नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा, गैर-लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस का एक प्रकार है। यह एक दीर्घकालिक ग्रैनुलोमेटस बहु-तंत्र रोग है जो मुख्य रूप से त्वचा और आंख के आसपास के ऊतकों को प्रभावित करता है। इसे पहली बार 1980 में Kossard और Winkelmann ने बताया था।1)
यह अक्सर 60 की उम्र में शुरू होता है, और पुरुषों और महिलाओं में कोई अंतर नहीं है।1) त्वचा के बाहर के घाव हृदय, फेफड़ों, ब्रांकाई, यकृत, प्लीहा, ओरॉफैरिंक्स और पाचन तंत्र को भी प्रभावित कर सकते हैं।
इसकी सबसे प्रमुख विशेषता रक्त रोगों से मजबूत संबंध है।
यह भी सामान्य रूप से ज्ञात है कि मल्टिपल मायलोमा (प्लाज़्मा कोशिकाओं की ट्यूमर जैसी वृद्धि) में कभी-कभी त्वचा के ज़ैंथोमा हो सकते हैं। ग्रैनुलोमा एक बढ़ने वाली पुरानी सूजन है, जिसकी विशेषता मैक्रोफेज-उत्पन्न एपिथीलियोइड कोशिकाओं और बहुनाभिक दानव कोशिकाओं से बने छोटे गांठदार घाव हैं, और नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा इसका एक रूप है।
कहा जाता है कि नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा वाले 77–84% रोगियों में जीवन के किसी न किसी समय रक्त संबंधी रोग विकसित होता है, इसलिए यह हर मामले में नहीं होता, लेकिन यह आम है। चूंकि नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा शुरू होने के बाद 6 वर्ष तक मल्टिपल मायलोमा में प्रगति की रिपोर्ट मिली है, इसलिए नियमित रक्त संबंधी रोग जांच महत्वपूर्ण है।
त्वचा और कक्षीय-आसपास के निष्कर्ष
विशिष्ट त्वचा घाव: सख्तता के साथ पीले से नारंगी पप्यूल, नोड्यूल और प्लाक। ये आमतौर पर कई होते हैं और सबसे अधिक कक्षा के आसपास पाए जाते हैं।
प्रगति के लक्षण: शोष, टेलैन्जेक्टेसिया, अल्सर बनना और दाग बनना हो सकता है। दाग वाले क्षेत्रों में नए घाव अक्सर बनते हैं।
कक्षीय-आसपास की जटिलताएँ: दागदार एक्ट्रोपियन और लैगोफ्थैल्मोस का कारण बनती हैं।
वितरण: चेहरे के अलावा, यह धड़ और निकटस्थ अंगों में भी हो सकता है।
आँखों के लक्षण
कक्षीय घाव: कक्षीय द्रव्यमान, प्रॉप्टोसिस, प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस, प्टोसिस।
कंजंक्टाइवल और स्क्लेरल घाव: कंजंक्टाइवल घाव, एपिस्क्लेराइटिस, स्क्लेराइटिस, फैली हुई कंजंक्टाइवल हाइपरिमिया।
कॉर्नियल घाव: केराटाइटिस, पंक्टेट सतही केराटाइटिस, कॉर्नियल अल्सर।
ऑक्युलर सतह की जटिलताएँ: कॉर्निया और कंजंक्टाइवा में सबएपिथीलियल फाइब्रोसिस।
नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा के लगभग 50% रोगियों में नेत्र लक्षण पाए जाते हैं। ऑर्बिटल मास, प्रोप्टोसिस, रेस्ट्रिक्टिव स्ट्रैबिस्मस और प्टोसिस जैसी कक्षीय (ऑर्बिटल) समस्याओं के साथ-साथ कंजंक्टाइवल घाव, स्क्लेराइटिस, केराटाइटिस, लैगॉफ्थैल्मोस और सिकैट्रिशियल एक्ट्रोपियन जैसे कई लक्षण भी हो सकते हैं। विवरण के लिए “नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग देखें।
नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा का सीधा कारण अज्ञात है। पैराप्रोटीनीमिया से इसका मजबूत संबंध ज्ञात है, लेकिन सटीक कारण-कार्य संबंध अभी स्पष्ट नहीं हुआ है।
