Exame com sinoptóforo (Synoptophore)

Pontos-chave em um relance

Principais pontos deste exame

• O sinoptóforo é um aparelho usado para exame e treinamento da função binocular em estrabismo, ambliopia e distúrbios dos movimentos oculares.
• O exame é feito com os olhos direito e esquerdo totalmente separados, permitindo avaliar de forma quantitativa a visão simultânea, a fusão, a visão estereoscópica, a correspondência retiniana e o ângulo do desvio.
• Se o ângulo objetivo e o ângulo subjetivo do estrabismo coincidirem, a correspondência é normal; se não coincidirem, é considerada correspondência anormal.
• Os valores normais da amplitude de fusão são 5–10° na direção de convergência (abdução) e 2–5° na direção de divergência (adução).
• Quanto mais forte a dissociação binocular no exame, maior a chance de detectar uma correspondência anormal mais profunda, e o sinoptóforo tem dissociação binocular mais forte do que o teste de Worth de 4 pontos.
• Há slides para visão simultânea, fusão, visão estereoscópica e para crianças pequenas, escolhidos de acordo com o objetivo do exame e a idade do paciente.
• Também pode ser usado para treinamento de ambliopia e de estrabismo (pleoptocover).

1. O que é um exame com sinoptóforo?

O sinoptóforo é um aparelho usado principalmente para exame e treinamento da função binocular em estrabismo, ambliopia e distúrbios dos movimentos oculares. Ajustado para uma distância óptica equivalente a cerca de 6 m, sua principal característica é permitir avaliar em detalhes a função visual binocular enquanto separa completamente os olhos direito e esquerdo.

Objetivo do exame

Os principais objetivos do exame com sinoptóforo são os seguintes.

• Avaliação da visão simultânea, fusão e estereopsia: avalia quantitativamente cada uma das três etapas da visão binocular.
• Quantificação do ângulo de estrabismo: permite medir quantitativamente a posição ocular em nove direções e medir tanto o ângulo de estrabismo objetivo quanto o subjetivo.
• Exame da correspondência retiniana: determina se a correspondência retiniana é normal ou anormal.
• Medição das amplitudes de fusão: quantifica a largura da amplitude de fusão nas direções de convergência e divergência.
• Quantificação do desvio torsional: usada na avaliação do estrabismo com componente torsional (como a paralisia do oblíquo superior).
• Treinamento de ambliopia e estrabismo: é possível fazer treinamento de ambliopia com uma pleoptic cover.

Q Para que exames o sinoptoforo (grande amblioscópio) é usado?

A

O sinoptoforo é um dispositivo usado para a avaliação detalhada e o treinamento do estrabismo, da ambliopia e dos distúrbios do movimento ocular. Com os olhos direito e esquerdo completamente separados, ele pode avaliar a visão simultânea, a fusão e a estereopsia; medir quantitativamente o ângulo de estrabismo em nove direções; realizar o exame da correspondência retiniana (para determinar se a correspondência é normal ou anormal); medir as amplitudes de fusão; e quantificar o desvio torsional. Também é usado para treinamento de ambliopia e estrabismo com uma pleoptic cover. Na prática clínica de rotina, é amplamente usado para avaliação pré e pós-operatória do estrabismo, avaliação quantitativa da função da visão binocular e treinamento de fusão (como na insuficiência de convergência).

2. Estrutura e princípio do aparelho

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

Nas extremidades de dois braços simetricamente projetados há, em cada um, uma ocular e uma câmara de slides, e a mesa giratória central mostra os ângulos nas direções horizontal, vertical e torsional. Isso corresponde à estrutura em tubo formada pela câmara de iluminação, câmara de slides, espelho refletor e parte ocular descrita na seção “Estrutura e princípio do aparelho”.

