괴사성 황색육아종

한눈에 보는 핵심

괴사성 황색육아종(NXG)은 눈 주위에 잘 생기는 비랑게르한스 세포 조직구증의 한 종류로, 1980년에 처음 보고된 드문 질환이다.
환자의 77~84%는 평생 어느 시점에 혈액 질환(예: MGUS 또는 다발성 골수종)이 발생한다.
체계적 문헌고찰에서는 175예 중 65%(114예)에서 파라단백혈증 또는 악성 질환이 확인되었다.¹⁾
진단은 Nelson 등(2020년) 기준에 따르며, 주요 기준 2개와 부차 기준 1개 이상을 충족해야 한다.
IVIG는 체계적 문헌고찰에서 반응률 81%를 보였으며, 부신피질스테로이드와 함께 1차 치료로 권고된다.¹⁾
수술적 절제 후 재발률은 최대 40%에 이르므로, 시기능이 위협받는 경우에만 수술을 권장한다.
괴사성 황색육아종 발생 후 최대 6년까지 다발성 골수종으로 진행한 보고가 있어, 장기적인 혈액질환 추적관찰이 필수적이다.

1. 괴사성 황색육아종이란

괴사성 황색육아종은 비 랑게르한스 세포 조직구증의 한 종류이다. 주로 피부와 눈 주위 조직을 침범하는 만성 육아종성 다기관 질환이다. 1980년 Kossard와 Winkelmann이 처음 보고했다.¹⁾

주로 60대에 발병하며 성별 차이는 없다.¹⁾ 피부 밖 병변은 심장, 폐, 기관지, 간, 비장, 구인두, 소화관까지 침범할 수 있다.

혈액질환과의 연관성

가장 큰 특징은 혈액질환과의 강한 연관성이다.

동반 파라단백혈증: 175례 중 95례(55%). IgG-κ형이 가장 흔한 아형¹⁾
동반 악성질환: 175례 중 19례(11%). 다발성 골수종이 12례(7%)로 가장 많았다. 호지킨 림프종과 만성 림프구성 백혈병도 보고되었다¹⁾
파라단백혈증 및/또는 악성질환의 전체 동반률: 175례 중 114례(65%)¹⁾
평생 혈액질환 발생률: 괴사성 황색육아종 환자의 77~84%가 평생 어느 시점에 혈액질환을 겪는다
다발성 골수종으로의 진행: 괴사성 황색육아종 발병 후 최대 6년까지 보고되어 장기 추적관찰이 필요하다

또한 다발성 골수종(형질세포의 종양성 증식)에서는 드물게 피부 황색종이 생길 수 있는 것으로 잘 알려져 있다. 육아종은 대식세포 유래 상피양 세포와 다핵 거대세포로 이루어진 작은 결절성 병변이 특징인 증식성 만성 염증이며, 괴사성 황색육아종은 그 한 형태이다.

Q 괴사성 황색육아종으로 진단되면 반드시 혈액질환이 생기나요?

괴사성 황색육아종 환자의 77~84%가 평생 어느 시점에 혈액질환을 겪는다고 하며, 모든 경우에 생기는 것은 아니지만 흔한 편이다. 괴사성 황색육아종 발병 후 최대 6년까지 다발성 골수종으로 진행한 보고가 있으므로 정기적인 혈액질환 검사가 중요하다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Anne-Sophie Smilga et al. Long-standing necrobiotic xanthogranuloma limited to the skin: A case report. SAGE Open Medical Case Reports. 2021 Nov 9; 9:2050313X211057929. Figure 1. PMCID: PMC8581771. License: CC BY.

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자각 증상

가려움과 통증: 피부 병변과 함께 가려움이나 통증이 생길 수 있다. 증상이 없을 수도 있다.
눈 증상: 괴사성 황색육아종 환자의 약 50%에서 보인다. 시력 저하, 복시, 안구 돌출감 등
혈액질환이 먼저: 환자의 약 54%는 괴사성 황색육아종이 생기기 전에 혈액질환이 있었다.

