Khám Synoptophore

Các điểm chính trong nháy mắt

Những điểm chính của xét nghiệm này

• Synoptophore là một thiết bị dùng để khám và luyện chức năng hai mắt trong lác, nhược thị và rối loạn vận nhãn.
• Xét nghiệm được thực hiện khi hai mắt được tách biệt hoàn toàn, nên có thể đánh giá định lượng thị giác đồng thời, hợp thị, thị giác lập thể, tương ứng võng mạc và góc lác.
• Nếu góc lác khách quan và góc lác chủ quan trùng nhau thì được xem là tương ứng bình thường; nếu không trùng nhau thì được xem là tương ứng bất thường.
• Giá trị bình thường của biên độ hợp thị là 5–10° theo hướng hội tụ (liếc ngoài) và 2–5° theo hướng phân kỳ (liếc trong).
• Càng mạnh sự tách biệt hai mắt trong xét nghiệm, càng dễ phát hiện tương ứng bất thường sâu hơn, và synoptophore có mức tách biệt hai mắt mạnh hơn so với nghiệm pháp Worth 4 chấm.
• Có các slide dành cho thị giác đồng thời, hợp thị, thị giác lập thể và trẻ nhỏ, được chọn theo mục đích khám và tuổi của người bệnh.
• Cũng có thể dùng cho luyện nhược thị và luyện lác (pleoptocover).

1. Xét nghiệm synoptophore là gì?

Synoptophore là một thiết bị chủ yếu dùng để khám và luyện chức năng hai mắt trong lác, nhược thị và rối loạn vận nhãn. Đặt ở mức khoảng cách quang học tương đương khoảng 6 m, đặc điểm lớn nhất của nó là có thể đánh giá chi tiết chức năng thị giác hai mắt trong khi tách hoàn toàn mắt phải và mắt trái.

Mục đích của xét nghiệm

Mục đích chính của xét nghiệm synoptophore như sau.

• Đánh giá thị giác đồng thời, hợp thị và thị giác lập thể: đánh giá định lượng từng giai đoạn trong ba giai đoạn của thị giác hai mắt.
• Định lượng góc lác: có thể định lượng tư thế mắt theo 9 hướng và đo cả góc lác khách quan lẫn góc lác chủ quan.
• Khám tương ứng võng mạc: xác định tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường.
• Đo phạm vi hợp thị: định lượng độ rộng của phạm vi hợp thị theo hướng hội tụ và phân kỳ.
• Định lượng lệch xoay: dùng để đánh giá lác có thành phần xoay (như liệt cơ chéo trên).
• Tập luyện nhược thị và lác: có thể tập luyện nhược thị bằng pleoptic cover.

Q Máy synoptophore (ống soi nhược thị lớn) được dùng cho những khám nào?

A

Synoptophore là thiết bị dùng để đánh giá chi tiết và tập luyện lác, nhược thị và rối loạn vận nhãn. Khi tách hoàn toàn mắt phải và mắt trái, thiết bị có thể đánh giá thị giác đồng thời, hợp thị và thị giác lập thể; đo định lượng góc lác theo 9 hướng; thực hiện khám tương ứng võng mạc (xác định tương ứng bình thường hay bất thường); đo phạm vi hợp thị; và định lượng lệch xoay. Thiết bị cũng được dùng cho tập luyện nhược thị và tập luyện lác bằng pleoptic cover. Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, thiết bị được dùng rộng rãi để đánh giá trước và sau phẫu thuật lác, đánh giá định lượng chức năng thị giác hai mắt, và tập luyện hợp thị (như thiểu năng quy tụ).

2. Cấu tạo và nguyên lý của thiết bị

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

Ở đầu hai cánh tay đối xứng đều có một thị kính và một buồng trượt, còn bàn xoay ở trung tâm cho phép đọc các góc theo hướng ngang, dọc và xoay. Điều này tương ứng với cấu trúc ống gồm buồng chiếu sáng, buồng trượt, gương phản xạ và phần thị kính được mô tả ở mục “Cấu tạo và nguyên lý của thiết bị”.

Synoptophore gồm thân ống và bộ hiển thị góc, được tạo bởi buồng chiếu sáng, buồng trượt, gương phản xạ và phần thị kính. Người được khám nhìn vào bên trong thân ống, và việc khám được thực hiện khi mắt phải và mắt trái được tách biệt hoàn toàn. Các slide hình mục tiêu có thể được đưa vào buồng trượt ở đầu thân ống và được trình bày như các mục tiêu thị giác ở xa.