O grande amblioscópio é composto por um corpo em tubo e uma unidade de exibição de ângulos, formada por câmara de iluminação, câmara de slides, espelho refletor e parte ocular. A pessoa examinada olha para dentro do corpo em tubo, e o exame é realizado com os olhos direito e esquerdo completamente separados. As lâminas de estímulo visual podem ser inseridas na câmara de slides na extremidade do corpo em tubo e apresentadas como estímulos visuais de longe.

Principais características do aparelho

• Alto efeito de dissociação binocular: o exame é realizado com os olhos direito e esquerdo completamente separados. Essa forte dissociação, que não é obtida na visão cotidiana, facilita a detecção de supressão e de correspondência anômala
• Configuração de 9 posições do olhar: o ângulo de estrabismo pode ser medido não apenas na posição primária, mas também em 8 posições de olhar, permitindo a avaliação de estrabismo paralítico e restritivo
• Sistema de troca de slides: ao trocar os slides, permite realizar testes de visão simultânea, fusão, estereopsia, correspondência retiniana e outros
• Visão de longe óptica (equivalente a 6 m): o exame pode ser realizado sem a influência da acomodação
• Compatibilidade com exames subjetivos e objetivos: é possível realizar tanto a medição objetiva usando o reflexo corneano quanto a medição subjetiva com base no relato do examinando

3. Tipos de exame e procedimento

Teste de visão simultânea

São usados slides com figuras diferentes à direita e à esquerda (por exemplo, um leão e uma gaiola). Avalia-se se ambas as figuras podem ser reconhecidas ao mesmo tempo e verifica-se a presença ou ausência de supressão. Se figuras diferentes puderem ser percebidas simultaneamente com ambos os olhos, considera-se que há visão simultânea. Se um olho estiver suprimido, apenas uma das figuras será vista.

Teste de fusão

São usados slides com a mesma figura à direita e à esquerda. Mede-se a faixa de ângulos em que as duas imagens podem ser sobrepostas e vistas como uma só (faixa de fusão). A largura da faixa de fusão é quantificada a partir da quantidade de adução e abdução dos tubos do aparelho. Em crianças com exotropia intermitente, foi relatado que a amplitude de fusão de convergência é menor do que em crianças saudáveis ¹. Além disso, a faixa de fusão medida com o sinoptóforo e com a barra de prismas pode não coincidir (especialmente no lado da convergência, o sinoptóforo tende a mostrar valores maiores), portanto não é recomendado usá-los de forma intercambiável ².

Os valores normais da faixa de fusão são os seguintes.

• Direção de abdução (convergência): 5–10°
• Direção de adução (divergência): 2–5°

Teste de estereopsia

Utilizam-se lâminas com disparidade esquerda-direita. Avalia-se se a percepção de profundidade é possível e confirma-se a presença ou ausência da visão estereoscópica.

Teste de correspondência retiniana

O ponto principal do teste de correspondência retiniana com o sinoptóforo é saber se o ângulo objetivo de estrabismo coincide com o ângulo subjetivo de estrabismo. O teste é feito com lâminas de visão simultânea (figuras com formas diferentes à esquerda e à direita).

Avaliação	Ângulo objetivo de estrabismo	Ângulo subjetivo de estrabismo	Interpretação
Correspondência normal	=Ângulo subjetivo de estrabismo	=Ângulo objetivo de estrabismo	Correspondência retiniana normal
Correspondência retiniana anômala comitante	≠ ângulo subjetivo de estrabismo	0° (com sensação de alinhamento)	A correspondência anômala está स्थापित
Correspondência retiniana anômala incomitante	≠ ângulo subjetivo de estrabismo	Outro valor além de 0°	Correspondência anômala transitória

Em geral, quanto maior a dissociação entre os dois olhos em um método de exame, maior a chance de detectar uma correspondência anômala mais profunda. A forte dissociação produzida pelo sinoptóforo pode revelar uma correspondência anômala que não é detectada em exames mais próximos da visão do dia a dia. Há relatos de que uma técnica em que o brilho do sinoptóforo é gradualmente alterado entre os lados esquerdo e direito pode ser usada para quantificar a profundidade da supressão com maior sensibilidade do que o teste de Worth com 4 pontos³.