मल्टीपल मायलोमा प्लाज़्मा कोशिकाओं की नियोप्लास्टिक वृद्धि से होने वाला रोग है, जो 50 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में अधिक पाया जाता है और मुख्य रूप से हड्डियों तथा अस्थि मज्जा को प्रभावित करता है।
Nelson आदि (2020) द्वारा प्रस्तावित निदान मानदंड इस प्रकार हैं। इन्हें केवल तभी लागू किया जाता है जब कोई बाहरी वस्तु, संक्रमण या अन्य पहचाने जाने योग्य कारण न हो।
मुख्य मानदंड (दोनों आवश्यक)
त्वचा के घाव: पप्यूल, पैच या नोड्यूल (अक्सर पीले से नारंगी रंग के) की उपस्थिति।
रोगात्मक निष्कर्ष: लिम्फोप्लाज़्मासाइटिक घुसपैठ और नेक्रोबायोटिक क्षेत्रों के साथ पैलिसेडिंग ग्रैन्युलोमा। कोलेस्ट्रॉल क्लीफ्ट्स और जायंट सेल्स मामले के अनुसार अलग-अलग हो सकते हैं।
सहायक मानदंड (एक या अधिक)
रक्त संबंधी रोग: पैराप्रोटीनिमिया (अधिकतर IgG-κ प्रकार), प्लाज़्मा सेल रोग, और/या लिम्फोप्रोलिफ़ेरेटिव रोग का साथ होना।
घावों का वितरण: त्वचा के घाव कक्षा के आसपास वितरित होते हैं।
नीचे प्रत्येक परीक्षण का महत्व दिया गया है।
| परीक्षण आइटम | निष्कर्ष/उद्देश्य |
|---|---|
| सीरम प्रोटीन इलेक्ट्रोफोरेसिस | रक्त संबंधी रोगों की स्क्रीनिंग (जोरदार रूप से अनुशंसित) |
| कॉम्प्लिमेंट स्तर (C4) | 64% में C4 कम |
| लिपिड पैनल (HDL-3C) | कम HDL कोलेस्ट्रॉल की पुष्टि |
| क्रायोग्लोबुलिन स्तर | 23% में क्रायोग्लोबुलिनिमिया |
| विटामिन D जांच पैनल | 25-OH विटामिन D कम, 1,25-(OH)₂D सामान्य से उच्च |
मल्टीपल मायलोमा के निदान में मूत्र में Bence Jones प्रोटीन की पहचान और अस्थि मज्जा बायोप्सी महत्वपूर्ण हैं।
निम्नलिखित रोगों से अंतर करना आवश्यक है।
Nelson आदि (2020) के निदान मानदंडों के आधार पर, दोनों प्रमुख मानदंडों (विशिष्ट त्वचा घाव + रोगजनन संबंधी निष्कर्ष) को पूरा करना और कम से कम एक गौण मानदंड (पैराप्रोटीनिमिया या आंखों के चारों ओर वितरण) को पूरा करना आवश्यक है। यदि रक्त संबंधी रोग का कोई इतिहास नहीं है, तो सीरम प्रोटीन इलेक्ट्रोफोरेसिस की दृढ़ता से सिफारिश की जाती है।
नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा के विशिष्ट उपचार के लिए कोई सर्वसम्मत दिशानिर्देश नहीं हैं। यह एक दुर्लभ रोग होने के कारण यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं किए गए हैं1), और उपचार का निर्णय संबंधित दुर्दमता के मौजूद होने या न होने को ध्यान में रखकर लिया जाता है।
एक व्यवस्थित समीक्षा (175 मामलों) के आधार पर प्रत्येक दवा की प्रतिक्रिया दरें नीचे दी गई हैं (पूर्ण प्रतिक्रिया: CR, आंशिक प्रतिक्रिया: PR)।1)
| उपचार | मामलों की संख्या | पूर्ण प्रतिक्रिया + आंशिक प्रतिक्रिया | प्रतिक्रिया की मध्य अवधि |
|---|---|---|---|
| अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन चिकित्सा | 26 मामले | 81% (पूर्ण 27%, आंशिक 54%) | 12 महीने (सीमा 6-48 महीने) |
| कॉर्टिकोस्टेरॉइड | 45 मामले | 31% (पूर्ण 11%, आंशिक 20%) | 12 महीने (सीमा 2-24 महीने) |
| लेनालिडोमाइड ± स्टेरॉयड | 22 मामले | 50% (पूर्ण 18%, आंशिक 32%) | — |
