โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบรังผึ้งดอยน์ (Doyne Honeycomb Retinal Dystrophy; DHRD) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น โดยมีคราบสีขาวคล้ายดรูเซนเรียงตัวเป็นรัศมีรอบขั้วหลังและรอบหัวประสาทตา เรียกอีกชื่อว่า “มาลัทเทีย เลเวนติเนเซ (Malattia Leventinese; MLVT)” และ “ดรูเซนในครอบครัวแบบเด่น” หมายเลข OMIM คือ #126600 1)
ในปี ค.ศ. 1899 จักษุแพทย์ชาวอังกฤษ Robert Doyne พบลักษณะนี้ในพี่น้องหญิงสี่คนและบรรยายครั้งแรกว่าเป็น “รูปแบบรังผึ้ง” ในปี ค.ศ. 1925 Vogt ชาวสวิสรายงานฟีโนไทป์เดียวกันในหุบเขาเลเวนไทน์และตั้งชื่อว่า “มาลัทเทีย เลเวนติเนเซ” ในปี ค.ศ. 1999 Stone และคณะระบุการกลายพันธุ์เดียวกัน (R345W) ในยีน EFEMP1 ในทั้งสองครอบครัวที่เป็น DHRD และ MLVT พิสูจน์ว่าเป็นโรคเดียวกัน
ยีนก่อโรคคือ EFEMP1 (EGF-containing fibulin-like extracellular matrix protein 1) ซึ่งอยู่บนโครโมโซม 2p16.1 และเข้ารหัสโปรตีน fibulin 3 2) การกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ Arg345Trp (R345W) ทำให้เกิดการสะสมผิดปกติระหว่างเยื่อบรูชและเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) นำไปสู่การเกิดดรูเซน 1) มีกลไกพยาธิวิทยาร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ ได้แก่ ดรูเซน เยื่อบรูชหนาตัว RPE ฝ่อ และการกระตุ้นคอมพลีเมนต์ 1)
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุเป็นโรคหลายปัจจัยที่เกิดจากความชราเป็นหลัก พบในผู้สูงอายุ ส่วน DHRD เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนเดี่ยว (R345W ใน EFEMP1) อาการปรากฏในวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน (40-50 ปี) มีประวัติครอบครัวและถ่ายทอดแบบออโตโซมเด่น การกระจายของดรูเซนใน DHRD เป็นแบบรัศมีรอบขั้วหลังและรอบหัวประสาทตา เนื่องจากทั้งสองโรคมีกลไกพยาธิวิทยาร่วมกัน เช่น การเกิดดรูเซน การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบรูช และการฝ่อของ RPE DHRD จึงถูกมองว่าเป็นแบบจำลองการวิจัยที่สำคัญสำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
ในระยะแรกมักไม่มีอาการ เมื่ออายุ 40-50 ปี จะมีอาการดังต่อไปนี้
อาการแสดงระยะต้นถึงระยะกลาง
ดรูเซน (Drusen) ที่ขั้วหลังและรอบจานประสาทตา: ดรูเซนที่เกิดขึ้นเร็วตามแนวโค้งหลอดเลือด การเรียงตัวแบบรัศมีเป็นลักษณะเฉพาะ 1)}
ดรูเซน 2 ชนิด: สามารถพบดรูเซนได้ 2 ชนิด คือ ดรูเซนกลมขนาดใหญ่ และดรูเซนรัศมีขนาดเล็ก 2)
ผล OCT: แสดงการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายของสารประกอบ RPE/เยื่อบรูค ชั้นประสาทรับความรู้สึกค่อนข้างคงที่ พบ PED คล้ายดรูเซนและสัญญาณสองชั้น 1)2)
ผลการตรวจระยะลุกลาม
การรวมตัวของดรูเซนและการเปลี่ยนแปลงของเม็ดสี: ดรูเซนรวมตัวกัน และเกิดความผิดปกติของเม็ดสีที่ RPE 2)
การฝ่อและเกิดแผลเป็นของ RPE: อาจลุกลามไปสู่การฝ่อแบบภูมิศาสตร์บริเวณศูนย์กลาง 2)
ภาวะแทรกซ้อน CNVM: พบได้น้อยแต่เป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง อาจพบ PED แบบไฟโบรวาสคิวลาร์ 2)
การลดลงของแอมพลิจูดคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา: พบการลดลงของแอมพลิจูดในการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาทั้งลานสายตา 1)
การประเมินด้วยการถ่ายภาพหลายรูปแบบมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและติดตามผล 2) ในการตรวจการเรืองแสงเองของจอประสาทตา (FAF) จะพบการเรืองแสงเองสูงในบริเวณดรูเซน และการเรืองแสงเองต่ำในบริเวณจอประสาทตาฝ่อ (RPE atrophy) 2) การตรวจวัดเกณฑ์การกระพริบ (FDT) สามารถตรวจพบการลดลงของความไวลานสายตา 1)