Quantificação do ângulo de estrabismo

O ângulo objetivo de estrabismo e o ângulo subjetivo de estrabismo são determinados pelos métodos a seguir.

• Ângulo objetivo de estrabismo: o ângulo quando o tubo é movido para que o reflexo corneano chegue à posição foveal. O examinador o determina observando o reflexo corneano de fora.
• Ângulo estrábico subjetivo: o ângulo em que o examinado sente que os alvos direito e esquerdo se sobrepõem e parecem um só. Com base no relato do examinado

Q Como se avalia se a correspondência retiniana é normal ou anormal?

A

Com o sinoptóforo, o ângulo estrábico objetivo e o ângulo estrábico subjetivo são medidos separadamente, e o resultado é avaliado pela comparação entre os dois. O ângulo estrábico objetivo é determinado pelo examinador ao observar o reflexo corneano, e o ângulo estrábico subjetivo é o ângulo em que o examinado relata que os alvos parecem se sobrepor e virar um só. Se os dois coincidirem (diferença de 0), é considerado correspondência normal. Se não coincidirem, trata-se de correspondência anormal; se o ângulo estrábico subjetivo for 0° (há desvio no olho estrábico, mas a sensação de fusão permanece), é considerado correspondência anômala harmônica, e se não for 0°, correspondência anômala não harmônica.

4. Seleção de slides

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

O painel A mostra um slide de primeiro grau (para visão simultânea: figuras diferentes de um soldado e uma flecha) apresentado aos olhos direito e esquerdo, junto com três padrões de percepção: fusão, supressão do olho amblíope e supressão parcial. O painel B mostra um slide de segundo grau (para fusão: figuras semelhantes de um coelho segurando flores e um coelho com cauda) e seus padrões de percepção. Isso corresponde às características das figuras e aos usos dos slides para visão simultânea e fusão descritos na seção “Seleção de slides” do texto principal.

Há vários tipos de slides de teste disponíveis em pares. É importante escolher o slide adequado de acordo com o objetivo do exame e a idade do examinado.

Tipo de slide	Características da figura	Uso principal
Slide para visão simultânea	Figuras diferentes à direita e à esquerda (figuras dissimilares)	Teste de visão simultânea, teste de correspondência retiniana
Slide para fusão	Figuras quase iguais nos olhos direito e esquerdo (figuras do mesmo tipo, com diferenças criadas por setas de fusão)	Medição da amplitude de fusão
Slide para visão estereoscópica	Figuras com disparidade entre os olhos direito e esquerdo	Teste de visão estereoscópica
Slide para crianças pequenas	Desenhos de animais e veículos	Exame para crianças pequenas

Os slides para crianças pequenas usam desenhos familiares, como animais e veículos, sendo projetados para serem mais fáceis de aceitar por crianças em idade pré-escolar. Também há versões infantis para visão simultânea, fusão e visão estereoscópica.

Comparação com outros exames da função binocular

Há vários métodos de exame da função binocular, e suas características variam de acordo com a intensidade da separação binocular e a proximidade com a distância de visão cotidiana.

Exame	Dissociação binocular	Distância da visão cotidiana	Facilidade de detectar supressão
Lentes estriadas de Bagolini	Fraca	Próxima	Difícil de detectar
Teste de 4 pontos de Worth	Moderada	Moderada	Moderada
Sinoptóforo	Forte	Distante	Fácil de detectar
Teste de pós-imagem	Mais forte	Mais distante	Mais fácil de detectar

Em geral, quanto mais forte é a dissociação binocular de um exame, mais provável é detectar uma correspondência retiniana anômala profunda. No sinoptóforo, às vezes uma correspondência retiniana anômala que está suprimida na visão cotidiana pode se tornar evidente. Por outro lado, como os resultados vêm de condições muito diferentes da visão do dia a dia, é preciso ter em mente que eles podem divergir da função binocular na vida real.