Đặc điểm chính của thiết bị

• Hiệu quả phân ly hai mắt cao: tiến hành khám trong tình trạng hai mắt phải và trái được tách biệt hoàn toàn. Sự phân ly mạnh này, vốn không có được trong nhìn thường ngày, giúp phát hiện dễ hơn hiện tượng ức chế và tương ứng bất thường
• Thiết lập 9 hướng nhìn: có thể đo góc lác không chỉ ở vị trí nhìn thẳng mà còn ở 8 hướng nhìn khác, phù hợp để đánh giá lác liệt và lác hạn chế
• Dạng thay slide: bằng cách thay slide, có thể đáp ứng các kiểm tra như nhìn đồng thời, hợp thị, thị giác lập thể, tương ứng võng mạc và các kiểm tra khác
• Nhìn xa quang học (tương đương 6 m): có thể thực hiện khám trong trạng thái không bị ảnh hưởng bởi điều tiết
• Kết hợp khám chủ quan và khách quan: có thể thực hiện cả đo khách quan bằng phản xạ giác mạc và đo chủ quan dựa trên lời khai của người được khám

3. Loại khám và quy trình

Kiểm tra nhìn đồng thời

Sử dụng các slide có hình khác nhau ở bên phải và bên trái (ví dụ: sư tử và lồng chim). Đánh giá xem có thể nhận biết đồng thời cả hai hình hay không và xác định có ức chế hay không. Nếu có thể cảm nhận đồng thời các hình khác nhau bằng cả hai mắt, thì được xem là có nhìn đồng thời. Nếu một mắt bị ức chế, chỉ nhìn thấy một trong hai hình.

Kiểm tra hợp thị

Sử dụng các slide có cùng hình ở bên phải và bên trái. Đo khoảng góc mà hai ảnh của mắt có thể chồng lên nhau và nhìn thành một (phạm vi hợp thị). Độ rộng của phạm vi hợp thị được định lượng từ mức độ xoay trong và xoay ngoài của ống kính. Ở trẻ bị lác ngoài luân phiên, đã có báo cáo cho thấy độ rộng hợp thị quy tụ giảm so với trẻ bình thường ¹. Ngoài ra, phạm vi hợp thị đo bằng synoptophore và bằng thanh lăng kính có thể không giống nhau (đặc biệt ở phía quy tụ, synoptophore có xu hướng cho giá trị lớn hơn), vì vậy không khuyến nghị dùng thay thế cho nhau ².

Các giá trị bình thường của phạm vi hợp thị như sau.

• Hướng dạng ngoài (hội tụ): 5–10°
• Hướng dạng trong (phân kỳ): 2–5°

Thử nghiệm thị giác lập thể

Sử dụng các slide có chênh lệch trái-phải. Đánh giá xem có thể cảm nhận độ sâu hay không, và xác nhận có hay không chức năng nhìn lập thể.

Thử nghiệm tương ứng võng mạc

Điểm chính của thử nghiệm tương ứng võng mạc bằng synoptophore là liệu góc lác khách quan có khớp với góc lác chủ quan hay không. Thử nghiệm được thực hiện bằng các slide nhìn đồng thời (các hình có dạng khác nhau ở bên trái và bên phải).

Đánh giá	Góc lác khách quan	Góc lác chủ quan	Diễn giải
Tương ứng bình thường	=Góc lác chủ quan	=Góc lác khách quan	Tương ứng võng mạc bình thường
Tương ứng võng mạc bất thường đồng hành	≠ góc lác chủ quan	0° (có cảm giác thẳng hàng)	Tương ứng bất thường đã được thiết lập
Tương ứng võng mạc bất thường không đồng hành	≠ góc lác chủ quan	khác 0°	Tương ứng bất thường thoáng qua

Nói chung, phương pháp khám càng tách biệt hai mắt mạnh thì càng dễ phát hiện tương ứng bất thường sâu hơn. Sự tách biệt mạnh do synoptophore tạo ra có thể làm lộ ra tương ứng bất thường mà các kiểm tra gần với thị giác hằng ngày không phát hiện được. Đã có báo cáo cho rằng kỹ thuật thay đổi dần độ sáng của synoptophore giữa bên trái và bên phải có thể được dùng để định lượng độ sâu ức chế với độ nhạy cao hơn so với test Worth 4 dot³.

Định lượng góc lác

Góc lác khách quan và góc lác chủ quan được xác định theo các cách sau.

