necrobiotic xanthogranuloma เป็นชนิดหนึ่งของ histiocytosis ของเซลล์ที่ไม่ใช่ Langerhans เป็นโรคแกรนูโลมาเรื้อรังหลายระบบที่มีผลหลักต่อผิวหนังและเนื้อเยื่อรอบดวงตา รายงานครั้งแรกโดย Kossard และ Winkelmann ในปี 19801)
มักเริ่มในช่วงอายุ 60 ปี และไม่มีความแตกต่างระหว่างชายและหญิง1) รอยโรคนอกผิวหนังยังอาจเกี่ยวข้องกับหัวใจ ปอด หลอดลม ตับ ม้าม คอหอยส่วนปาก และทางเดินอาหาร
จุดเด่นที่สุดคือความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นกับโรคเลือด
นอกจากนี้ เป็นที่ทราบกันทั่วไปว่าในมัลติเพิลมัยอิโลมา (การเพิ่มจำนวนของเซลล์พลาสมาแบบเนื้องอก) อาจพบแซนโทมาในผิวหนังได้เป็นครั้งคราว แกรนูโลมาเป็นการอักเสบเรื้อรังแบบเพิ่มจำนวนที่มีลักษณะเป็นรอยโรคนูนขนาดเล็กซึ่งประกอบด้วยเซลล์ลักษณะคล้ายเยื่อบุผิวที่มาจากแมคโครฟาจและเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส และเนโครไบโอติกแซนโทกรานูโลมาเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะนี้
มีรายงานว่าผู้ป่วยเนโครไบโอติกแซนโทกรานูโลมา 77–84% จะเป็นโรคเลือดในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต ดังนั้นจึงไม่ได้เกิดในทุกคน แต่พบได้บ่อย เนื่องจากมีรายงานการลุกลามเป็นมัลติเพิลมัยอิโลมาจนถึง 6 ปีหลังเริ่มเป็นเนโครไบโอติกแซนโทกรานูโลมา การคัดกรองโรคเลือดอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ
รอยโรคที่ผิวหนังและรอบเบ้าตา
รอยโรคผิวหนังที่เป็นลักษณะเฉพาะ: ตุ่มนูน ก้อน และปื้นสีเหลืองถึงส้มที่มีการแข็งตัว มักพบหลายตำแหน่งและพบบ่อยที่สุดรอบเบ้าตา
อาการลุกลาม: อาจเกิดการฝ่อ เส้นเลือดฝอยขยาย แผล และแผลเป็น รอยโรคใหม่มักเกิดบ่อยในบริเวณแผลเป็น
ภาวะแทรกซ้อนรอบเบ้าตา: ทำให้เกิดเปลือกตาแบะจากแผลเป็นและปิดตาไม่สนิท
การกระจาย: นอกจากใบหน้าแล้ว ยังอาจเกิดที่ลำตัวและส่วนใกล้ของแขนขา
อาการทางตา
รอยโรคในเบ้าตา: ก้อนในเบ้าตา ตาโปน ตาเขแบบจำกัด และหนังตาตก
รอยโรคที่เยื่อบุตาและตาขาว: รอยโรคที่เยื่อบุตา ภาวะอักเสบของเยื่อบุตาขาวชั้นนอก อักเสบของตาขาว และเยื่อบุตาแดงแบบกระจาย
รอยโรคที่กระจกตา: กระจกตาอักเสบ กระจกตาอักเสบตื้นแบบจุด และแผลกระจกตา
ภาวะแทรกซ้อนของผิวตา: พังผืดใต้เยื่อบุผิวของกระจกตาและเยื่อบุตา
ผู้ป่วยเนโครไบโอติกแซนโธกรานูโลมาประมาณ 50% มีอาการทางตา นอกจากรอยโรคในเบ้าตา เช่น ก้อนในเบ้าตา ตาโปน ตาเขาแบบจำกัด และหนังตาตกแล้ว ยังอาจพบความผิดปกติได้หลายแบบ เช่น รอยโรคที่เยื่อบุตา scleritis keratitis การปิดเปลือกตาไม่สนิท และหนังตาพลิกออกเป็นแผลเป็น ดูหัวข้อ “ลักษณะทางคลินิก”สำหรับรายละเอียด
ยังไม่ทราบสาเหตุโดยตรงของเนโครไบโอติกแซนโธกรานูโลมา พบความสัมพันธ์อย่างมากกับ paraproteinemia แต่ยังไม่เข้าใจความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลที่แน่ชัด
multiple myeloma เป็นโรคที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์พลาสมาแบบเนื้องอก พบได้บ่อยในผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปี และส่งผลต่อกระดูกและไขกระดูกเป็นหลัก
