U hạt vàng hoại tử là một loại histiocytosis tế bào không phải Langerhans. Đây là một bệnh u hạt mạn tính đa hệ thống, chủ yếu ảnh hưởng đến da và mô quanh mắt. Bệnh được Kossard và Winkelmann báo cáo lần đầu vào năm 1980.1)
Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi 60 và không khác biệt giữa nam và nữ.1) Tổn thương ngoài da cũng có thể ảnh hưởng đến tim, phổi, phế quản, gan, lách, vùng hầu họng và ống tiêu hóa.
Đặc điểm nổi bật nhất là mối liên quan chặt chẽ với các bệnh lý máu.
Ngoài ra, nhìn chung đã biết rằng ở đa u tủy xương (sự tăng sinh u của tế bào plasma), đôi khi có thể xuất hiện u vàng da. U hạt là tình trạng viêm mạn tăng sinh, đặc trưng bởi các tổn thương dạng nốt nhỏ gồm các tế bào biểu mô nguồn gốc từ đại thực bào và các tế bào khổng lồ đa nhân, và xanthogranuloma hoại tử là một dạng của nó.
Người ta cho rằng 77–84% bệnh nhân xanthogranuloma hoại tử sẽ mắc bệnh về máu vào một thời điểm nào đó trong đời, vì vậy không phải trường hợp nào cũng xảy ra, nhưng khá thường gặp. Do đã có báo cáo tiến triển thành đa u tủy xương đến 6 năm sau khi khởi phát xanthogranuloma hoại tử, việc tầm soát bệnh về máu định kỳ là rất quan trọng.
Tổn thương da và quanh hốc mắt
Tổn thương da đặc trưng: sẩn, nốt và mảng màu vàng đến cam kèm cứng thâm nhiễm. Thường nhiều tổn thương và gặp nhiều nhất ở vùng quanh hốc mắt.
Dấu hiệu tiến triển: có thể xuất hiện teo, giãn mạch, loét và sẹo hóa. Tổn thương mới thường xuất hiện ở vùng sẹo.
Biến chứng quanh hốc mắt: gây lộn mi do sẹo và hở mi.
Phân bố: ngoài mặt, cũng có thể gặp ở thân mình và chi gần.
Triệu chứng mắt
Tổn thương hốc mắt: khối hốc mắt, lồi mắt, lác hạn chế, sụp mi.
Tổn thương kết mạc và củng mạc: tổn thương kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, sung huyết kết mạc lan tỏa.
Tổn thương giác mạc: viêm giác mạc, viêm giác mạc nông chấm, loét giác mạc.
Biến chứng bề mặt mắt: xơ hóa dưới biểu mô của giác mạc và kết mạc.
Khoảng 50% bệnh nhân u hạt vàng hoại tử có triệu chứng ở mắt. Ngoài các tổn thương hốc mắt như khối hốc mắt, lồi mắt, lé hạn chế và sụp mi, còn có thể gặp nhiều dấu hiệu khác như tổn thương kết mạc, viêm củng mạc, viêm giác mạc, không khép kín mi và quặm mi sẹo. Xem mục “Biểu hiện lâm sàng” để biết thêm chi tiết.
Nguyên nhân trực tiếp của u hạt vàng hoại tử chưa được biết rõ. Mối liên quan chặt chẽ với tình trạng gammopathy đơn dòng đã được ghi nhận, nhưng cơ chế nhân quả cụ thể vẫn chưa được làm rõ.
Đa u tủy xương là bệnh do sự tăng sinh ác tính của tế bào plasma, thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi và chủ yếu ảnh hưởng đến xương và tủy xương.
Các tiêu chí chẩn đoán do Nelson et al. (2020) đề xuất như sau. Chỉ áp dụng khi không có dị vật, nhiễm trùng hoặc nguyên nhân khác xác định được.
Tiêu chí chính (cả hai đều bắt buộc)
Tổn thương da: có sẩn, mảng hoặc nốt (thường màu vàng đến cam).
Kết quả mô bệnh học: u hạt kiểu hàng rào với thâm nhiễm lympho tương bào và các vùng thoái hoại tử. Các khe cholesterol và tế bào khổng lồ thay đổi tùy từng trường hợp.
Tiêu chí phụ (một hoặc nhiều)
Rối loạn huyết học: có kèm paraprotein huyết (thường là тип IgG-κ), bệnh tế bào plasma và/hoặc bệnh tăng sinh lympho.
Phân bố tổn thương: tổn thương da phân bố quanh ổ mắt.
Ý nghĩa của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Hạng mục xét nghiệm | Kết quả/Mục đích |
|---|---|
| Điện di protein huyết thanh | Sàng lọc bệnh lý huyết học (được khuyến nghị mạnh) |
| Nồng độ bổ thể (C4) | C4 thấp ở 64% |
| Bộ xét nghiệm lipid (HDL-3C) | Xác nhận HDL cholesterol thấp |
| Nồng độ cryoglobulin | Có cryoglobulinemia ở 23% |
| Bộ xét nghiệm vitamin D | 25-OH vitamin D thấp, 1,25-(OH)₂D bình thường đến cao |
Trong chẩn đoán đa u tủy xương, việc phát hiện protein Bence Jones trong nước tiểu và sinh thiết tủy xương là quan trọng.