임상 소견

피부 및 안와 주위 소견

특징적인 피부 병변: 경결을 동반한 노란색~주황색 구진, 결절, 판. 보통 여러 개가 생기며 안와 주위에 가장 흔하다.

진행 소견: 위축, 모세혈관확장, 궤양, 반흔화가 생길 수 있다. 반흔 부위에 새 병변이 자주 생긴다.

안와 주위 합병증: 반흔성 안검외반과 안검폐쇄부전을 일으킬 수 있다.

분포: 얼굴뿐 아니라 몸통과 근위부 사지에도 생길 수 있다.

눈 증상

안와 병변: 안와 종괴, 안구돌출, 제한성 사시, 눈꺼풀처짐.

결막 및 공막 병변: 결막 병변, 상공막염, 공막염, 미만성 결막 충혈.

각막 병변: 각막염, 점상 표재성 각막염, 각막궤양.

안표면 합병증: 각막과 결막의 상피하 섬유화.

Q 괴사성 황색육아종에는 어떤 눈 증상이 나타날 수 있나요?

괴사성 황색육아종 환자의 약 50%에서 안 증상이 나타난다. 안와 종괴, 안구 돌출, 제한성 사시, 안검하수 같은 안와 병변 외에도 결막 병변, 공막염, 각막염, 안검 폐쇄 부전, 반흔성 안검외반 등 다양한 소견이 보일 수 있다. 자세한 내용은 “임상 소견” 항목을 참조한다.

3. 원인과 위험 요인

괴사성 황색육아종의 직접적인 원인은 알려져 있지 않다. 파라프로테인혈증과의 강한 연관성은 알려져 있지만, 구체적인 인과관계는 아직 밝혀지지 않았다.

발병 연령: 평균 60대, 성별 차이 없음¹⁾
가장 큰 위험 요인: 의미를 알 수 없는 단클론성 감마글로불린병(MGUS)과 다발성 골수종
파라프로테인 가설: 단클론성 감마글로불린병이 거대세포 육아종 반응의 자극 또는 보조 인자로 작용할 가능성¹⁾
지단백 결합 가설: 단클론성 면역글로불린이 지단백과 결합하여 대식세포의 섭취를 촉진할 가능성
저 HDL 가설: 괴사성 황색육아종 환자는 HDL 수치(특히 HDL-3C)가 낮은 경향이 있으며, 표적 장기에서의 콜레스테롤 역수송 감소가 관련된 것으로 생각된다

다발성 골수종은 형질세포의 종양성 증식으로 생기는 질환으로, 50세 이상 남성에게 더 많고 주로 뼈와 골수를 침범한다.

4. 진단과 검사 방법

진단 기준

Nelson 등(2020년)이 제안한 진단 기준은 다음과 같다. 이물질, 감염 또는 기타 확인 가능한 원인이 없는 경우에만 적용한다.

주요 기준(둘 다 필요)

피부 병변: 구진, 반점 또는 결절(대개 노란색~주황색)의 존재.

병리 소견: 림프형질세포 침윤과 괴사성 변화 부위를 동반한 울타리형 육아종. 콜레스테롤 틈새와 거대세포는 증례에 따라 다르다.

부기준(1개 이상)

혈액 질환: 파라프로테인혈증(대개 IgG-κ형), 형질세포 질환 및/또는 림프증식성 질환의 동반.

병변 분포: 피부 병변이 안와 주위에 분포한다.

조직병리학적 특징

진피 및 피하조직의 변화: 진피 중간층~피하조직에 걸친 육아종과 괴사성 콜라겐 부위¹⁾
염증 침윤: 림프형질세포 침윤을 동반한 울타리형 육아종
콜레스테롤 틈새: 이 질환의 특징적 소견(콜레스테롤 틈새는 특징적 소견이다)¹⁾
거대세포: Touton형 거대세포 및 큰 비정형 이물형 거대세포¹⁾
표피: 궤양이 없으면 정상적인 표피와 얕은 진피 소견을 보인다

권장 임상 검사

각 검사의 의의는 아래와 같다.

