Обследование на синоптофоре (Synoptophore)

Ключевые моменты с первого взгляда

Синоптофор — это прибор, который используют для исследования и тренировки бинокулярной функции при косоглазии, амблиопии и нарушениях движений глаз.
Обследование проводят при полном разобщении правого и левого глаза, что позволяет количественно оценить одновременное зрение, фузию, стереозрение, ретинальную корреспонденцию и угол косоглазия.
Если объективный и субъективный углы косоглазия совпадают, это считают нормальной корреспонденцией; если не совпадают — аномальной корреспонденцией.
Нормальные значения диапазона фузии составляют 5–10° в направлении конвергенции (абдукции) и 2–5° в направлении дивергенции (аддукции).
Чем сильнее бинокулярная диссоциация при исследовании, тем легче выявить более глубокую аномальную корреспонденцию, а синоптофор обеспечивает более сильную бинокулярную диссоциацию, чем тест Уорта с 4 точками.
Есть слайды для одновременного зрения, фузии, стереозрения и для маленьких детей; их выбирают в зависимости от цели обследования и возраста пациента.
Его также можно использовать для тренировки при амблиопии и при косоглазии (pleoptocover).

1. Что такое обследование на синоптофоре?

Синоптофор — это прибор, который главным образом используют для исследования и тренировки бинокулярной функции при косоглазии, амблиопии и нарушениях движений глаз. При установке на оптическую дальность, эквивалентную примерно 6 м, его главное достоинство в том, что он позволяет подробно оценивать бинокулярную зрительную функцию при полном разобщении правого и левого глаза.

Цель обследования

Основные цели обследования на синоптофоре следующие.

Оценка одновременного зрения, фузии и стереозрения: количественно оценивает каждую из трёх стадий бинокулярного зрения.
Количественная оценка угла косоглазия: позволяет количественно измерять положение глаз в 9 направлениях и измерять как объективный, так и субъективный угол косоглазия.
Исследование ретинальной корреспонденции: определяет, является ли ретинальная корреспонденция нормальной или аномальной.
Измерение области фузии: количественно определяет ширину области фузии в направлениях конвергенции и дивергенции.
Количественная оценка торсионного отклонения: используется для оценки косоглазия с торсионным компонентом (например, при параличе верхней косой мышцы).
Тренировка амблиопии и косоглазия: возможна тренировка амблиопии с помощью pleoptic cover.

Q Для каких обследований используется синоптофор (большой амблиоскоп)?

Синоптофор — это устройство, используемое для детальной оценки и тренировки косоглазия, амблиопии и нарушений движений глаз. При полном разделении правого и левого глаза оно позволяет оценивать одновременное зрение, фузию и стереозрение; количественно измерять угол косоглазия в 9 направлениях; проводить исследование ретинальной корреспонденции (для определения нормальной или аномальной корреспонденции); измерять область фузии; и количественно оценивать торсионное отклонение. Его также используют для тренировки амблиопии и косоглазия с помощью pleoptic cover. В повседневной клинической практике он широко применяется для до- и послеоперационной оценки косоглазия, количественной оценки функции бинокулярного зрения и тренировки фузии (например, при недостаточности конвергенции).

2. Строение и принцип работы прибора

Внешний вид большого амблиоскопа (синоптофора) (модель Walter Green, около 1930 года)

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

На концах двух симметрично выступающих плеч расположены окуляр и камера для слайдов, а центральный поворотный стол показывает углы в горизонтальном, вертикальном и торсионном направлениях. Это соответствует трубчатой конструкции, состоящей из камеры освещения, камеры для слайдов, отражающего зеркала и окулярной части, описанной в разделе «Строение и принцип работы прибора».

Большой амблиоскоп состоит из трубчатого корпуса и блока отображения углов, включающих камеру освещения, камеру для слайдов, отражающее зеркало и окулярную часть. Обследуемый смотрит внутрь трубчатого корпуса, и обследование проводится при полном разделении правого и левого глаза. Слайды с визуальными мишенями можно вставлять в камеру для слайдов на конце трубчатого корпуса и предъявлять как оптические дальние мишени.

Основные особенности прибора

Выраженный эффект бинокулярной диссоциации: обследование проводят при полном разделении правого и левого глаза. Такая сильная диссоциация, недоступная в повседневном зрении, облегчает выявление подавления и аномальной корреспонденции
Настройка на 9 направлений взора: угол косоглазия можно измерять не только в первичном положении, но и в 8 других положениях взора, что позволяет оценивать паралитическое и ограничительное косоглазие
Сменные слайды: при замене слайдов можно выполнять различные исследования, такие как одновременное зрение, фузия, стереозрение, ретинальная корреспонденция и другие
Оптическое зрение вдаль (эквивалент 6 м): обследование можно проводить без влияния аккомодации
Сочетание субъективного и объективного обследования: возможны как объективное измерение с использованием роговичного рефлекса, так и субъективное измерение по сообщению пациента

3. Виды обследования и порядок проведения

Исследование одновременного зрения

Используют слайды с разными изображениями справа и слева (например, лев и клетка для птиц). Оценивают, может ли человек одновременно распознавать оба изображения, и проверяют наличие подавления. Если при зрении обоими глазами можно одновременно воспринимать разные изображения, это расценивают как наличие одновременного зрения. Если один глаз подавлен, видно только одно изображение.