Cần phân biệt với các bệnh sau.
Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Nelson và cộng sự (2020), cần đáp ứng cả hai tiêu chí chính (tổn thương da điển hình + kết quả mô bệnh học) và ít nhất một tiêu chí phụ (paraprotein máu hoặc phân bố quanh hốc mắt). Điện di protein huyết thanh được khuyến nghị mạnh nếu không có tiền sử bệnh huyết học.
Không có hướng dẫn đồng thuận cho điều trị đặc hiệu của u hạt vàng hoại tử. Do đây là bệnh hiếm nên chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên1), và quyết định điều trị được đưa ra dựa trên việc có hay không khối u ác tính đi kèm.
Dựa trên một tổng quan hệ thống (175 ca), tỷ lệ đáp ứng của từng thuốc được trình bày dưới đây (đáp ứng hoàn toàn: CR, đáp ứng một phần: PR).1)
| Phương pháp điều trị | Số ca | Đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần | Thời gian đáp ứng trung vị |
|---|---|---|---|
| Liệu pháp globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch | 26 ca | 81% (hoàn toàn 27%, một phần 54%) | 12 tháng (khoảng 6-48 tháng) |
| Corticosteroid | 45 ca | 31% (hoàn toàn 11%, một phần 20%) | 12 tháng (khoảng 2-24 tháng) |
| Lenalidomide ± steroid | 22 trường hợp | 50% (hoàn toàn 18%, một phần 32%) | — |
Nhìn chung, 128 trong số 175 trường hợp (73%) cải thiện (đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần), 25 trường hợp ổn định và 22 trường hợp (13%) tiến triển.1) Liệu pháp immunoglobulin truyền tĩnh mạch và corticosteroid được khuyến nghị là điều trị đầu tay cho u hạt vàng hoại tử.1)
Trong điều trị đa u tủy xương, xạ trị (20–40 Gy) được dùng cho xâm nhập ổ mắt. Điều trị toàn thân bao gồm melphalan, phối hợp steroid + melphalan và ghép tế bào gốc tạo máu. Các thuốc nhắm trúng đích phân tử được sử dụng gồm bortezomib, thalidomide và dẫn xuất của thalidomide là lenalidomide (để giảm tác dụng phụ).
Nhiều thuốc đã được báo cáo, bao gồm cyclosporin, thuốc kháng chuyển hóa, infliximab, thay huyết tương, các thuốc alkyl hóa (chlorambucil, cyclophosphamide, melphalan) và cladribine.
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ có thể lên tới 40%, khá cao. Chỉ khuyến cáo khi lật mi do sẹo nặng hoặc hở mi gây ảnh hưởng đến thị lực.
Một tổng quan hệ thống cho thấy điều trị bằng immunoglobulin tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ đáp ứng cao nhất (đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần) là 81%, và được khuyến cáo là điều trị hàng đầu cùng với corticosteroid.1) Điều trị steroid đơn độc chỉ có tỷ lệ đáp ứng 31%, nhưng phối hợp với immunoglobulin tiêm tĩnh mạch là tiêu chuẩn.
Sinh lý bệnh của u hạt vàng hoại tử chưa được làm rõ hoàn toàn. Dựa trên mối liên quan với paraproteinemia, các giả thuyết sau đã được đề xuất.
U hạt là tình trạng viêm mạn tính tăng sinh, đặc trưng bởi các tổn thương dạng nốt nhỏ gồm tế bào dạng biểu mô có nguồn gốc từ đại thực bào và các tế bào khổng lồ đa nhân. Các dấu hiệu đặc trưng trong u hạt vàng hoại tử như sau.
Những đặc điểm mô học này được cho là phản ánh một tình trạng bệnh lý đặc thù, trong đó rối loạn chuyển hóa lipid kết hợp với paraproteinemia.
Tổng quan hệ thống của Steinhelfer và cộng sự (2022) (175 ca) là phân tích lớn nhất về xanthogranuloma hoại tử, nhưng chủ yếu dựa trên báo cáo ca bệnh và chuỗi ca bệnh. Một vấn đề cơ bản là không có thang đánh giá mức độ nặng cho xanthogranuloma hoại tử, khiến việc đánh giá đáp ứng điều trị theo cách chuẩn hóa trở nên khó khăn. 1) Cần có một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng tiền cứu, nhưng việc thực hiện được cho là khó vì số ca quá ít.
Các báo cáo ca bệnh đơn lẻ về bortezomib, rituximab, adalimumab, mycophenolate mofetil và clofazimine đang ngày càng nhiều. 1) Không thuốc nào trong số này đã trở thành điều trị tiêu chuẩn vì số ca còn ít.
Ngoài ra, đã có báo cáo về một ca đạt lui bệnh lâu dài với liệu pháp phối hợp globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch hằng tháng cộng với thalidomide hằng ngày, cyclophosphamide và prednisone đường uống liều thấp.