• Góc lác khách quan: góc khi di chuyển ống kính sao cho phản xạ giác mạc đến vị trí hố trung tâm. Người khám xác định bằng cách quan sát phản xạ giác mạc từ bên ngoài.
• Góc lác chủ quan: góc mà người được khám cảm thấy hình nhìn bên trái và bên phải chồng lên nhau và thành một. Dựa trên khai báo của người được khám

Q Làm thế nào để đánh giá tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường?

A

Bằng máy synoptophore, góc lác khách quan và góc lác chủ quan được đo riêng biệt, rồi đánh giá bằng cách so sánh hai góc. Góc lác khách quan do người khám xác định bằng cách quan sát phản xạ giác mạc, còn góc lác chủ quan là góc mà người được khám báo rằng hình nhìn như chồng thành một. Nếu hai góc trùng nhau (chênh lệch 0) thì được đánh giá là tương ứng bình thường. Nếu không trùng nhau thì là tương ứng bất thường; nếu góc lác chủ quan là 0° (mắt lác có lệch vị trí nhưng vẫn có cảm giác hợp thị) thì được đánh giá là tương ứng bất thường hài hòa, còn nếu không phải 0° thì là tương ứng bất thường không hài hòa.

4. Chọn slide

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

Bảng A cho thấy slide bậc 1 (dùng cho nhìn đồng thời: hình khác nhau của người lính và mũi tên) được trình bày cho mắt phải và mắt trái, cùng ba kiểu tri giác: hợp thị, ức chế mắt nhược thị và ức chế một phần. Bảng B cho thấy slide bậc 2 (dùng cho hợp thị: hình giống nhau của thỏ cầm hoa và thỏ có đuôi) và các kiểu tri giác của nó. Điều này tương ứng với đặc điểm hình và công dụng của các slide dùng cho nhìn đồng thời và hợp thị được nêu trong mục “Chọn slide” của phần chính.

Có nhiều loại slide kiểm tra được chuẩn bị theo cặp. Điều quan trọng là chọn slide phù hợp theo mục đích kiểm tra và độ tuổi của người được khám.

Loại slide	Đặc điểm hình	Công dụng chính
Slide cho nhìn đồng thời	Hình khác nhau ở bên phải và bên trái (hình khác loại)	Kiểm tra nhìn đồng thời, kiểm tra tương ứng võng mạc
Slide hợp nhất	Hình dạng gần như giống nhau ở mắt phải và mắt trái (hình cùng loại, tạo khác biệt bằng mũi tên hợp nhất)	Đo vùng hợp nhất
Slide nhìn lập thể	Hình có độ lệch thị sai giữa mắt phải và mắt trái	Kiểm tra nhìn lập thể
Slide cho trẻ nhỏ	Hình vẽ như động vật và phương tiện	Khám cho trẻ nhỏ

Các slide dành cho trẻ nhỏ dùng những hình vẽ thân thiện như động vật và phương tiện, được thiết kế để trẻ mầm non dễ chấp nhận hơn. Cũng có các phiên bản dành cho trẻ nhỏ cho nhìn đồng thời, hợp nhất và nhìn lập thể.

So sánh với các xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt khác

Có một số phương pháp xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt, và đặc điểm của chúng khác nhau tùy theo mức độ tách biệt hai mắt và mức độ gần với khoảng cách nhìn hằng ngày.

Khám	Phân ly hai mắt	Khoảng cách so với nhìn thường ngày	Mức độ dễ phát hiện ức chế
Thấu kính sọc Bagolini	Yếu	Gần	Khó phát hiện
Test Worth 4 chấm	Trung bình	Trung bình	Trung bình
Synoptophore	Mạnh	Xa	Dễ phát hiện
Nghiệm pháp ảnh sau	Mạnh nhất	Xa nhất	Dễ phát hiện nhất

Nhìn chung, xét nghiệm nào có mức phân ly hai mắt càng mạnh thì càng dễ phát hiện tương ứng võng mạc bất thường sâu. Với synoptophore, những tương ứng võng mạc bất thường vốn bị ức chế trong nhìn hằng ngày đôi khi có thể bộc lộ. Tuy nhiên, vì kết quả thu được trong điều kiện khá khác với nhìn hằng ngày, cần lưu ý rằng chúng có thể khác với chức năng nhìn hai mắt trong cuộc sống thực tế.

Kính sọc Bagolini và nghiệm pháp Worth 4 điểm là những xét nghiệm thực hiện trong điều kiện gần với nhìn hằng ngày, và đánh giá chức năng thị giác hai mắt thực tế hơn. Synoptophore phù hợp cho đánh giá định lượng chính xác và luyện tập, và hai phương pháp này được dùng bổ trợ cho nhau.

