Die zentrale Bouquet-Anomalie (central bouquet abnormalities; CB-Anomalie) ist keine eigenständige Erkrankung. Es handelt sich um ein Klassifikationssystem für feinstrukturelle Veränderungen der Fovea, die im OCT bei Erkrankungen der Glaskörper-Netzhaut-Grenzfläche oder zystoidem Makulaödem (CMÖ) beobachtet werden.
Das zentrale Bouquet (central bouquet; CB) bezeichnet einen kreisförmigen Bereich von etwa 100 μm Durchmesser im Zentrum der Fovea. Diese Region besteht aus Zapfenphotorezeptoren und Müller-Zellen und ist eine der wichtigsten Strukturen für das Sehen. Der Begriff „Bouquet“ (Blumenstrauß) geht auf Rochon Duvigneaud zurück, der erstmals die Anordnung der Zapfen in der Fovea beschrieb; Gass prägte das Konzept des „Müller-Zell-Kegels“. Govetto et al. untersuchten anschließend systematisch CB-Anomalien bei traktiven Erkrankungen 3).
CB-Anomalien werden als progressives Spektrum mit den folgenden drei Stadien definiert:
Die zentrale Bouquet-Anomalie ist keine eigenständige Erkrankung. Es handelt sich um ein Klassifikationssystem für feinstrukturelle Veränderungen der Fovea im OCT, die in Verbindung mit Grunderkrankungen wie epiretinaler Membran, vitreomakulärer Traktion oder zystoidem Makulaödem auftreten. Die Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung ist der wesentliche Ansatz.
Es gibt keine für CB-Anomalien spezifischen subjektiven Symptome. Symptome, die auf die Grunderkrankung (epiretinale Membran, vitreomakuläre Traktion, zystoides Makulaödem usw.) zurückzuführen sind, stehen im Vordergrund.
Die Diagnose von CB-Anomalien basiert auf der OCT. Die Befunde der einzelnen Stadien sind unten aufgeführt.
Stadium 1
Cotton-Ball-Zeichen: Kleine, unscharf begrenzte hyperreflektive Zone, die zwischen der Ellipsoidzone (EZ) und der Interdigitationszone (IZ) erscheint.
EZ und ELM erhalten: In diesem Stadium ist die Kontinuität der äußeren Grenzmembran (ELM) und der Ellipsoidzone oft erhalten.
Sehschärfe: Relativ gut erhalten.
Stadium 2
Foveaablösung: Subretinale Flüssigkeit, die als hyporeflektive Tasche direkt unter der IZ beobachtet wird, was auf eine Ablösung der Zapfen und des RPE hinweist.
Möglicher EZ-Riss: In diesem Stadium kann ein partieller Riss der EZ auftreten.
Sehschärfe: Mäßige Verschlechterung.
Stadium 3
Erworbene vitelliforme Läsion: Dickes, kuppelförmiges hyperreflektives Material zwischen EZ und RPE, das auf eine Ansammlung von Stoffwechselprodukten unter den Zapfen hinweist.
ELM-Riss: In diesem Stadium tritt ein Riss der ELM auf.
Sehschärfe: Oft schlecht.
Die OCT-Befunde für jedes Stadium sind unten zusammengefasst.
| Stadium | OCT-Befund | Auswirkung auf die Sehschärfe |
|---|---|---|
| 1: Wattebausch | Hyperreflektive Zone zwischen EZ und IZ | Relativ gut |
| 2: Foveale Ablösung | Hyporeflektive Tasche unter der IZ | Mäßige Verschlechterung |
| 3: Vitelliforme Läsion | Kuppelförmige Hyperreflektivität zwischen EZ und RPE | Schlecht |
Wenn eine epiretinale Membran (ERM) die Grunderkrankung ist, wird sie als hyperreflektive Linie auf der inneren Grenzmembran (ILM) dargestellt. In den Stadien 3–4 der epiretinalen Membran soll die Bildung der intraokularen retinalen Vorderschicht (EIFL) die Inzidenz von CB-Anomalien verringern.
Die Ursachen von CB-Anomalien werden in traktionelle und nicht-traktionelle unterteilt.
Epiretinale Membran und vitreomakuläre Traktion (VMT) sind die Hauptursachen.
Die epiretinale Membran ist eine fibroproliferative Membran, die sich auf der inneren Grenzmembran der Netzhaut bildet; das Altern ist ein Hauptrisikofaktor 1). Die Zugkraft der epiretinalen Membran wird über Müller-Zellen auf die foveolären Zapfen übertragen und verursacht CB-Anomalien.
