الورم الأصفر الحبيبي الناخر هو نوع من كثرة المنسجات من خلايا غير لانغرهانس. وهو مرض حبيبي مزمن متعدد الأجهزة يصيب بشكل رئيسي الجلد والأنسجة المحيطة بالعين. وقد أبلغ عنه كوسارد وونكلمان لأول مرة عام 1980.1)
يبدأ غالبًا في الستينيات، ولا يوجد فرق بين الرجال والنساء.1) كما يمكن للآفات خارج الجلد أن تشمل القلب والرئتين والقصبات والكبد والطحال والبلعوم الفموي والجهاز الهضمي.
أبرز ما يميزه هو الارتباط القوي باضطرابات الدم.
ومن المعروف أيضًا بشكل عام أنه في الورم النقوي المتعدد (تكاثر ورمي لخلايا البلازما) قد تظهر أحيانًا الزانثومات الجلدية. أما الورم الحبيبي فهو التهاب مزمن تكاثري يتميز بآفات عقدية صغيرة تتكون من خلايا ظهارية مشتقة من البلعميات وخلايا عملاقة متعددة النوى، والزانثوغرانولوما النخرية هي أحد أشكاله.
يُذكر أن 77–84% من مرضى الزانثوغرانولوما النخرية يصابون بمرض دموي في مرحلة ما من حياتهم، لذلك لا يحدث ذلك في جميع الحالات، لكنه شائع. ونظرًا إلى أن التطور إلى الورم النقوي المتعدد قد سُجل حتى 6 سنوات بعد بدء الزانثوغرانولوما النخرية، فإن الفحص المنتظم للأمراض الدموية مهم.
العلامات الجلدية وحول الحجاج
الآفات الجلدية المميزة: حطاطات وعُقيدات ولُويحات صفراء إلى برتقالية مع تصلب. تكون عادةً متعددة وأكثر ما تظهر حول الحجاج.
علامات التقدم: قد يحدث ضمور وتوسع الشعيرات والتقرح والتندب. تظهر آفات جديدة كثيرًا في مناطق الندبات.
المضاعفات حول الحجاج: قد تسبب انقلاب الجفن الندبي وعدم انغلاق الجفن.
الانتشار: يمكن أن تظهر أيضًا في الجذع والأطراف القريبة إضافة إلى الوجه.
الأعراض العينية
الآفات الحجاجية: كتلة حجاجية، جحوظ، حول تقييدي، تدلي الجفن.
آفات الملتحمة والصلبة: آفات ملتحمية، التهاب فوق الصلبة، التهاب الصلبة، احتقان ملتحمي منتشر.
آفات القرنية: التهاب القرنية، التهاب القرنية السطحي النقطي، قرحة القرنية.
مضاعفات سطح العين: تليف تحت الظهارة في القرنية والملتحمة.
يعاني نحو 50% من مرضى الورم الحبيبي الأصفر النخري من أعراض عينية. وإلى جانب الآفات الحجاجية مثل الكتل الحجاجية وبروز العين والحول التقييدي وتدلي الجفن، قد تظهر مظاهر متعددة مثل آفات الملتحمة والتهاب الصلبة والتهاب القرنية وعدم انطباق الجفن والانقلاب الندبي للجفن للخارج. راجع قسم «النتائج السريرية» للتفاصيل.
السبب المباشر للورم الحبيبي الأصفر النخري غير معروف. وتوجد علاقة قوية مع اعتلال الغلوبولينات الشاذة، لكن العلاقة السببية الدقيقة لم تتضح.
الورم النقوي المتعدد هو مرض ينجم عن التكاثر الورمي للخلايا البلازمية، ويشيع أكثر لدى الرجال فوق سن 50 عامًا، ويصيب العظام ونخاع العظم أساسًا.
معايير التشخيص التي اقترحها Nelson وآخرون (2020) هي كما يلي. تُطبَّق فقط عند عدم وجود جسم غريب أو عدوى أو سبب آخر يمكن تحديده.
المعايير الرئيسية (كلاهما مطلوب)
الآفات الجلدية: وجود حطاطات أو لطخات أو عُقيدات (وغالبًا ما تكون صفراء إلى برتقالية).
النتائج النسيجية المرضية: حبيبومات صفائحية مع ارتشاح لمفاوي بلازمي ومناطق تنخرية. تختلف الشقوق الكولسترولية والخلايا العملاقة حسب الحالة.
المعايير الثانوية (واحد أو أكثر)
اضطراب دموي: ترافق فرط بروتينات شاذة (غالبًا من نمط IgG-κ)، أو مرض الخلايا البلازمية، و/أو مرض تكاثري لمفاوي.
توزع الآفات: تتوزع الآفات الجلدية حول الحجاج.
فيما يلي أهمية كل فحص.
| نوع الفحص | الموجودات/الهدف |
|---|---|
| رحلان البروتينات في المصل | تحرّي أمراض الدم (موصى به بشدة) |
| مستوى المتممة (C4) | انخفاض C4 في 64% |
| لوحة الدهون (HDL-3C) | تأكيد انخفاض كوليسترول HDL |
| مستوى الكريوغلوبولين | الكريوغلوبولينيميا في 23% |
| لوحة فيتامين D | انخفاض 25-OH فيتامين D، و1,25-(OH)₂D طبيعي إلى مرتفع |
في تشخيص الورم النقوي المتعدد، يعد الكشف عن بروتين بنس جونز في البول وخزعة نقي العظم أمرين مهمين.