เกณฑ์การวินิจฉัยที่ Nelson และคณะ (2020) เสนอมีดังนี้ ใช้ได้เฉพาะเมื่อไม่มีสิ่งแปลกปลอม การติดเชื้อ หรือสาเหตุอื่นที่ระบุได้
เกณฑ์หลัก (ต้องครบทั้งสองข้อ)
รอยโรคที่ผิวหนัง: มีตุ่ม ผื่นปื้น หรือก้อน (มักมีสีเหลืองถึงส้ม)
ผลทางพยาธิวิทยา: แกรนูโลมาแบบเรียงตัวเป็นแนวรั้ว ร่วมกับการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟพลาสมา และบริเวณเนโครไบโอติก รอยแยกของคอเลสเตอรอลและเซลล์ยักษ์พบได้แตกต่างกันในแต่ละราย
เกณฑ์รอง (อย่างน้อย 1 ข้อ)
โรคทางโลหิตวิทยา: มีพาราโปรตีนในเลือดร่วมด้วย (มักเป็นชนิด IgG-κ), โรคของพลาสมาเซลล์ และ/หรือโรคลิมโฟโพรลิฟอเรทีฟ
การกระจายของรอยโรค: รอยโรคที่ผิวหนังอยู่บริเวณรอบเบ้าตา
ความสำคัญของการตรวจแต่ละรายการแสดงดังนี้
| รายการตรวจ | ลักษณะ/วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| การแยกโปรตีนในซีรัมด้วยไฟฟ้า | คัดกรองโรคทางโลหิตวิทยา (แนะนำอย่างยิ่ง) |
| ระดับคอมพลีเมนต์ (C4) | C4 ต่ำใน 64% |
| แผงไขมัน (HDL-3C) | ยืนยันภาวะ HDL คอเลสเตอรอลต่ำ |
| ระดับครายโอโกลบูลิน | พบครายโอโกลบูลินีเมียใน 23% |
| ชุดตรวจวิตามินดี | 25-OH วิตามินดีต่ำ, 1,25-(OH)₂D ปกติถึงสูง |
ในการวินิจฉัย multiple myeloma การตรวจพบโปรตีน Bence Jones ในปัสสาวะและการตัดชิ้นเนื้อไขกระดูกมีความสำคัญ
ต้องแยกจากโรคต่อไปนี้
ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ Nelson และคณะ (2020) ต้องเข้าเกณฑ์หลักทั้ง 2 ข้อ (รอยโรคที่ผิวหนังลักษณะจำเพาะ + ผลทางพยาธิวิทยา) และมีเกณฑ์รองอย่างน้อย 1 ข้อ (ภาวะพาราโปรตีนในเลือดหรือการกระจายรอบเบ้าตา) ควรตรวจ serum protein electrophoresis อย่างยิ่งหากไม่มีประวัติโรคทางโลหิตวิทยา
ยังไม่มีแนวทางฉันทามติสำหรับการรักษาจำเพาะของเนโครไบโอติกแซนโทกรานูโลมา เนื่องจากเป็นโรคหายากจึงไม่มีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม1) และการตัดสินใจรักษาจะพิจารณาว่ามีมะเร็งที่เกี่ยวข้องร่วมด้วยหรือไม่
อัตราการตอบสนองของยาแต่ละชนิดจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ (175 ราย) แสดงไว้ด้านล่าง (การตอบสนองสมบูรณ์: CR, การตอบสนองบางส่วน: PR).1)
| วิธีการรักษา | จำนวนราย | การตอบสนองสมบูรณ์ + การตอบสนองบางส่วน | ระยะเวลาการตอบสนองมัธยฐาน |
|---|---|---|---|
| การรักษาด้วยอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ | 26 ราย | 81% (สมบูรณ์ 27%, บางส่วน 54%) | 12 เดือน (ช่วง 6-48 เดือน) |
| คอร์ติโคสเตียรอยด์ | 45 ราย | 31% (สมบูรณ์ 11%, บางส่วน 20%) | 12 เดือน (ช่วง 2-24 เดือน) |
| เลนาลิโดไมด์ ± สเตียรอยด์ | 22 ราย | 50% (หายขาด 18% · ดีขึ้นบางส่วน 32%) | — |
โดยรวม 128 จาก 175 ราย (73%) ดีขึ้น (ตอบสนองสมบูรณ์ + ตอบสนองบางส่วน), 25 รายคงที่ และ 22 ราย (13%) มีโรคดำเนินต่อไป1) แนะนำให้ใช้อิมมูโนโกลบูลินชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำและคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นการรักษาแรกสำหรับเนโครไบโอติกแซนโทแกรนูโลมา1)