โรค DHRD เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนเดี่ยว ข้อมูลทางพันธุกรรมแสดงไว้ด้านล่าง
สรุปข้อมูลทางพันธุกรรมแสดงไว้ด้านล่าง
| รายการ | เนื้อหา |
|---|---|
| ยีนที่เป็นสาเหตุ | EFEMP1 (2p16.1) |
| การกลายพันธุ์ | เอ็กซอน 10 · R345W |
| รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม | autosomal dominant |
| โปรตีนที่ถูกเข้ารหัส | ไฟบูลิน 3 |
EFEMP1 เข้ารหัสโปรตีนเมทริกซ์นอกเซลล์ที่มี EGF คล้ายไฟบริลลิน 1 ซึ่งทำหน้าที่เป็นส่วนประกอบของเมทริกซ์นอกเซลล์ของเยื่อบรูช การกลายพันธุ์ R345W ทำให้เกิดการพับตัวผิดปกติของโปรตีน ส่งผลให้เกิดการสะสมของชั้นฐานระหว่าง RPE และเยื่อบรูช 1) นอกจากนี้ การกลายพันธุ์ EFEMP1 ยังเชื่อว่ายับยั้ง CES1 ที่เกี่ยวข้องกับการขับคอเลสเตอรอลผ่านการยับยั้งสัญญาณ EGFR ส่งเสริมการสะสมไขมัน ในแบบจำลองหนูของจอประสาทตาเสื่อมตามอายุและ DHRD ยังพบการกระตุ้นคอมพลีเมนต์ที่เพิ่มขึ้นอีกด้วย 1)
การวินิจฉัย DHRD เริ่มต้นจากการจดจำรูปแบบการกระจายของดรูเซนที่มีลักษณะเฉพาะ โดยเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อยและมีประวัติครอบครัว 2) การผสมผสานระหว่างการประเมินด้วยภาพหลายรูปแบบและการตรวจทางพันธุกรรมมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด 2)
การแยกโรคจากโรคที่มีลักษณะจอประสาทตาคล้ายกันเป็นสิ่งสำคัญ
| โรค | ลักษณะ | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|---|
| จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ | เกิดในผู้สูงอายุ หลายปัจจัย | อายุที่เริ่มป่วย ไม่มีประวัติครอบครัว |
| โรคซอร์สบีเสื่อม | การกลายพันธุ์ของ TIMP3 | ดรูเซนแบบร่างแห |
| โรคสตาร์การ์ดท์ | การกลายพันธุ์ของ ABCA4 | จุดจอประสาทตา |
| MPGN ชนิด II | โรคทางระบบ | ร่วมกับความผิดปกติของการทำงานของไต |
หากอาการทางคลินิกเป็นแบบฉบับ (เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย, ดรูเซนที่ขั้วหลังตาทั้งสองข้างแบบสมมาตร, ประวัติครอบครัว) สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้โดยไม่ต้องตรวจทางพันธุกรรม อย่างไรก็ตาม เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน การคัดกรองครอบครัว และการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม แนะนำให้ยืนยันการกลายพันธุ์ R345W ในยีน EFEMP1
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรคที่ได้รับการยอมรับสำหรับ DHRD แผนการรักษาจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มี CNVM
การฉีดยาเข้าแก้วตาเพื่อยับยั้ง VEGF เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับกรณีที่มี CNVM ใช้การฉีด ranibizumab (0.5 มก.) เข้าแก้วตา และมีรายงานว่าการมองเห็นดีขึ้นและจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม (SRF) หายไปหลังการฉีด 2)
Parameswarappa และ Rani รายงานผู้หญิงอายุ 44 ปี (DHRD) ที่มีเยื่อหุ้มเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ชนิดที่ 1 ซึ่ง BCVA ดีขึ้นจาก 20/40 เป็น 20/30 หลังฉีด ranibizumab หนึ่งครั้ง ร่วมกับการหายไปของ SRF 2) นอกจากนี้ยังมีรายงานการรักษา CNVM ด้วยการส่องไฟบำบัด (PDT/verteporfin) 2)
2RT (เลเซอร์พัลส์นาโนวินาที) ได้รับรายงานในรายงานผู้ป่วยว่าเป็นการรักษาใหม่สำหรับ DHRD ที่แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงการทำงาน แต่ในปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและยังไม่ได้รับการยอมรับเป็นการรักษามาตรฐาน โปรดดูรายละเอียดในหัวข้อ “งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต”