يجب التفريق بينها وبين الأمراض التالية.
استنادًا إلى معايير التشخيص التي وضعها Nelson وآخرون (2020)، يجب استيفاء كلا المعيارين الرئيسيين (آفات جلدية مميزة + نتائج نسيجية مرضية) مع توافر معيار فرعي واحد على الأقل (بارابروتينيميا أو توزع حول الحجاج). يُوصى بشدة بإجراء رحلان بروتينات المصل إذا لم يكن هناك تاريخ لمرض دموي.
لا توجد إرشادات توافقية لعلاج الورم الحبيبي الأصفر النخري على وجه التحديد. ولم تُجرَ تجارب عشوائية مضبوطة لأنه مرض نادر1)، ويُتخذ قرار العلاج مع مراعاة وجود ورم خبيث مرافق من عدمه.
تُعرض أدناه معدلات الاستجابة لكل دواء استنادًا إلى مراجعة منهجية (175 حالة) (استجابة كاملة: CR، استجابة جزئية: PR).1)
| العلاج | عدد الحالات | استجابة كاملة + استجابة جزئية | المدة الوسطية للاستجابة |
|---|---|---|---|
| العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي | 26 حالة | 81% (كاملة 27%، جزئية 54%) | 12 شهرًا (المدى 6-48 شهرًا) |
| الستيرويدات القشرية | 45 حالة | 31% (كاملة 11%، جزئية 20%) | 12 شهرًا (المدى 2-24 شهرًا) |
| ليناليدوميد ± الستيرويدات | 22 حالة | 50% (كامل 18%، جزئي 32%) | — |
بشكل عام، تحسن 128 من 175 حالة (73%) (استجابة كاملة + استجابة جزئية)، واستقرت 25 حالة، وتقدمت 22 حالة (13%).1) ويوصى بالعلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي والكورتيكوستيرويدات كعلاج أولي لورم الأصفر الحبيبي الناخر.1)
في علاج المايلوما المتعددة، يُستخدم العلاج الإشعاعي (20–40 غراي) للتغلغل الحجاجي. وتشمل العلاجات الجهازية الميلفالان، والعلاج المشترك ستيرويد + ميلفالان، وزرع الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم. وتشمل العوامل الموجهة جزيئيًا المستخدمة بورتيزوميب، وثاليدوميد، ومشتق الثاليدوميد ليناليدوميد (لتقليل الآثار الجانبية).
تم الإبلاغ عن عدة أدوية، بما في ذلك السيكلوسبورين، ومضادات الأيض، وإنفليكسيماب، وتبديل البلازما، والعوامل المؤلكلة (كلورامبيوسيل، سيكلوفوسفاميد، ميلفالان)، وكلادريبين.
معدل النكس بعد الاستئصال الجراحي قد يصل إلى 40%، وهو مرتفع. ويوصى به فقط عندما يؤثر انقلاب الجفن الندبي الشديد أو عدم انطباق الجفن على الرؤية.
وجدت مراجعة منهجية أن العلاج بالغلوبيولين المناعي الوريدي حقق أعلى معدل استجابة (استجابة كاملة + استجابة جزئية) بنسبة 81%، ويوصى به كعلاج من الخط الأول مع الكورتيكوستيرويدات.1) ولا تتجاوز نسبة الاستجابة مع الستيرويدات وحدها 31%، لكن الجمع مع الغلوبيولين المناعي الوريدي هو العلاج القياسي.
لم تُفهم الفيزيولوجيا المرضية للورم الحبيبي الأصفر النخري بشكل كامل. وبناءً على ارتباطه بفرط البروتينات الشاذة في الدم، طُرحت الفرضيات التالية.
الورم الحبيبي هو التهاب مزمن تكاثري يتميز بآفات عقدية صغيرة تتكون من خلايا ظهارية مشتقة من البلاعم وخلايا عملاقة متعددة النوى. وتشمل الموجودات المميزة في الورم الحبيبي الأصفر النخري ما يلي.
يُعتقد أن هذه السمات النسيجية تعكس حالة مرضية مميزة تجمع بين اضطراب استقلاب الدهون وفرط البروتينات الشاذة في الدم.
تُعد المراجعة المنهجية لـ Steinhelfer وآخرين (2022) (175 حالة) أكبر تحليل عن الزانثوغرانولوما النخرية، لكنها تعتمد في معظمها على تقارير الحالات وسلاسل الحالات. وتتمثل المشكلة الأساسية في عدم وجود مقياس لشدة الزانثوغرانولوما النخرية، مما يجعل التقييم المعياري للاستجابة للعلاج صعبًا. 1) هناك حاجة إلى تجربة عشوائية مضبوطة مستقبلية، لكن يُنظر إلى تنفيذها على أنه صعب بسبب قلة عدد الحالات.
تتراكم تقارير الحالات الفردية عن بورتيزوميب، ريتوكسيماب، أداليموماب، ميكوفينولات موفيتيل، وكلوفازيمين. 1) ولم يصل أيٌّ منها إلى مرحلة الترسخ كعلاج قياسي بسبب قلة عدد الحالات.
كما أُبلغ عن حالة تحقق فيها هدوء طويل الأمد باستخدام علاج مركب من الغلوبولين المناعي الوريدي الشهري مع الثاليدوميد اليومي، والسيكلوفوسفاميد، وبريدنيزون فموي بجرعة منخفضة.