ในการรักษามัยอีโลมาแบบหลายตำแหน่ง ใช้รังสีรักษา (20–40 เกรย์) สำหรับการแทรกซึมในเบ้าตา การรักษาแบบทั่วร่างกายได้แก่ เมลฟาแลน การรักษาแบบผสมสเตียรอยด์ + เมลฟาแลน และการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์เม็ดเลือด ยาที่มุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่ใช้ ได้แก่ บอร์เตโซมิบ ทาลิโดไมด์ และอนุพันธ์ของทาลิโดไมด์คือเลนาลิโดไมด์ (เพื่อลดผลข้างเคียง)
มีรายงานยาหลายชนิด ได้แก่ ไซโคลสปอริน ยาต้านเมแทบอไลต์ อินฟลิกซิแมบ การเปลี่ยนพลาสมา ยา alkylating (chlorambucil, cyclophosphamide, melphalan) และคลาดริบีน
อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการตัดออกทางศัลยกรรมสูงถึง 40% จึงแนะนำเฉพาะเมื่อภาวะหนังตาแบกจากแผลเป็นรุนแรงหรือเปลือกตาปิดไม่สนิทส่งผลต่อการมองเห็น
การทบทวนอย่างเป็นระบบพบว่า การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำมีอัตราการตอบสนองสูงที่สุด (ตอบสนองสมบูรณ์ + ตอบสนองบางส่วน) ที่ 81% และแนะนำเป็นการรักษาอันดับแรกควบคู่กับคอร์ติโคสเตียรอยด์1) การใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวมีอัตราการตอบสนองเพียง 31% แต่การใช้ร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำเป็นมาตรฐาน
พยาธิสรีรวิทยาของเนโครไบโอติกแซนโทแกรนูโลมายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ จากความสัมพันธ์กับพาราโปรตีนีเมีย จึงมีการเสนอสมมติฐานต่อไปนี้
แกรนูโลมาเป็นการอักเสบเรื้อรังแบบเพิ่มจำนวน ซึ่งมีลักษณะเป็นรอยโรคขนาดเล็กแบบก้อนที่ประกอบด้วยเซลล์อีพิเธลียลอยด์ที่มีต้นกำเนิดจากมาโครฟาจและเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส ลักษณะจำเพาะในเนโครไบโอติกแซนโทแกรนูโลมามีดังนี้
เชื่อว่าลักษณะทางเนื้อเยื่อเหล่านี้สะท้อนภาวะโรคที่จำเพาะ ซึ่งเป็นการรวมกันของความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันและพาราโปรตีนีเมีย
การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Steinhelfer และคณะ (2022) (175 ราย) เป็นการวิเคราะห์ที่ใหญ่ที่สุดเกี่ยวกับเนโครไบโอติกแซนโทแกรนูโลมา แต่ส่วนใหญ่พึ่งพารายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วย ปัญหาพื้นฐานคือยังไม่มีมาตรวัดความรุนแรงสำหรับเนโครไบโอติกแซนโทแกรนูโลมา ทำให้การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาอย่างเป็นมาตรฐานเป็นเรื่องยาก 1) จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมแบบไปข้างหน้า แต่ถือว่าทำได้ยากเนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยน้อย
มีรายงานผู้ป่วยเดี่ยวเกี่ยวกับบอร์เทโซมิบ ริตูซิแมบ อะดาลิมูแมบ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล และโคลฟาซิมีนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ 1) ยังไม่มีชนิดใดที่ก้าวไปสู่การเป็นการรักษามาตรฐานได้ เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยมีน้อย
นอกจากนี้ ยังมีรายงานผู้ป่วยที่ได้การทุเลาเป็นเวลานานจากการรักษาแบบผสมผสานด้วยอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำรายเดือนร่วมกับทาลิโดไมด์ทุกวัน ไซโคลฟอสฟาไมด์ และเพรดนิโซนชนิดรับประทานขนาดต่ำ