As lentes estriadas de Bagolini e o teste Worth de 4 pontos são exames realizados em condições próximas à visão cotidiana, e avaliam uma função binocular mais prática. O sinoptóforo é adequado para avaliação quantitativa precisa e treinamento, e os dois são usados de forma complementar.

Q Como se diferencia o uso do sinoptóforo e de outros testes de visão binocular?

A

Eles são usados de acordo com a força da dissociação binocular e com a proximidade da visão cotidiana. As lentes estriadas de Bagolini são adequadas para rastrear supressão e correspondência retiniana anômala nas condições mais próximas da visão cotidiana. O teste Worth de 4 pontos é útil para verificar se há supressão com dissociação binocular moderada. O sinoptóforo tem dissociação binocular mais forte do que esses testes e é excelente para quantificar o ângulo de estrabismo, medir a amplitude de fusão e fazer julgamentos precisos da correspondência retiniana. O teste de pós-imagem tem a dissociação binocular mais forte e é o melhor para detectar correspondência retiniana anômala profunda, mas tem altos requisitos de estrutura. Na prática clínica, vários testes são combinados, e o quadro geral da função binocular é entendido ao comparar o estado próximo à visão cotidiana com o estado sob o sinoptóforo.

6. Indicações clínicas

A seguir estão as principais indicações clínicas do exame com sinoptóforo.

Avaliação do estrabismo

• Avaliação pré-operatória: quantificar antes da cirurgia o tipo de estrabismo, o ângulo de estrabismo (em nove direções), a correspondência retiniana e a amplitude de fusão. Usado para planejar a cirurgia e prever o prognóstico
• Avaliação pós-operatória: acompanhar de forma quantitativa as mudanças no alinhamento ocular após a cirurgia, a melhora da amplitude de fusão e a recuperação da função binocular
• Avaliação do estrabismo paralítico: medir o ângulo objetivo de estrabismo em nove direções e, em conjunto com o gráfico de Hess, identificar o músculo afetado

Avaliação da função binocular

• Avaliação funcional da ambliopia: avaliar quantitativamente a função binocular antes e depois do tratamento da ambliopia (presença e grau de visão simultânea, fusão e estereopsia)
• Avaliação da função de fusão: avaliar quantitativamente distúrbios de fusão, como insuficiência de convergência e insuficiência de divergência, e determinar se o treinamento é indicado
• Determinação da indicação de cirurgia para estrabismo: em casos com correspondência retiniana anômala estabelecida, o risco de diplopia pós-operatória pode ser avaliado previamente

Aplicações no treinamento

• Treinamento para ambliopia: usado no treinamento para ambliopia com pleoptocover (penalização)
• Treino de estrabismo: realizar treino para ampliar a amplitude de fusão e treino de convergência
• Treino de fusão: em casos de insuficiência de convergência, realizar treino repetitivo com o objetivo de ampliar a amplitude de fusão

Foi relatado que combinar treinamento da função binocular com correção refrativa e terapia com prismas melhora a taxa de correção do alinhamento ocular e a função binocular em crianças com esotropia e ambliopia, em comparação com cada tratamento isolado⁴. Também no tratamento da ambliopia foi demonstrado que o grau de melhora da função de fusão se correlaciona com a melhora da acuidade visual⁵.

Pontos de atenção no exame

• Como o sinoptóforo separa fortemente os dois olhos, os resultados podem divergir de exames mais próximos da visão do dia a dia (como as lentes estriadas de Bagolini).
• Em crianças pequenas, pode ser difícil manter a atenção e obter resultados confiáveis. O examinador deve avançar em ritmo rápido, de acordo com a capacidade de concentração da criança.
• Em olhos estrábicos com correspondência anômala estabelecida, certifique-se de refletir no planejamento cirúrgico a discrepância entre o ângulo estrábico subjetivo e o ângulo estrábico objetivo. Se a cirurgia for feita para deixar os olhos em posição ortotrópica enquanto a correspondência anômala permanecer estabelecida, há risco de diplopia pós-operatória.

Referências

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