EFEMP1 (EGF-containing fibulin-like extracellular matrix protein 1) ทำหน้าที่เป็นส่วนประกอบของเมทริกซ์นอกเซลล์ในเยื่อบรูช 1) การกลายพันธุ์ R345W ทำให้เกิดการพับตัวของโปรตีนที่ผิดปกติ ส่งผลให้เกิดการสะสมของชั้นฐานระหว่าง RPE และเยื่อบรูช 1) สารสะสมเหล่านี้เป็นพื้นฐานสำหรับการเกิดดรูเซน
DHRD และจอประสาทตาเสื่อมตามอายุมีเส้นทางพยาธิวิทยาร่วมกันดังต่อไปนี้ 1)
ในส่วนของผลต่อสัญญาณ EGFR การกลายพันธุ์ EFEMP1 R345W ยับยั้งวิถี EGFR มากเกินไป และลดการแสดงออกของ CES1 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการขับคอเลสเตอรอล เชื่อกันว่าสิ่งนี้ส่งเสริมการสะสมไขมันและนำไปสู่การเกิดดรูเซน
การศึกษาทางไฟฟ้าสรีรวิทยาพบว่าความกว้างของคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลานตาลดลง ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวย 1) การตรวจลานสายตา FDT ยืนยันว่าความไวของลานสายตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญ 1)
DHRD มีวิถีทางโมเลกุลและพยาธิวิทยาเดียวกันกับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบรูช, การฝ่อของเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา, การกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์) แต่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนเดี่ยว (R345W) จึงสามารถวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุของโรคได้อย่างชัดเจน ในขณะที่จอประสาทตาเสื่อมตามอายุเป็นโรคที่มีปัจจัยหลายอย่างทั้งทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม ทำให้วิเคราะห์กลไกได้ยาก แบบจำลอง DHRD จึงเป็นระบบที่เหมาะสมสำหรับการศึกษากลไกร่วมดังกล่าว
2RT (การรักษาจอประสาทตา 2 นาที) เป็นการรักษาแบบไม่รุกรานที่ใช้เลเซอร์พัลส์นาโนวินาทีพลังงานต่ำมาก (เส้นผ่านศูนย์กลาง 400 ไมโครเมตร, 3 นาโนวินาที, 532 นาโนเมตร, 0.15-0.45 มิลลิจูล) กลไกที่สันนิษฐานคือส่งเสริมการสร้างชั้นใหม่ผ่านการขจัดเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาและการตอบสนองการสมานแผล 1)
Cusumano และคณะ (2023) รายงานการรักษาด้วย 2RT ในผู้ป่วย DHRD 3 ราย (อายุ 41-46 ปี) โดยติดตามผลนานถึง 30 เดือน 1) ผลลัพธ์หลักมีดังนี้:
- การมองเห็น: ดีขึ้น 2-10 ตัวอักษรในกรณีที่ 1
- ความไวของลานสายตา FDT: ดีขึ้นในกรณีที่ 2 จาก OD MD −12 dB และในกรณีที่ 3 จาก OS MD −9 dB
- แอมพลิจูดคลื่นไฟฟ้าจอตาทั้งลาน: เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกรณีที่ 1 และ 2
- ความปลอดภัย: ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา (แม้ว่าจะมีอาการบวมน้ำจอตาชนิดถุงน้ำในกรณีที่ 1 ที่ 24 เดือน)
นอกจากนี้ ยังพบการปรับปรุงคลื่นไฟฟ้าจอตาเฉพาะเซลล์รูปแท่ง (การปรับปรุง ERG ทั้งลานโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง ERG หลายจุด) ซึ่งบ่งชี้ถึงกลไกการออกฤทธิ์ที่มุ่งเป้าไปที่ระบบเซลล์รูปแท่งเป็นหลัก 1) นอกจากนี้ ยังมีกรณีที่การทำงานของดวงตาข้างที่ไม่ได้รับการรักษาดีขึ้น ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของผลการเหนี่ยวนำทางอ้อมทั่วร่างกาย 1)
รายงานนี้จำกัดอยู่ที่ระดับหลักฐานของชุดกรณีศึกษา (3 ราย) และยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ ประสิทธิผลของการทำเลเซอร์ซ้ำและการกำหนดโปรโตคอลที่เหมาะสมเป็นความท้าทายในอนาคต 1)
