저 질환 평가와 함께 판단합니다.

감별 진단

CB 이상의 각 단계, 특히 3기(후천성 난황형 병변)는 다음 질환과의 감별이 필요합니다.

Krill 병

급성 RPE 염증(Krill 병): 중심와 주변에 황백색의 작은 병변이 다발하는 자가 제한성 질환입니다. 보통 6~12주 내에 자연 회복됩니다.

감별 포인트: 자연 회복 경과와 기저 질환(황반전막 또는 유리체황반견인)이 없다는 것이 감별의 핵심이다.

중심성 장액성 맥락망막병증

중심성 장액성 맥락망막병증(CSC): 장액성 망막색소상피박리(PED)를 동반한 장액성 망막박리가 특징이다.

감별 포인트: OCT에서 색소상피박리의 형태, 형광안저혈관조영술에서 누출점 확인이 감별에 유용하다.

난황형 황반이영양증

베스트병(난황형 황반이영양증): 유전성 질환. 망막색소상피 아래 난황 물질 침착이 특징적이다.

감별 포인트: 젊은 발병, 가족력, EOG 이상(Arden 비 감소), 유전자 검사가 감별에 기여한다.

기타 감별 대상으로 태양망막병증(햇빛 노출력) 및 급성 특발성 황반병증이 있다.

Q 중심와 꽃다발 이상은 어떻게 진단하는가?

A

진단은 OCT만으로 가능하다. 특별한 채혈, 염색, 조영 검사는 필수가 아니다. OCT에서 중심와 미세 구조(EZ, IZ, ELM, RPE 간 변화)를 단계별로 분류하고 기저 질환(황반전막, 유리체황반견인, 낭포황반부종 등)의 유무를 평가하여 진단한다.

5. 관리와 치료

CB 이상 자체를 직접 표적으로 하는 치료법은 존재하지 않는다. 기저 질환의 관리가 치료의 원칙이다.

낭포황반부종(CME)에 대한 대응

원인 질환에 따른 치료를 시행한다.

• NSAIDs 점안액: 수술 후 낭포황반부종에 사용된다.
• 유리체내 주사: 항VEGF 약물 또는 스테로이드를 사용합니다. 당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄, 포도막염에 속발하는 낭포황반부종에 적응됩니다.

황반전막의 대응

황반전막의 대부분은 안정적인 경과를 보이며, 진행하는 경우는 드뭅니다¹⁾. 5년간 자연 경과로 29%가 진행, 26%가 호전, 39%가 안정을 보인다는 보고가 있습니다¹⁾.

시력 저하나 변시증이 현저하거나, 진행성 황반전막에는 **유리체절제술(황반전막 박리술)**이 선택지가 됩니다.

유리체황반견인(VMT)의 대응

VMT에 대해서는 경과 관찰 또는 **유리체절제술(PPV)**을 고려합니다. 증상이 경미한 경우 관찰을 우선하고, 견인이 강하고 시력 저하가 진행되는 경우 수술을 고려합니다.

관찰과 수술 중재의 판단

황반전막이나 VMT의 대부분은 완만한 경과를 보입니다. 수술은 시력 저하·변시증이 일상생활에 지장을 초래하는 경우에 고려합니다. CB 이상의 병기만을 수술 적응의 근거로 할 것인지는 현재로서는 확립되어 있지 않습니다. 담당 의사와 충분히 상담하는 것이 중요합니다.

Q 코튼볼 징후(1기)는 수술이 필요한가요?

A

코튼볼 징후 단독으로는 반드시 수술이 필요하지 않습니다. Goveto 등의 관찰에서는 안정적인 예가 많습니다. 기저 질환에 대한 견인이 해제되면 소실되는 경우가 있습니다. 시력·변시증·기저 질환의 진행도를 종합하여 경과 관찰 또는 치료 중재를 판단합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

중심와 꽃다발의 해부학적 특성

중심와 꽃다발(CB)은 중심와 최심부 직경 약 100μm 영역에 위치하며, 시력을 담당하는 원추세포와 그 지지 구조인 뮐러세포로 구성됩니다. 뮐러세포는 내경계막(ILM)에서 외경계막(ELM)까지 뻗어 있으며, 망막의 구조적 완전성을 유지합니다. 중심와 중앙에서는 뮐러세포가 더 수직 방향으로 배열되어 있음이 Gass와 Yamada의 연구에서 밝혀졌습니다. 이러한 해부학적 특성이 CB를 기계적 스트레스에 취약하게 만드는 것으로 생각됩니다.