Исследование фузии

Используют слайды с одинаковым изображением справа и слева. Измеряют диапазон углов, при котором оба изображения можно совместить и видеть как одно (диапазон фузии). Ширину диапазона фузии количественно определяют по величине внутрь- и наружу-поворота трубок прибора. Сообщалось, что у детей с интермиттирующим расходящимся косоглазием ширина конвергентной фузии ниже, чем у здоровых детей ¹. Кроме того, диапазон фузии, измеренный на синоптофоре и на призменной линейке, может не совпадать (особенно со стороны конвергенции синоптофор, как правило, показывает большие значения), поэтому не рекомендуется использовать их взаимозаменяемо ².

Нормальные значения диапазона фузии следующие.

Направление отведения (конвергенции): 5–10°
Направление приведения (дивергенции): 2–5°

Проверка стереозрения

Используют слайды с разницей между левым и правым изображением. Оценивают, возможно ли объемное восприятие, и подтверждают наличие или отсутствие стереозрения.

Проверка сетчаточной корреспонденции

Ключевой момент проверки сетчаточной корреспонденции с синоптофором — совпадает ли объективный угол косоглазия с субъективным углом косоглазия. Проверку проводят с помощью слайдов для одновременного зрения (фигуры разной формы слева и справа).

Оценка	Объективный угол косоглазия	Субъективный угол косоглазия	Интерпретация
Нормальная корреспонденция	=Субъективный угол косоглазия	=Объективный угол косоглазия	Нормальная сетчаточная корреспонденция
Косвенная аномальная ретинальная корреспонденция	≠ субъективный угол косоглазия	0° (с ощущением совпадения)	Аномальная корреспонденция установлена
Некосвенная аномальная ретинальная корреспонденция	≠ субъективный угол косоглазия	не 0°	Переходная аномальная корреспонденция

Как правило, чем сильнее разобщение двух глаз в методе исследования, тем легче выявить более глубокую аномальную корреспонденцию. Сильное разобщение, создаваемое синоптофором, может выявить аномальную корреспонденцию, которая не определяется в исследованиях, более близких к обычному зрению. Сообщалось, что метод постепенного изменения яркости синоптофора слева и справа можно использовать для количественной оценки глубины подавления с большей чувствительностью, чем тест Worth 4 dot³.

Количественная оценка угла косоглазия

Объективный и субъективный угол косоглазия определяют следующими методами.

Объективный угол косоглазия: угол, при котором трубка перемещается так, чтобы роговичный рефлекс оказался в положении фовеа. Его определяют по наблюдению за роговичным рефлексом снаружи.
Субъективный угол косоглазия: угол, при котором обследуемый ощущает, что левый и правый объекты накладываются друг на друга и видятся как один. По словам обследуемого

Q Как определяют, нормальна или аномальна ретинальная корреспонденция?

На синоптофоре объективный и субъективный угол косоглазия измеряют отдельно и оценивают путем сравнения этих двух значений. Объективный угол косоглазия определяет врач, наблюдая роговичный рефлекс, а субъективный угол косоглазия — это угол, при котором обследуемый сообщает, что объекты кажутся наложенными в один. Если оба значения совпадают (разница 0), это считают нормальной корреспонденцией. Если они не совпадают, это аномальная корреспонденция; если субъективный угол косоглазия равен 0° (есть отклонение косящего глаза, но сохраняется ощущение слияния), это считают гармоничной аномальной корреспонденцией, а если не равен 0°, — дисгармоничной аномальной корреспонденцией.

4. Выбор слайдов

Примеры слайдов для исследования на синоптофоре: слайды первой степени (одновременное видение) и второй степени (слияние) и соответствующие им паттерны восприятия

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

Панель A показывает слайд первой степени (для одновременного видения: разнородные фигуры солдата и стрелы), предъявляемый правому и левому глазу, а также три паттерна восприятия: слияние, подавление амблиопичного глаза и частичное подавление. Панель B показывает слайд второй степени (для слияния: однородные фигуры кролика с цветами и кролика с хвостом) и соответствующие паттерны восприятия. Это соответствует особенностям фигур и назначению слайдов для одновременного видения и слияния, описанным в разделе “Выбор слайдов” основного текста.

В качестве парных диагностических слайдов доступны несколько типов. Важно выбирать подходящий слайд в зависимости от цели исследования и возраста обследуемого.