कुल 175 मामलों में से 128 (73%) में सुधार हुआ (पूर्ण प्रतिक्रिया + आंशिक प्रतिक्रिया), 25 स्थिर रहे, और 22 मामले (13%) बढ़े।1) नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रेन्युलोमा के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन थेरेपी और कॉर्टिकोस्टेरॉइड की सिफारिश की जाती है।1)
मल्टीपल मायलोमा के उपचार में, ऑर्बिटल इन्फिल्ट्रेशन के लिए रेडिएशन थेरेपी (20–40 ग्रे) का उपयोग किया जाता है। प्रणालीगत उपचार में मेल्फ़लान, स्टेरॉयड + मेल्फ़लान संयोजन, और हेमटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण शामिल हैं। उपयोग की जाने वाली आणविक-लक्षित दवाओं में बोर्टेज़ोमिब, थैलिडोमाइड, और थैलिडोमाइड व्युत्पन्न लेनालिडोमाइड (दुष्प्रभाव कम करने के लिए) शामिल हैं।
कई दवाओं की रिपोर्ट मिली है, जिनमें साइक्लोस्पोरिन, एंटिमेटाबोलाइट्स, इन्फ्लिक्सिमैब, प्लाज़्माफेरेसिस, अल्काइलेटिंग एजेंट (क्लोरैम्बुसिल, साइक्लोफॉस्फेमाइड, मेल्फ़लान), और क्लैड्रिबीन शामिल हैं।
शल्य द्वारा हटाने के बाद पुनरावृत्ति की दर 40% तक हो सकती है, जो अधिक है। यह केवल तब सुझाई जाती है जब गंभीर स्कैरिंग इवर्टेड पलक या लैगोफ्थैल्मस से दृष्टि प्रभावित हो।
एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन चिकित्सा की प्रतिक्रिया दर (पूर्ण प्रतिक्रिया + आंशिक प्रतिक्रिया) सबसे अधिक, 81%, थी, और इसे कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अनुशंसित किया गया है।1) केवल स्टेरॉयड देने पर प्रतिक्रिया दर 31% रहती है, लेकिन अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन के साथ इसका संयोजन मानक है।
नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा की रोगजनन-विज्ञान पूरी तरह स्पष्ट नहीं है। पैराप्रोटीनीमिया से इसके संबंध के आधार पर निम्नलिखित परिकल्पनाएँ प्रस्तुत की गई हैं।
ग्रैनुलोमा एक बढ़ती हुई पुरानी सूजन है, जिसकी विशेषता मैक्रोफेज-जनित एपिथीलियोइड कोशिकाओं और बहुनाभिकीय जाइंट कोशिकाओं से बने छोटे गांठदार घाव हैं। नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा में विशिष्ट निष्कर्ष निम्न हैं।
माना जाता है कि ये ऊतकगत विशेषताएँ लिपिड चयापचय की गड़बड़ी और पैराप्रोटीनीमिया के संयोजन वाली विशिष्ट रोग-अवस्था को दर्शाती हैं।
Steinhelfer आदि (2022) की सिस्टेमैटिक समीक्षा (175 मामले) नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा पर सबसे बड़ा विश्लेषण है, लेकिन यह मुख्यतः केस रिपोर्ट और केस सीरीज़ पर आधारित है। एक मूल समस्या यह है कि नेक्रोबायोटिक ज़ैंथोग्रैनुलोमा के लिए कोई गंभीरता पैमाना नहीं है, जिससे उपचार प्रतिक्रिया का मानकीकृत मूल्यांकन कठिन हो जाता है। 1) एक प्रॉस्पेक्टिव रैंडमाइज़्ड नियंत्रित परीक्षण की आवश्यकता है, लेकिन मामलों की कम संख्या के कारण इसे करना कठिन माना जाता है।
बोर्टेज़ोमिब, रिटुक्सिमैब, अडालिमुमैब, माइकोफेनोलेट मोफेटिल और क्लोफाज़िमीन के एकल केस रिपोर्ट बढ़ रहे हैं। 1) मामलों की कम संख्या के कारण इनमें से कोई भी मानक उपचार के रूप में स्थापित नहीं हुआ है.
इसके अलावा, एक मामले में मासिक अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन थेरेपी के साथ दैनिक थैलिडोमाइड, साइक्लोफॉस्फामाइड और कम-खुराक मौखिक प्रेडनिज़ोन के संयोजन से लंबे समय तक रोग-मुक्ति प्राप्त होने की रिपोर्ट की गई है.
