Synoptophoren-Untersuchung

Die wichtigsten Punkte auf einen Blick

Die wichtigsten Punkte dieser Untersuchung

• Das Synoptophor ist ein Gerät, das zur Untersuchung und zum Training der binokularen Funktion bei Strabismus, Amblyopie und Augenbewegungsstörungen verwendet wird.
• Die Untersuchung erfolgt mit vollständig getrenntem rechtem und linkem Auge, sodass gleichzeitiges Sehen, Fusion, Stereosehen, Netzhautzusammenhang und der Schielwinkel quantitativ beurteilt werden können.
• Wenn objektiver und subjektiver Schielwinkel übereinstimmen, wird dies als normale Korrespondenz gewertet; stimmen sie nicht überein, als abnorme Korrespondenz.
• Die Normalwerte des Fusionsbereichs liegen in der Konvergenzrichtung (Abduktion) bei 5–10° und in der Divergenzrichtung (Adduktion) bei 2–5°.
• Je stärker die binokulare Dissoziation in einer Untersuchung ist, desto eher lässt sich eine tiefere abnorme Korrespondenz nachweisen, und das Synoptophor hat eine stärkere binokulare Dissoziation als der Worth-4-Punkt-Test.
• Es gibt Folien für gleichzeitiges Sehen, Fusion, Stereosehen und für kleine Kinder, die je nach Untersuchungsziel und Alter des Patienten ausgewählt werden.
• Es kann auch für das Amblyopietraining und das Strabismustraining (Pleoptocover) verwendet werden.

1. Was ist eine Synoptophor-Untersuchung?

Das Synoptophor ist ein Gerät, das vor allem zur Untersuchung und zum Training der binokularen Funktion bei Strabismus, Amblyopie und Augenbewegungsstörungen eingesetzt wird. Auf eine optische Fernentfernung von etwa 6 m eingestellt, besteht sein größtes Merkmal darin, dass es die binokulare Sehfunktion detailliert beurteilen kann, während das rechte und das linke Auge vollständig getrennt werden.

Ziel der Untersuchung

Die wichtigsten Ziele der Synoptophor-Untersuchung sind folgende.

• Beurteilung von Simultansehen, Fusion und Stereosehen: Die drei Stufen des Binokularsehens werden jeweils quantitativ bewertet.
• Quantifizierung des Schielwinkels: ermöglicht die quantitative Messung der Augenstellung in 9 Blickrichtungen und misst sowohl den objektiven als auch den subjektiven Schielwinkel.
• Untersuchung der Netzhautkorrespondenz: bestimmt, ob eine normale oder abnorme Netzhautkorrespondenz vorliegt.
• Messung des Fusionbereichs: quantifiziert die Breite des Fusionbereichs in Konvergenz- und Divergenzrichtung.
• Quantifizierung der torsionalen Abweichung: wird zur Beurteilung von Schielen mit torsionaler Komponente (z. B. bei einer Lähmung des oberen schrägen Augenmuskels) verwendet.
• Amblyopie- und Schieltraining: ein Amblyopietraining mit einer pleoptic cover ist möglich.

Q Wofür wird das Synoptophor (großes Amblyoskop) verwendet?

A

Das Synoptophor ist ein Gerät zur detaillierten Beurteilung und zum Training von Schielen, Amblyopie und Augenbewegungsstörungen. Bei vollständig getrenntem rechten und linken Auge kann es Simultansehen, Fusion und Stereosehen beurteilen; den Schielwinkel in 9 Richtungen quantitativ messen; die Netzhautkorrespondenz untersuchen (um normale oder abnorme Korrespondenz festzustellen); den Fusionbereich messen; und torsionale Abweichungen quantifizieren. Es wird auch für Amblyopietraining und Schieltraining mit einer pleoptic cover verwendet. In der täglichen klinischen Praxis wird es häufig für die prä- und postoperative Beurteilung von Schielen, die quantitative Beurteilung der Binokularfunktion und Fusionstraining (z. B. bei Konvergenzinsuffizienz) eingesetzt.

2. Aufbau und Prinzip des Geräts

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

An den Enden von zwei symmetrisch hervorstehenden Armen befinden sich jeweils ein Okular und eine Schieberkammer, und der zentrale Drehtisch zeigt die Winkel in horizontaler, vertikaler und torsionaler Richtung an. Dies entspricht der Rohrstruktur aus Beleuchtungskammer, Schieberkammer, Spiegel und Okularteil, die im Abschnitt „Aufbau und Prinzip des Geräts“ beschrieben wird.

Das große Amblyoskop besteht aus einem Rohrkörper und einer Winkelanzeigeeinheit, die aus Beleuchtungskammer, Schieberkammer, Spiegel und Okularteil aufgebaut sind. Die untersuchte Person blickt in den Rohrkörper, und die Untersuchung erfolgt bei vollständig getrenntem rechten und linken Auge. Sehziel-Schieber können in die Schieberkammer am Ende des Rohrkörpers eingesetzt und als optische Fernziele präsentiert werden.