견인성 CB 이상의 발병 기전

견인력은 뮐러세포를 통해 원추세포에 전달됩니다. 각 병기의 기전은 다음과 같습니다.

1단계(솜뭉치 징후): 안쪽 방향으로의 견인으로 인해 원뿔이 위쪽으로 변위됩니다. EZ와 ELM은 이 시점에서 보존됩니다.

2단계(중심와 박리): 견인이 원뿔-RPE 간의 접착력을 초과하면 원뿔과 RPE가 박리되고 망막하액이 나타납니다. EZ의 파열이 발생할 수 있습니다.

3단계(후천성 난황형 병변): 지속적인 박리로 인해 원뿔의 대사 산물이 RPE와 원뿔 사이에 축적되어 돔 모양의 고반사 물질을 형성합니다. ELM의 파열이 발생합니다. 고반사 물질은 결국 망막 내로 이동하여 자연적으로 허탈될 수 있지만, EZ 및 ELM의 파열은 지속되는 경우가 많습니다.

비견인성 CB 이상의 발병 기전

낭포황반부종에서는 체액 저류로 인한 뮐러 세포의 물리적 신장이 CB에 기계적 스트레스를 유발합니다. 신장이 지속되면 중심와 박리(2단계)로 진행될 수 있습니다.

7. 임상적 의의, 예후 및 향후 전망

단계별 예후

1단계(솜뭉치 징후): 대부분의 경우 경과 관찰 중 안정적입니다(Goveto). 기저 질환에 대한 견인이 해제되면 소실될 수 있습니다.

2단계(중심와 박리): 기저 질환의 치료에 따라 호전될 가능성이 있습니다.

3단계(후천성 난황형 병변): 고반사 물질의 망막 내 이동과 자연 허탈이 관찰될 수 있습니다. 그러나 허탈 후에도 EZ 및 ELM의 파열이 지속되는 경우가 많으며, 시력 회복은 제한적인 경향이 있습니다.

수술 성적

ERM 수술 후 CB 이상 및 시력 결과에 대해 보고자마다 견해가 다릅니다.

ERM 수술 후 CB 이상 및 시력 결과에 대한 견해는 일치하지 않습니다. 보고에 따르면, 적시에 ERM 수술을 하면 좋은 시력 회복을 얻을 수 있는 반면, 수술 전 CB 이상의 존재는 수술 후 시력 예후의 불량 인자가 될 수 있습니다.

수술 전 CB 이상의 단계가 높을수록 수술 후 시력 회복이 불량할 가능성이 있음이 시사됩니다. CB 이상을 조기에 발견하고 적절한 시기에 기저 질환을 치료하는 임상적 의의가 여기에 있습니다.

향후 연구 과제

CB 이상의 개념은 OCT 기술의 발전과 함께 생겨난 비교적 새로운 분류로, 다음 사항에 대한 향후 연구가 기대됩니다.

• CB 이상 단계가 수술 적응증 결정 및 수술 시기에 미치는 영향
• 비견인성 낭포황반부종에 동반된 CB 이상의 자연 경과 및 치료 반응성
• 고해상도 OCT(SS-OCT, OCTA)를 이용한 CB 미세 구조의 정량적 평가

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계에 있는 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다. CB 이상의 관리에 대해서는 반드시 담당 의사와 상담하시기 바랍니다.

Q 단계가 진행된 경우 시력이 회복될 수 있습니까?

A

3기(후천성 난황형 병변)에서는 고반사 물질이 허탈되어도 EZ와 ELM의 파열이 지속되는 경우가 많습니다. 시력 회복은 제한적인 경향이 있으며, 수술 성적에 대해서도 연구자 간에 의견이 나뉘고 있습니다. 조기 단계에서 기저 질환을 치료하는 것이 시력 예후를 개선하는 데 중요하다고 생각됩니다.

8. 참고문헌

1. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
2. Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline on Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; (draft).
3. Govetto A, Bhavsar KV, Virgili G, Gerber MJ, Freund KB, Curcio CA, et al. Tractional Abnormalities of the Central Foveal Bouquet in Epiretinal Membranes: Clinical Spectrum and Pathophysiological Perspectives. Am J Ophthalmol. 2017;184:167-180. PMID: 29106913.