검사 항목	소견/목적
혈청 단백 전기영동	혈액 질환 선별 검사(강력 권장)
보체 수치(C4)	64%에서 C4 감소
지질 패널(HDL-3C)	낮은 HDL 콜레스테롤혈증 확인
크라이오글로불린 수치	23%에서 크라이오글로불린혈증
비타민 D 패널	25-OH 비타민 D 감소, 1,25-(OH)₂D 정상~증가

다발성 골수종 진단에서는 소변에서 Bence Jones 단백질 검출과 골수 생검이 중요하다.

감별 진단

다음 질환들과 감별이 필요하다.

네크로바이오시스 리포이디카
정상 지질 평편 황색종
눈꺼풀 황색종(잔텔라스마)
파종성 황색종
다중중심성 망상조직구증
소아성 황색육아종
에르드하임-체스터병
이물 육아종
사르코이드증
류마티스 결절
피하 환상 육아종
아밀로이드증

Q 괴사성 황색육아종을 확진하려면 어떤 검사가 필요합니까?

Nelson 등(2020)의 진단 기준에 따라, 주요 기준 2가지(특징적인 피부 병변 + 병리 소견)를 모두 충족하고, 부기준(파라단백혈증 또는 안와 주위 분포) 중 하나 이상을 충족해야 한다. 혈액 질환 병력이 없는 경우에는 혈청 단백 전기영동을 강력히 권장한다.

표준 치료

괴사성 황색육아종에 대한 특정 치료의 합의 지침은 없다. 이 질환은 희귀질환이므로 무작위 대조시험이 시행되지 않았으며¹⁾, 치료 방침은 관련 악성 종양의 유무를 고려해 결정한다.

전신 요법

체계적 문헌고찰(175예)에 근거한 각 약물의 반응률을 아래에 제시한다(완전 반응: CR, 부분 반응: PR).¹⁾

치료법	증례 수	완전 반응 + 부분 반응	반응 지속 기간 중앙값
정맥 면역글로불린 치료	26예	81%(완전 27%, 부분 54%)	12개월(범위 6-48개월)
부신피질스테로이드	45예	31%(완전 11%, 부분 20%)	12개월(범위 2-24개월)
레날리도마이드±스테로이드	22예	50%(완전 18%·부분 32%)	—

전체적으로 175예 중 128예(73%)에서 호전(완전 반응+부분 반응)이 있었고, 25예는 안정, 22예(13%)는 진행하였다.¹⁾ 괴사성 황색육아종의 1차 치료로 정맥 면역글로불린 치료와 부신피질스테로이드 사용이 권장된다.¹⁾

다발골수종 치료에서는 안와 침윤에 방사선치료(20~40그레이)를 사용한다. 전신치료로는 멜팔란, 스테로이드+멜팔란 병용요법, 조혈줄기세포이식이 있다. 사용되는 분자표적약으로는 보르테조밉, 탈리도마이드, 그리고 부작용을 줄이기 위한 탈리도마이드 유도체 레날리도마이드가 있다.

국소 치료

스테로이드 국소 도포 또는 병변 내 주사
테논낭하 트리암시놀론 주사(NXG 관련 공막염의 경우)
인터페론 알파

기타 전신 치료

사이클로스포린, 항대사제, 인플릭시맙, 혈장교환, 알킬화제(클로람부실, 사이클로포스파마이드, 멜팔란), 클라드리빈 등 여러 약제가 보고되었다.

광선치료

레이저 치료: Q스위치 650nm 레이저와 이산화탄소 레이저에서 성공 사례가 있다. 네오디뮴 YAG 레이저는 실패했다.
방사선 치료
PUVA(소랄렌 + 자외선 A) 치료

수술 치료

외과적 절제 후 재발률은 최대 40%로 높다. 심한 반흔성 외반이나 토안처럼 시력에 영향을 주는 경우에만 권장된다.