Die wichtigsten Merkmale des Geräts

• Starker binokularer Dissoziationseffekt: Die Untersuchung erfolgt mit vollständig getrenntem rechten und linken Auge. Diese starke Dissoziation, die im normalen Sehen nicht erreicht wird, erleichtert das Erkennen von Suppression und abweichender Korrespondenz
• Einstellung auf 9 Blickrichtungen: Der Strabismuswinkel kann nicht nur in der Primärposition, sondern auch in 8 weiteren Blickrichtungen gemessen werden, was die Beurteilung von paralytischem und restriktivem Strabismus ermöglicht
• Wechselbare Dias: Durch den Austausch der Dias können Untersuchungen auf Gleichzeitsehen, Fusion, Stereosehen, retinale Korrespondenz und andere durchgeführt werden
• Optische Fernsicht (entspricht 6 m): Die Untersuchung kann ohne Einfluss der Akkommodation durchgeführt werden
• Sowohl subjektive als auch objektive Untersuchung möglich: Sowohl eine objektive Messung mithilfe des Hornhautreflexes als auch eine subjektive Messung anhand der Angaben der untersuchten Person sind möglich

3. Untersuchungsarten und Ablauf

Untersuchung des Gleichzeitsehens

Es werden Dias mit unterschiedlichen Figuren für rechts und links verwendet (z. B. ein Löwe und ein Vogelkäfig). Es wird bewertet, ob beide Figuren gleichzeitig erkannt werden können, und geprüft, ob eine Suppression vorliegt. Wenn mit beiden Augen unterschiedliche Figuren gleichzeitig wahrgenommen werden können, wird dies als Gleichzeitsehen gewertet. Ist ein Auge supprimiert, ist nur eine der Figuren zu sehen.

Fusionsprüfung

Es werden Dias mit derselben Figur für rechts und links verwendet. Gemessen wird der Winkelbereich, in dem die beiden Bilder übereinandergelegt und als eins gesehen werden können (Fusionsbereich). Die Breite des Fusionsbereichs wird aus dem Ausmaß der Ein- und Auswärtsbewegung der Tuben quantifiziert. Bei Kindern mit intermittierendem Exotropus wurde berichtet, dass die Konvergenz-Fusionsbreite geringer ist als bei gesunden Kindern ¹. Außerdem stimmen die mit dem Synoptophor und mit der Prismenleiste gemessenen Fusionsbereiche möglicherweise nicht überein (insbesondere zeigt das Synoptophor auf der Konvergenzseite tendenziell größere Werte), sodass ihre austauschbare Verwendung nicht empfohlen wird ².

Die Normwerte des Fusionsbereichs sind wie folgt.

• Abduktionsrichtung (Konvergenz): 5–10°
• Adduktionsrichtung (Divergenz): 2–5°

Test des Stereosehens

Es werden Bildfolien mit Links-Rechts-Unterschieden verwendet. Es wird geprüft, ob räumliches Sehen möglich ist, und bestätigt, ob stereoskopisches Sehen vorhanden ist.

Test der retinalen Korrespondenz

Der zentrale Punkt des Tests der retinalen Korrespondenz mit dem Synoptophor ist, ob der objektive Schielwinkel mit dem subjektiven Schielwinkel übereinstimmt. Geprüft wird mit Folien für simultanes Sehen (Figuren mit unterschiedlichen Formen links und rechts).

Beurteilung	Objektiver Schielwinkel	Subjektiver Schielwinkel	Interpretation
Normale Korrespondenz	=Subjektiver Schielwinkel	=Objektiver Schielwinkel	Normale retinale Korrespondenz
Kongruente anomale Netzhautkorrespondenz	≠ subjektiver Schielwinkel	0° (mit Gefühl der Ausrichtung)	Anomale Korrespondenz ist etabliert
Inkongruente anomale Netzhautkorrespondenz	≠ subjektiver Schielwinkel	außer 0°	Vorübergehende anomale Korrespondenz

Im Allgemeinen gilt: Je stärker eine Untersuchungsmethode die beiden Augen trennt, desto eher lässt sich eine tiefere anomale Korrespondenz nachweisen. Durch die starke Trennung der Augen beim Synoptophor kann eine anomale Korrespondenz sichtbar werden, die bei Untersuchungen näher am Alltagssehen nicht erkennbar ist. Es wurde berichtet, dass sich eine Methode, bei der die Helligkeit des Synoptophors links und rechts schrittweise verändert wird, zur Quantifizierung der Suppressionstiefe mit höherer Empfindlichkeit als der Worth-4-Dot-Test verwenden lässt³.

