Examen con sinoptóforo (Synoptophore)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de este examen

• El sinoptóforo es un dispositivo usado para el examen y el entrenamiento de la función binocular en el estrabismo, la ambliopía y los trastornos de la motilidad ocular.
• El examen se realiza con los ojos derecho e izquierdo completamente separados, lo que permite evaluar de forma cuantitativa la visión simultánea, la fusión, la visión estereoscópica, la correspondencia retiniana y el ángulo de desviación.
• Si el ángulo objetivo y el ángulo subjetivo del estrabismo coinciden, la correspondencia es normal; si no coinciden, se considera correspondencia anormal.
• Los valores normales del rango de fusión son de 5–10° en la dirección de convergencia (abducción) y de 2–5° en la dirección de divergencia (aducción).
• Cuanto mayor es la disociación binocular en una prueba, más fácil es detectar una correspondencia anormal más profunda, y el sinoptóforo ofrece una disociación binocular más fuerte que la prueba de Worth de 4 puntos.
• Hay diapositivas para la visión simultánea, la fusión, la visión estereoscópica y para niños pequeños, que se eligen según el objetivo del examen y la edad del paciente.
• También puede usarse para el entrenamiento de la ambliopía y del estrabismo (pleoptocover).

1. ¿Qué es un examen con sinoptóforo?

El sinoptóforo es un dispositivo usado principalmente para el examen y el entrenamiento de la función binocular en el estrabismo, la ambliopía y los trastornos de la motilidad ocular. Ajustado a una distancia óptica equivalente a unos 6 m, su mayor característica es que puede evaluar en detalle la función visual binocular mientras separa por completo ambos ojos.

Objetivo del examen

Los principales objetivos del examen con sinoptóforo son los siguientes.

• Evaluación de la visión simultánea, la fusión y la visión estereoscópica: evalúa cuantitativamente cada una de las tres etapas de la visión binocular.
• Cuantificación del ángulo de estrabismo: permite medir cuantitativamente la posición ocular en nueve direcciones y medir tanto el ángulo de estrabismo objetivo como el subjetivo.
• Prueba de correspondencia retiniana: determina si la correspondencia retiniana es normal o anormal.
• Medición de los rangos de fusión: cuantifica el ancho del rango de fusión en las direcciones de convergencia y divergencia.
• Cuantificación de la desviación torsional: se utiliza para evaluar el estrabismo con componente torsional (como la parálisis del oblicuo superior).
• Entrenamiento para ambliopía y estrabismo: es posible realizar entrenamiento para ambliopía con una pleoptic cover.

Q ¿Para qué exámenes se utiliza el sinoptóforo (gran amblioscopio)?

A

El sinoptóforo es un dispositivo utilizado para la evaluación detallada y el entrenamiento del estrabismo, la ambliopía y los trastornos del movimiento ocular. Con ambos ojos completamente separados, puede evaluar la visión simultánea, la fusión y la visión estereoscópica; medir cuantitativamente el ángulo de estrabismo en nueve direcciones; realizar la prueba de correspondencia retiniana (para determinar si la correspondencia es normal o anormal); medir los rangos de fusión; y cuantificar la desviación torsional. También se utiliza para el entrenamiento de la ambliopía y el estrabismo con una pleoptic cover. En la práctica clínica habitual, se usa ampliamente para la evaluación preoperatoria y posoperatoria del estrabismo, la evaluación cuantitativa de la función de visión binocular y el entrenamiento de la fusión (como en la insuficiencia de convergencia).

2. Estructura y principio del equipo

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

En los extremos de dos brazos que sobresalen de forma simétrica hay un ocular y una cámara de diapositivas, y la mesa giratoria central muestra los ángulos en las direcciones horizontal, vertical y torsional. Esto corresponde a la estructura de tubo formada por la cámara de iluminación, la cámara de diapositivas, el reflector y la parte ocular descrita en la sección “Estructura y principio del equipo”.