Q 괴사성 황색육아종 치료에 가장 효과적인 약은 무엇인가요?

체계적 문헌고찰에서 정맥 면역글로불린 치료의 반응률(완전 반응 + 부분 반응)이 81%로 가장 높았으며, 부신피질스테로이드와 함께 1차 치료로 권장된다.¹⁾ 스테로이드 단독의 반응률은 31%에 그치지만, 정맥 면역글로불린 치료와의 병용이 표준이다.

6. 병태생리와 상세한 발병 기전

괴사성 황색육아종의 병태생리는 아직 완전히 밝혀지지 않았다. 부단백혈증과의 관련성을 바탕으로 다음과 같은 가설이 제시되어 있다.

부단백질 가설: 단클론 감마글로불린혈증이 거대세포 육아종 반응의 유발 인자 또는 보조 인자로 작용한다¹⁾
지단백 결합 가설: 단클론 면역글로불린이 지단백질에 결합해 대식세포의 섭취를 촉진한다
저 HDL 가설: 괴사성 황색육아종 환자에서는 HDL 수치(특히 HDL-3C)가 낮은 경향이 있으며, 이로 인해 피부 등 표적 장기에서의 콜레스테롤 역수송이 감소한다

조직병리학적 특징의 상세

육아종은 대식세포 유래 상피양세포와 다핵 거대세포로 이루어진 작은 결절성 병변을 특징으로 하는 증식성 만성 염증이다. 괴사성 황색육아종의 특징적 소견은 다음과 같다.

육아종의 범위: 진피에서 피하 지방조직까지 이른다¹⁾
특징적 거대세포: Touton형 거대세포와 큰 비전형 이물 거대세포가 흔하다¹⁾
콜레스테롤 열구: 이 질환의 병리학적 특징 소견으로 진단에 중요하다¹⁾

이러한 조직학적 특징은 지질 대사 이상과 부단백혈증이 결합된 특이한 병태를 반영하는 것으로 생각된다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

체계적 검토의 한계와 향후 과제

Steinhelfer 등(2022)의 체계적 검토(175례)는 괴사성 황색육아종에 대한 가장 큰 분석이지만, 대부분 증례 보고와 증례군에 기반하고 있다. 괴사성 황색육아종의 중증도 척도가 없어 치료 반응의 표준화된 평가가 어렵다는 근본적인 문제가 있다. ¹⁾ 전향적 무작위 대조시험이 필요하지만, 증례 수가 적어 실현이 어렵다고 여겨진다.

신규 약제의 개별 증례 보고

보르테조밉, 리툭시맙, 아달리무맙, 미코페놀레이트 모페틸, 클로파지민에 대한 개별 증례 보고가 축적되고 있다. ¹⁾ 어느 것도 증례 수가 적어 표준 치료로 자리잡지는 못했다.

또한 매달 정맥 면역글로불린 치료에 매일 탈리도마이드, 사이클로포스파마이드, 저용량 경구 프레드니손을 병용해 장기 관해를 얻은 증례가 보고되었다.

8. 참고문헌

Steinhelfer L, Kühnel T, Jägle H, Mayer S, Karrer S, Haubner F, Schreml S. Systemic therapy of necrobiotic xanthogranuloma: a systematic review. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):132. doi:10.1186/s13023-022-02291-z. PMID:35331271; PMCID:PMC8944121.
Chen PY, Jing J, Hong YY, Li JX, Zhang H, Chen JQ, et al. Sitosterolemia-related necrobiotic xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol. 2026;94(1):258-261. PMID: 40902653.
Navarro-Triviño F, Ródenas-Herranz T, Linares-Gonzalez L, Ruiz-Villaverde R. Disseminated Necrobiotic Xanthogranuloma. Med Clin (Barc). 2021;157(10):505. PMID: 33775398.