Q Synoptophore và các xét nghiệm thị giác hai mắt khác được dùng khác nhau như thế nào?

A

Phân biệt dựa trên mức độ phân ly hai mắt và khoảng cách so với nhìn hằng ngày. Kính sọc Bagolini phù hợp để sàng lọc tình trạng ức chế và tương ứng võng mạc bất thường trong điều kiện gần với nhìn hằng ngày nhất. Nghiệm pháp Worth 4 điểm hữu ích để xác nhận có hay không tình trạng ức chế khi mức phân ly hai mắt ở mức trung bình. Synoptophore có mức phân ly hai mắt mạnh hơn các xét nghiệm này và rất tốt để định lượng góc lác, đo vùng hợp thị và đánh giá chính xác tương ứng võng mạc. Nghiệm pháp ảnh sau có mức phân ly hai mắt mạnh nhất và phù hợp nhất để phát hiện tương ứng võng mạc bất thường sâu, nhưng yêu cầu cơ sở vật chất cao. Trong thực hành lâm sàng, nhiều xét nghiệm được phối hợp, và bức tranh tổng thể của chức năng thị giác hai mắt được nắm bắt bằng cách so sánh trạng thái gần với nhìn hằng ngày với trạng thái trên synoptophore.

6. Chỉ định lâm sàng

Dưới đây là các chỉ định lâm sàng chính của khám synoptophore.

Đánh giá lác

• Đánh giá trước mổ: định lượng loại lác, góc lác (theo 9 hướng), tương ứng võng mạc và biên độ hợp thị trước phẫu thuật. Dùng để lập kế hoạch phẫu thuật và dự đoán tiên lượng
• Đánh giá sau mổ: theo dõi định lượng các thay đổi về vị trí mắt sau mổ, sự cải thiện biên độ hợp thị và sự phục hồi chức năng nhìn hai mắt
• Đánh giá lác liệt: đo góc lác khách quan theo 9 hướng và kết hợp với biểu đồ Hess để xác định cơ bị tổn thương

Đánh giá chức năng nhìn hai mắt

• Đánh giá chức năng của nhược thị: đánh giá định lượng chức năng nhìn hai mắt trước và sau điều trị nhược thị (sự hiện diện và mức độ nhìn đồng thời, hợp thị và thị giác lập thể)
• Đánh giá chức năng hợp thị: đánh giá định lượng các rối loạn hợp thị như giảm quy tụ và giảm phân kỳ, và quyết định có chỉ định luyện tập hay không
• Xác định chỉ định phẫu thuật lác: trong các trường hợp đã có tương ứng võng mạc bất thường, có thể đánh giá trước nguy cơ nhìn đôi sau mổ

Ứng dụng trong luyện tập

• Luyện tập nhược thị: được sử dụng trong luyện tập nhược thị bằng pleoptocover (penalization)
• Huấn luyện lác: thực hiện luyện tập mở rộng vùng hợp thị và luyện tập hội tụ
• Huấn luyện hợp thị: ở các trường hợp suy giảm hội tụ, thực hiện luyện tập lặp lại nhằm mở rộng vùng hợp thị

Có báo cáo cho thấy khi kết hợp luyện tập chức năng thị giác hai mắt với điều chỉnh khúc xạ và điều trị lăng kính, tỷ lệ chỉnh đúng vị trí mắt và chức năng thị giác hai mắt ở trẻ bị lác trong và nhược thị được cải thiện hơn so với điều trị đơn thuần⁴. Ngoài ra, trong điều trị nhược thị, mức cải thiện chức năng hợp thị cũng được cho thấy là có tương quan với cải thiện thị lực⁵.

Lưu ý khi khám

• Vì synoptophore tách hai mắt rất mạnh, kết quả có thể khác với các xét nghiệm gần với thị giác hằng ngày hơn (như kính vạch Bagolini).
• Ở trẻ nhỏ, việc duy trì chú ý có thể khó nên khó đạt được kết quả đáng tin cậy. Người khám cần tiến hành nhanh nhẹn, phù hợp với khả năng tập trung của trẻ.
• Ở mắt lác có tương ứng võng mạc bất thường đã được thiết lập, nhất định phải phản ánh sự khác biệt giữa góc lác chủ quan và góc lác khách quan vào kế hoạch phẫu thuật. Nếu phẫu thuật đưa mắt về chính vị trong khi tương ứng bất thường vẫn còn, có nguy cơ nhìn đôi sau mổ.

Tài liệu tham khảo

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