El gran amblioscopio consta de un cuerpo tubular y una unidad de visualización de ángulos, compuestos por una cámara de iluminación, una cámara de diapositivas, un reflector y una parte ocular. La persona examinada mira dentro del cuerpo tubular y el examen se realiza con ambos ojos completamente separados. Las diapositivas de estímulo visual pueden insertarse en la cámara de diapositivas en el extremo del cuerpo tubular y presentarse como estímulos visuales lejanos ópticos.

Características principales del dispositivo

• Alto efecto de disociación binocular: la exploración se realiza con ambos ojos completamente separados. Esta fuerte disociación, que no se obtiene en la visión cotidiana, facilita la detección de la supresión y de la correspondencia anómala
• Ajuste de 9 posiciones de mirada: el ángulo de estrabismo puede medirse no solo en la posición primaria, sino también en las 8 posiciones de mirada, lo que permite evaluar el estrabismo paralítico y el restrictivo
• Sistema de cambio de diapositivas: al cambiar las diapositivas, permite realizar pruebas de visión simultánea, fusión, visión estereoscópica, correspondencia retiniana y otras
• Visión lejana óptica (equivalente a 6 m): permite realizar la exploración sin la influencia de la acomodación
• Compatibilidad con pruebas subjetivas y objetivas: es posible realizar tanto la medición objetiva mediante el reflejo corneal como la medición subjetiva según lo que refiera el paciente

3. Tipos de exploración y procedimiento

Prueba de visión simultánea

Se utilizan diapositivas con figuras diferentes a la derecha y a la izquierda (por ejemplo, un león y una jaula). Se evalúa si ambas figuras pueden reconocerse al mismo tiempo y se confirma la presencia o ausencia de supresión. Si se pueden percibir figuras diferentes con ambos ojos al mismo tiempo, se considera que hay visión simultánea. Si un ojo está suprimido, solo se ve una de las figuras.

Prueba de fusión

Se utilizan diapositivas con la misma figura a ambos lados. Se mide el rango de ángulos en el que las dos imágenes pueden superponerse y verse como una sola (rango de fusión). El ancho del rango de fusión se cuantifica a partir de la cantidad de aducción y abducción de los tubos del aparato. En niños con exotropia intermitente se ha informado que el ancho de la fusión de convergencia es menor que en niños sanos ¹. Además, el rango de fusión medido con el sinoptóforo y con la barra de prismas puede no coincidir (especialmente en el lado de convergencia, el sinoptóforo tiende a mostrar valores mayores), por lo que no se recomienda usarlos de forma intercambiable ².

Los valores normales del rango de fusión son los siguientes.

• Dirección de abducción (convergencia): 5–10°
• Dirección de aducción (divergencia): 2–5°

Prueba de estereopsis

Se utilizan láminas con disparidad izquierda-derecha. Se evalúa si es posible percibir la profundidad y se confirma si hay visión estereoscópica.

Prueba de correspondencia retiniana

El punto clave de la prueba de correspondencia retiniana con un sinoptóforo es si el ángulo objetivo de estrabismo coincide con el ángulo subjetivo de estrabismo. La prueba se realiza con láminas de visión simultánea (figuras con formas diferentes a la izquierda y a la derecha).

Evaluación	Ángulo objetivo de estrabismo	Ángulo subjetivo de estrabismo	Interpretación
Correspondencia normal	=Ángulo subjetivo de estrabismo	=Ángulo objetivo de estrabismo	Correspondencia retiniana normal
Correspondencia retiniana anómala comitante	≠ ángulo subjetivo de estrabismo	0° (con sensación de alineación)	La correspondencia anómala está establecida
Correspondencia retiniana anómala incomitante	≠ ángulo subjetivo de estrabismo	Distinto de 0°	Correspondencia anómala transitoria

En general, cuanto más fuerte es la disociación entre ambos ojos en un método de examen, más probable es detectar una correspondencia anómala más profunda. La fuerte disociación que produce el sinoptóforo puede hacer evidente una correspondencia anómala que no se detecta en pruebas más parecidas a la visión diaria. Se ha informado que una técnica en la que la luminosidad del sinoptóforo se cambia gradualmente entre el lado izquierdo y el derecho puede utilizarse para cuantificar la profundidad de la supresión con mayor sensibilidad que la prueba de Worth de 4 puntos³.