Bei VMT bleibt der Glaskörper aufgrund einer unvollständigen hinteren Glaskörperabhebung (PVD) an der Makula haften. Bei fokaler VMT (Adhäsionsbreite ca. 500 μm) kommt es zu einer Vorwölbung der Foveola und Zystenbildung, bei breiter VMT (Adhäsionsbreite ca. 1500 μm) kann es zu einer Makulaablösung kommen 1). Die perifoveoläre PVD führt zu einer Dissoziation der Müller-Zellkegel und Photorezeptoren und bildet intraretinale Zysten 2).
Das zystoide Makulaödem (CME) ist typisch. Es tritt sekundär bei diabetischer Retinopathie, retinalem Venenverschluss, Uveitis oder postoperativem zystoidem Makulaödem auf. Die physikalische Dehnung der Müller-Zellen durch Flüssigkeitsansammlung wird als Mechanismus der CB-Anomalien angesehen.
Die Klassifikation der Ursachen ist unten dargestellt.
| Klassifikation | Ursachenerkrankung | Mechanismus |
|---|---|---|
| Traktionell | Epiretinale Membran, VMT | Müller-Zell-vermittelte Traktion |
| Nicht-traktionsbedingt | CME | Müller-Zell-Dehnung |
Die Diagnose von CB-Anomalien erfolgt ausschließlich mittels OCT. Es sind keine spezifischen Untersuchungstechniken oder Blutentnahmen erforderlich.
Die optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht eine Stadieneinteilung der mikrostrukturellen Veränderungen des CB. Nachdem die Befunde jedes Stadiums (siehe Abschnitt „Klinische Befunde“) erfasst wurden, wird die Beurteilung zusammen mit der Bewertung der Grunderkrankung vorgenommen.
Jedes Stadium der CB-Anomalien, insbesondere Stadium 3 (erworbene vitelliforme Läsion), muss von den folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden.
Krill-Krankheit
Akute RPE-Entzündung (Krill-Krankheit) : Selbstlimitierende Erkrankung mit mehreren gelb-weißen kleinen Läsionen um die Fovea. Sie bildet sich in der Regel innerhalb von 6–12 Wochen spontan zurück.
Differenzialdiagnostischer Punkt: Der spontane Rückgang und das Fehlen einer Grunderkrankung (epiretinale Membran oder VMT) sind der Schlüssel zur Differenzialdiagnose.
Zentrale seröse Chorioretinopathie
Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC): Gekennzeichnet durch eine seröse Netzhautablösung mit seröser Abhebung des retinalen Pigmentepithels (PED).
Differenzialdiagnostischer Punkt: Die OCT-Morphologie der Pigmentepithelabhebung und der Nachweis von Leckagepunkten in der Fluoreszenzangiographie sind für die Differenzierung nützlich.
Vitelliforme Makuladystrophie
Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie): Erbkrankheit. Charakteristisch sind vitelliforme Ablagerungen unter dem RPE.
Differenzialdiagnostischer Punkt: Frühes Erkrankungsalter, Familienanamnese, EOG-Anomalien (erniedrigte Arden-Ratio) und Gentests tragen zur Differenzierung bei.
Weitere Differenzialdiagnosen sind die solare Retinopathie (Sonnenexposition in der Vorgeschichte) und die akute idiopathische Makulopathie.
Die Diagnose kann allein mittels OCT gestellt werden. Spezielle Blutuntersuchungen, Färbungen oder Angiographien sind nicht erforderlich. Im OCT werden die Mikrostrukturen der Fovea (Veränderungen zwischen EZ, IZ, ELM und RPE) stadieneingeteilt und das Vorliegen von Grunderkrankungen (epiretinale Membran, VMT, zystoides Makulaödem usw.) beurteilt, um die Diagnose zu stellen.
Es gibt keine Behandlung, die direkt auf die CB-Anomalie abzielt. Die Behandlung der Grunderkrankung ist das Prinzip der Therapie.
Die Behandlung erfolgt entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung.
Die meisten epiretinalen Gliosen haben einen stabilen Verlauf, nur wenige schreiten fort 1). Berichten zufolge zeigen sich im natürlichen Verlauf über 5 Jahre bei 29 % eine Progression, bei 26 % eine Besserung und bei 39 % eine Stabilität 1).
Bei deutlichem Sehverlust oder Metamorphopsie oder bei progressiver epiretinaler Gliose ist die Vitrektomie (Peeling der epiretinalen Membran) eine Option.
Bei VMT ist eine Beobachtung oder eine Vitrektomie (PPV) in Betracht zu ziehen. Bei milden Symptomen wird die Beobachtung bevorzugt; bei starker Traktion und fortschreitender Sehverschlechterung wird eine Operation erwogen.