Quantifizierung des Schielwinkels

Der objektive und der subjektive Schielwinkel werden mit den folgenden Methoden bestimmt.

• Objektiver Schielwinkel: der Winkel, wenn das Tubus so bewegt wird, dass der Hornhautreflex die Fovealposition erreicht. Der Untersucher bestimmt ihn durch Beobachtung des Hornhautreflexes von außen.
• Subjektiver Strabismuswinkel: der Winkel, bei dem die untersuchte Person das linke und rechte Ziel als überlappend und wie eins wahrnimmt. Basierend auf der Angabe der untersuchten Person

Q Wie wird beurteilt, ob die retinale Korrespondenz normal oder abnormal ist?

A

Mit dem Synoptophor werden der objektive Strabismuswinkel und der subjektive Strabismuswinkel getrennt gemessen, und die Beurteilung erfolgt durch Vergleich beider Werte. Der objektive Strabismuswinkel wird vom Untersucher durch Beobachtung des Hornhautreflexes bestimmt, und der subjektive Strabismuswinkel ist der Winkel, bei dem die untersuchte Person angibt, dass die Zielbilder zu einem Bild überlagert erscheinen. Wenn beide übereinstimmen (Differenz 0), wird dies als normale Korrespondenz beurteilt. Wenn sie nicht übereinstimmen, liegt eine abnorme Korrespondenz vor; wenn der subjektive Strabismuswinkel 0° beträgt (es besteht eine Abweichung des schielenden Auges, aber ein Fusionsgefühl bleibt erhalten), wird dies als harmonische anomale Korrespondenz beurteilt, und wenn er nicht 0° beträgt, als disharmonische anomale Korrespondenz.

4. Auswahl der Folien

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

Tafel A zeigt eine Folie ersten Grades (für Simultansehen: ungleiche Figuren eines Soldaten und eines Pfeils), die beiden Augen präsentiert wird, sowie drei Wahrnehmungsmuster: Fusion, Unterdrückung des amblyopen Auges und partielle Unterdrückung. Tafel B zeigt eine Folie zweiten Grades (für Fusion: ähnliche Figuren eines Kaninchens mit Blumen und eines Kaninchens mit Schwanz) und ihre Wahrnehmungsmuster. Dies entspricht den Figurenmerkmalen und Verwendungszwecken der Folien für Simultansehen und Fusion, die im Abschnitt “Auswahl der Folien” des Haupttexts beschrieben werden.

Mehrere Arten von Untersuchungsfolien stehen als Paar zur Verfügung. Es ist wichtig, die geeignete Folie je nach Untersuchungszweck und Alter der untersuchten Person auszuwählen.

Folientyp	Merkmale der Figur	Hauptverwendung
Folie für Simultansehen	Unterschiedliche Figuren links und rechts (ungleiche Figuren)	Simultansehenstest, Test der retinalen Korrespondenz
Folie für Fusion	Nahezu gleiche Formen für linkes und rechtes Auge (gleichartige Figuren, mit Unterschieden durch Fusionspfeile)	Messung des Fusionsbereichs
Folie für Stereosehen	Formen mit Disparität zwischen linkem und rechtem Auge	Stereoseh-Test
Folie für kleine Kinder	Bilder wie Tiere und Fahrzeuge	Untersuchung für kleine Kinder

Die Folien für kleine Kinder verwenden vertraute Bilder wie Tiere und Fahrzeuge und sind so gestaltet, dass sie von Vorschulkindern leichter angenommen werden. Es gibt auch Kinder-Versionen für simultanes Sehen, Fusion und Stereosehen.

Vergleich mit anderen Tests der binokularen Sehfunktion

Es gibt mehrere Methoden zur Untersuchung der binokularen Sehfunktion, und ihre Eigenschaften unterscheiden sich je nach Stärke der binokularen Trennung und Nähe zur üblichen Sehentfernung.

Untersuchung	Binokulare Dissoziation	Abstand zum alltäglichen Sehen	Erkennbarkeit von Suppression
Bagolini-Streifenlinsen	Schwach	Nah	Schwer zu erkennen
Worth-4-Punkt-Test	Mittel	Mittel	Mittel
Synoptophor	Stark	Fern	Leicht erkennbar
Nachbildtest	Am stärksten	Am fernsten	Am leichtesten erkennbar

Im Allgemeinen gilt: Je stärker die binokulare Trennung eines Tests ist, desto eher lässt sich eine tief ausgeprägte anomale retinale Korrespondenz erkennen. Beim Synoptophor kann eine anomale retinale Korrespondenz, die im Alltagssehen unterdrückt ist, manchmal sichtbar werden. Da die Ergebnisse jedoch unter Bedingungen entstehen, die weit vom Alltagssehen entfernt sind, ist zu beachten, dass sie von der binokularen Sehfunktion im wirklichen Alltag abweichen können.