Cuantificación del ángulo de estrabismo

El ángulo objetivo de estrabismo y el ángulo subjetivo de estrabismo se determinan con los siguientes métodos.

• Ángulo objetivo de estrabismo: el ángulo cuando se mueve el tubo hasta que el reflejo corneal llega a la posición foveal. El examinador lo determina observando desde fuera el reflejo corneal.
• Ángulo de estrabismo subjetivo: el ángulo en el que la persona examinada siente que los estímulos visuales de ambos lados se superponen y se ven como uno solo. Según lo que informa la persona examinada

Q ¿Cómo se determina si la correspondencia retiniana es normal o anormal?

A

Con el sinoptóforo se miden por separado el ángulo de estrabismo objetivo y el ángulo de estrabismo subjetivo, y el resultado se determina comparando ambos. El ángulo de estrabismo objetivo lo decide el examinador observando el reflejo corneal, y el ángulo de estrabismo subjetivo es el ángulo que la persona examinada informa como aquel en que los estímulos parecen superponerse en uno solo. Si ambos coinciden (diferencia de 0), se considera correspondencia normal. Si no coinciden, se trata de correspondencia anormal; si el ángulo de estrabismo subjetivo es 0° (hay desviación en el ojo estrábico pero persiste la sensación de fusión), se considera correspondencia anómala armoniosa, y si no es 0°, correspondencia anómala desarmoniosa.

4. Selección de diapositivas

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

El panel A muestra una diapositiva de primer grado (para visión simultánea: figuras distintas de un soldado y una flecha) presentada a ambos ojos, junto con tres patrones de percepción: fusión, supresión del ojo ambliope y supresión parcial. El panel B muestra una diapositiva de segundo grado (para fusión: figuras iguales de un conejo con flores y un conejo con cola) y sus patrones de percepción. Esto corresponde a las características de las figuras y los usos de las diapositivas para visión simultánea y fusión descritos en la sección “Selección de diapositivas” del texto principal.

Hay varios tipos de diapositivas de prueba disponibles como un par. Es importante elegir la diapositiva adecuada según el propósito del examen y la edad de la persona examinada.

Tipo de diapositiva	Características de la figura	Uso principal
Diapositiva para visión simultánea	Figuras diferentes en la derecha y la izquierda (figuras disímiles)	Prueba de visión simultánea, prueba de correspondencia retiniana
Diapositiva para fusión	Figuras casi iguales en ambos ojos (figuras homogéneas, con diferencias creadas por flechas de fusión)	Medición del rango de fusión
Diapositiva para visión estereoscópica	Figuras con disparidad entre ambos ojos	Prueba de visión estereoscópica
Diapositiva para niños pequeños	Dibujos de animales y vehículos, entre otros	Prueba para niños pequeños

Las diapositivas para niños pequeños usan dibujos familiares como animales y vehículos, lo que facilita que los niños en edad preescolar las acepten. También hay versiones para niños pequeños para visión simultánea, fusión y visión estereoscópica.

Comparación con otras pruebas de función binocular

Hay varios métodos para las pruebas de función binocular, y sus características varían según la intensidad de la separación binocular y la cercanía a la distancia de visión habitual.

Examen	Disociación binocular	Distancia respecto a la visión cotidiana	Facilidad para detectar la supresión
Lentes estriadas de Bagolini	Débil	Cercana	Difícil de detectar
Prueba de 4 luces de Worth	Moderada	Moderada	Moderada
Sinoptóforo	Fuerte	Lejana	Fácil de detectar
Prueba de postimagen	La más fuerte	La más lejana	La más fácil de detectar

En general, cuanto más fuerte es la disociación binocular de una prueba, más probable es detectar una correspondencia retiniana anómala profunda. Con el sinoptóforo, a veces se hace evidente una correspondencia retiniana anómala que está suprimida en la visión cotidiana. Por otro lado, como los resultados se obtienen en condiciones muy alejadas de la visión diaria, hay que tener en cuenta que pueden diferir de la función binocular en la vida real.