Das Cotton-Ball-Zeichen allein erfordert nicht zwingend eine Operation. In den Beobachtungen von Goveto sind viele Fälle stabil. Es kann sich zurückbilden, wenn die Traktion der Grunderkrankung gelöst wird. Die Entscheidung über Beobachtung oder Intervention wird anhand von Sehschärfe, Metamorphopsie und Fortschreiten der Grunderkrankung getroffen.
Das foveale Bouquet (CB) befindet sich im tiefsten Bereich der Fovea mit einem Durchmesser von etwa 100 μm und besteht aus den für das Sehen verantwortlichen Zapfenphotorezeptoren und ihren Stützzellen, den Müller-Zellen. Die Müller-Zellen erstrecken sich von der inneren Grenzmembran (ILM) bis zur äußeren Grenzmembran (ELM) und erhalten die strukturelle Integrität der Netzhaut. Studien von Gass und Yamada haben gezeigt, dass die Müller-Zellen in der Foveamitte vertikaler ausgerichtet sind. Diese anatomische Eigenschaft macht das CB vermutlich anfällig für mechanischen Stress.
Die Zugkraft wird über die Müller-Zellen auf die Zapfenphotorezeptoren übertragen. Die Mechanismen der einzelnen Stadien sind wie folgt.
Stadium 1 (Cotton-Ball-Zeichen) : Durch Zug nach innen wird der Kegel nach oben verschoben. EZ und ELM bleiben zu diesem Zeitpunkt erhalten.
Stadium 2 (foveale Ablösung) : Wenn der Zug die Haftung zwischen Kegel und RPE übersteigt, lösen sich Kegel und RPE, und subretinale Flüssigkeit tritt auf. Es kann zu einem Bruch der EZ kommen.
Stadium 3 (erworbene vitelliforme Läsion) : Durch die anhaltende Ablösung sammeln sich Stoffwechselprodukte des Kegels zwischen RPE und Kegel an und bilden ein kuppelförmiges, stark reflektierendes Material. Es kommt zu einem Bruch der ELM. Das stark reflektierende Material kann schließlich in die Netzhaut wandern und spontan kollabieren, aber die Brüche von EZ und ELM bleiben oft bestehen.
Beim zystoiden Makulaödem führt die physikalische Dehnung der Müller-Zellen durch Flüssigkeitsansammlung zu mechanischem Stress auf die CB. Bei anhaltender Dehnung kann es zu einer fovealen Ablösung (Stadium 2) kommen.
Stadium 1 (Cotton-Ball-Zeichen) : In den meisten Fällen ist es unter Beobachtung stabil (Goveto). Es kann sich zurückbilden, wenn der Zug auf die Grunderkrankung aufgehoben wird.
Stadium 2 (foveale Ablösung) : Es kann sich mit der Behandlung der Grunderkrankung bessern.
Stadium 3 (erworbene vitelliforme Läsion) : Die Wanderung des stark reflektierenden Materials in die Netzhaut und der spontane Kollaps können beobachtet werden. Allerdings bleiben die Brüche von EZ und ELM nach dem Kollaps oft bestehen, und die Seherholung ist tendenziell begrenzt.
Die Ansichten über CB-Anomalie und Sehergebnisse nach ERM-Operation gehen auseinander.
Die Meinungen über CB-Anomalie und Sehergebnisse nach ERM-Operation sind nicht einheitlich. Berichten zufolge kann eine rechtzeitige ERM-Operation manchmal zu einer guten Seherholung führen, während das Vorliegen einer präoperativen CB-Anomalie ein schlechter Prognosefaktor für das postoperative Sehvermögen sein kann.
Es wird vermutet, dass je höher das Stadium der CB-Anomalie vor der Operation ist, desto schlechter kann die postoperative Seherholung sein. Hier liegt die klinische Bedeutung der Früherkennung der CB-Anomalie und der rechtzeitigen Behandlung der Grunderkrankung.
Das Konzept der CB-Anomalie ist eine relativ neue Klassifikation, die mit der Entwicklung der OCT-Technologie entstanden ist. Zukünftige Forschung wird zu folgenden Punkten erwartet:
Im Stadium 3 (erworbene vitelliforme Läsion) bleiben die Rupturen von EZ und ELM auch nach Kollaps des hyperreflektiven Materials oft bestehen. Die Seherholung ist tendenziell begrenzt, und die Meinungen der Forscher zu den Operationsergebnissen sind geteilt. Es wird als wichtig erachtet, die Grunderkrankung frühzeitig zu behandeln, um die Sehprognose zu verbessern.