Bagolini-Strichgläser und der Worth-4-Punkt-Test sind Untersuchungen unter Bedingungen, die dem Alltagssehen nahekommen, und bewerten eine praktischere binokulare Sehfunktion. Das Synoptophor eignet sich für eine präzise quantitative Beurteilung und zum Training, und beide werden ergänzend eingesetzt.

Q Wie werden der Synoptophor und andere Binokularsehen-Tests unterschiedlich eingesetzt?

A

Der Einsatz richtet sich nach der Stärke der binokularen Trennung und danach, wie nah die Untersuchung am Alltagssehen ist. Bagolini-Strichgläser eignen sich zum Screening auf Suppression und anomale retinale Korrespondenz unter den alltagsnächsten Bedingungen. Der Worth-4-Punkt-Test ist nützlich, um bei mittlerer binokularer Trennung zu prüfen, ob eine Suppression vorliegt. Das Synoptophor hat eine stärkere binokulare Trennung als diese Tests und ist besonders geeignet für die Quantifizierung des Schielwinkels, die Messung des Fusionsbereichs und die genaue Beurteilung der retinalen Korrespondenz. Der Nachbildtest hat die stärkste binokulare Trennung und ist am besten geeignet, eine tief ausgeprägte anomale retinale Korrespondenz zu erkennen, er stellt jedoch hohe Anforderungen an die Ausstattung. In der klinischen Praxis werden mehrere Tests kombiniert; durch den Vergleich des alltagsnahen Zustands mit dem Zustand im Synoptophor erhält man ein Gesamtbild der binokularen Sehfunktion.

6. Klinische Indikationen

Die wichtigsten klinischen Indikationen für die Synoptophor-Untersuchung sind nachfolgend aufgeführt.

Strabismusbeurteilung

• Präoperative Beurteilung: Strabismusart, Schielwinkel (in neun Richtungen), retinale Korrespondenz und Fusionsbereich vor der Operation quantifizieren. Dient der OP-Planung und der Prognoseabschätzung
• Postoperative Beurteilung: postoperative Veränderungen der Augenstellung, die Verbesserung des Fusionsbereichs und die Wiederherstellung der binokularen Sehfunktion quantitativ verfolgen
• Beurteilung des paralytischen Strabismus: den objektiven Schielwinkel in neun Richtungen messen und zusammen mit dem Hess-Diagramm den betroffenen Muskel identifizieren

Beurteilung der binokularen Sehfunktion

• Funktionelle Beurteilung der Amblyopie: die binokulare Sehfunktion vor und nach der Amblyopiebehandlung quantitativ beurteilen (Vorhandensein und Ausmaß von Simultansehen, Fusion und Stereopsis)
• Beurteilung der Fusionsfunktion: Fusionsstörungen wie Konvergenzinsuffizienz und Divergenzinsuffizienz quantitativ beurteilen und entscheiden, ob ein Training angezeigt ist
• Festlegung der Indikation für eine Strabismusoperation: Bei Fällen mit gesicherter anomaler retinärer Korrespondenz kann das Risiko einer postoperativen Diplopie im Voraus beurteilt werden

Anwendung im Training

• Amblyopietraining: wird für das Amblyopietraining mit einem Pleoptocover (Penalisierung) verwendet
• Schieltraining: Training zur Erweiterung des Fusionsbereichs und Konvergenztraining durchführen
• Fusionstraining: Bei Fällen von Konvergenzinsuffizienz wiederholtes Training zur Erweiterung des Fusionsbereichs durchführen

Es wurde berichtet, dass die Kombination aus Training der binokularen Funktion mit Refraktionskorrektur und Prismatherapie bei Kindern mit Esotropie und Amblyopie die Rate der Korrektur der Augenstellung und die binokulare Funktion stärker verbessert als eine alleinige Behandlung⁴. Auch in der Amblyopiebehandlung wurde gezeigt, dass das Ausmaß der Verbesserung der Fusionsfunktion mit der Verbesserung der Sehschärfe korreliert⁵.

Hinweise bei der Untersuchung

• Da das Synoptophor beide Augen stark trennt, können die Ergebnisse von Untersuchungen abweichen, die dem alltäglichen Sehen näherkommen (z. B. Bagolini-Streifenlinsen).
• Bei Kleinkindern kann es schwierig sein, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten, sodass zuverlässige Ergebnisse schwer zu erhalten sind. Der Untersucher muss im Tempo des Kindes zügig vorgehen.
• Bei Schielaugen mit etablierter anomaler Korrespondenz muss der Unterschied zwischen subjektivem und objektivem Schielwinkel unbedingt in die Operationsplanung einbezogen werden. Wenn operativ eine Orthotropie hergestellt wird, obwohl die anomale Korrespondenz bestehen bleibt, besteht ein Risiko für postoperative Diplopie.

Literatur

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