Los lentes estriados de Bagolini y la prueba Worth de 4 puntos son exámenes realizados en condiciones cercanas a la visión cotidiana, y evalúan una función binocular más práctica. El sinoptóforo es adecuado para una evaluación cuantitativa precisa y para el entrenamiento, y ambos se utilizan de forma complementaria.

Q ¿Cómo se usa el sinoptóforo en comparación con otras pruebas de visión binocular?

A

Se usan según la intensidad de la disociación binocular y la cercanía a la visión cotidiana. Los lentes estriados de Bagolini son adecuados para hacer un cribado de la supresión y la correspondencia retiniana anómala en las condiciones más cercanas a la visión cotidiana. La prueba Worth de 4 puntos es útil para comprobar si hay supresión con una disociación binocular moderada. El sinoptóforo tiene una disociación binocular más fuerte que estas pruebas y destaca para cuantificar el ángulo de estrabismo, medir el rango de fusión y valorar con precisión la correspondencia retiniana. La prueba de postimagen tiene la disociación binocular más fuerte y es la mejor para detectar correspondencia retiniana anómala profunda, pero tiene altos requisitos de equipamiento. En la práctica clínica, se combinan varias pruebas y, al comparar el estado cercano a la visión cotidiana con el estado observado con el sinoptóforo, se obtiene una visión global de la función binocular.

6. Indicaciones clínicas

A continuación se muestran las principales indicaciones clínicas del examen con sinoptóforo.

Evaluación del estrabismo

• Evaluación preoperatoria: cuantificar antes de la cirugía el tipo de estrabismo, el ángulo de estrabismo (en nueve direcciones), la correspondencia retiniana y el rango de fusión. Se utiliza para planificar la cirugía y prever el pronóstico
• Evaluación posoperatoria: seguimiento cuantitativo de los cambios en la alineación ocular tras la cirugía, la mejoría del rango de fusión y la recuperación de la función binocular
• Evaluación del estrabismo paralítico: medir el ángulo objetivo de estrabismo en nueve direcciones y, junto con la carta de Hess, identificar el músculo afectado

Evaluación de la función binocular

• Evaluación funcional de la ambliopía: evaluar cuantitativamente la función binocular antes y después del tratamiento de la ambliopía (presencia y grado de visión simultánea, fusión y estereopsis)
• Evaluación de la función de fusión: valorar de forma cuantitativa los trastornos de la fusión, como la insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de divergencia, y decidir si el entrenamiento está indicado
• Determinación de la indicación de cirugía del estrabismo: en los casos con correspondencia retiniana anómala establecida, puede evaluarse de antemano el riesgo de diplopía posoperatoria

Aplicaciones en el entrenamiento

• Entrenamiento de la ambliopía: se utiliza en el entrenamiento de la ambliopía con pleoptocover (penalización)
• Entrenamiento del estrabismo: realizar entrenamiento para ampliar el rango de fusión y entrenamiento de convergencia
• Entrenamiento de fusión: en casos de insuficiencia de convergencia, realizar entrenamiento repetitivo con el objetivo de ampliar el rango de fusión

Se ha informado que combinar el entrenamiento de la función binocular con la corrección refractiva y la terapia con prismas mejora la tasa de corrección de la alineación ocular y la función binocular en niños con esotropía y ambliopía, en comparación con cada tratamiento por separado⁴. También se ha demostrado en el tratamiento de la ambliopía que el grado de mejoría de la función de fusión se correlaciona con la mejoría de la agudeza visual⁵.

Precauciones en la prueba

• Como el sinoptóforo separa mucho ambos ojos, los resultados pueden diferir de pruebas más cercanas a la visión cotidiana (como las lentes estriadas de Bagolini).
• En los niños pequeños, puede ser difícil mantener la atención y obtener resultados fiables. El examinador debe avanzar con ritmo, adaptándose a la capacidad de concentración del niño.
• En ojos estrábicos con correspondencia anómala ya establecida, asegúrese de reflejar en el plan quirúrgico la discrepancia entre el ángulo estrábico subjetivo y el ángulo estrábico objetivo. Si se realiza la cirugía para dejar los ojos en posición recta mientras la correspondencia anómala permanece establecida, existe riesgo de diplopía posoperatoria.

Bibliografía

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