Тип слайда	Особенности фигуры	Основное применение
Слайд для одновременного видения	Разные фигуры справа и слева (разнородные фигуры)	Тест на одновременное видение, тест на ретинальную корреспонденцию
Слайд для фузии	Почти одинаковые фигуры для правого и левого глаза (фигуры одного типа, с различием, создаваемым фузионными стрелками)	Измерение диапазона фузии
Слайд для стереозрения	Фигуры с диспаратностью между правым и левым глазом	Тест на стереозрение
Слайд для маленьких детей	Картинки с животными и транспортом	Обследование для маленьких детей

Слайды для маленьких детей используют знакомые картинки, например животных и транспорт, чтобы их было легче принимать детям дошкольного возраста. Также есть детские версии для одновременного восприятия, фузии и стереозрения.

Сравнение с другими тестами бинокулярной зрительной функции

Существует несколько методов тестирования бинокулярной зрительной функции, и их характеристики различаются в зависимости от степени разобщения глаз и близости к обычной дистанции зрения.

Исследование	Бинокулярная диссоциация	Расстояние от повседневного зрения	Легкость выявления подавления
Полосчатые линзы Баголини	Слабая	Близкая	Трудно выявить
Тест Ворта с 4 точками	Средняя	Средняя	Средняя
синоптофор	сильный	далекий	легко обнаружить
тест с послеобразом	самый сильный	самый далекий	легче всего обнаружить

В целом, чем сильнее бинокулярная диссоциация теста, тем легче обнаружить глубокую аномальную ретинальную корреспонденцию. При синоптофоре аномальная ретинальная корреспонденция, которая подавляется при обычном зрении, иногда может стать заметной. С другой стороны, поскольку результаты получены в условиях, сильно отличающихся от обычного зрения, нужно учитывать, что они могут отличаться от бинокулярной функции в реальной повседневной жизни.

Линзы Баголини со штрихами и тест Ворда с 4 точками — это обследования, выполняемые в условиях, близких к обычному зрению, и они оценивают более практичную бинокулярную функцию. Синоптофор подходит для точной количественной оценки и тренировки, и оба метода используются взаимодополняюще.

Q Как по-разному используют синоптофор и другие тесты бинокулярного зрения?

Их используют в зависимости от силы бинокулярной диссоциации и того, насколько они близки к обычному зрению. Линзы Баголини со штрихами подходят для скрининга подавления и аномальной ретинальной корреспонденции в условиях, наиболее близких к обычному зрению. Тест Ворда с 4 точками удобен для проверки наличия подавления при умеренной бинокулярной диссоциации. Синоптофор дает более сильную бинокулярную диссоциацию, чем эти тесты, и лучше всего подходит для количественной оценки угла косоглазия, измерения фузионного диапазона и точной оценки ретинальной корреспонденции. Тест с послеобразом имеет самую сильную бинокулярную диссоциацию и лучше всего подходит для выявления глубокой аномальной ретинальной корреспонденции, но требует высоких ресурсов учреждения. В клинической практике несколько тестов сочетают, чтобы по сравнению состояния, близкого к обычному зрению, со состоянием в синоптофоре получить общую картину бинокулярной функции зрения.

6. Клинические показания

Ниже приведены основные клинические показания к обследованию на синоптофоре.

Оценка косоглазия

Предоперационная оценка: количественно оценивать тип косоглазия, угол косоглазия (в 9 направлениях), сетчаточную корреспонденцию и диапазон фузии до операции. Используется для планирования операции и прогноза
Послеоперационная оценка: количественно отслеживать изменения положения глаз после операции, улучшение диапазона фузии и восстановление бинокулярной зрительной функции
Оценка паралитического косоглазия: измерять объективный угол косоглазия в 9 направлениях и в сочетании с картой Гесса определять поражённую мышцу

Оценка бинокулярной зрительной функции

Функциональная оценка амблиопии: количественно оценивать бинокулярную зрительную функцию до и после лечения амблиопии (наличие и степень одновременного зрения, фузии и стереозрения)
Оценка функции фузии: количественно оценивать нарушения фузии, такие как недостаточность конвергенции и недостаточность дивергенции, и определять показания к тренировке
Определение показаний к операции по поводу косоглазия: в случаях с установленной аномальной сетчаточной корреспонденцией риск послеоперационной диплопии можно оценить заранее

Применение в тренировке

Тренировка амблиопии: используется в тренировке амблиопии с помощью pleoptocover (penalization)
Тренировка при косоглазии: проводят тренировку для расширения зоны фузии и тренировку конвергенции
Тренировка фузии: при недостаточности конвергенции проводят повторяющиеся тренировки с целью расширения зоны фузии

Сообщалось, что сочетание тренировки бинокулярной функции с коррекцией рефракции и призматической терапией у детей с эзотропией и амблиопией улучшает частоту коррекции положения глаз и бинокулярную функцию по сравнению с монотерапией⁴. Также при лечении амблиопии было показано, что степень улучшения фузионной функции коррелирует с улучшением остроты зрения⁵.

Поскольку синоптофор сильно разобщает оба глаза, результаты могут отличаться от исследований, более близких к повседневному зрению (например, полосчатые линзы Баголини).
У маленьких детей может быть трудно поддерживать внимание, поэтому получить надежные результаты бывает непросто. Обследующий должен вести исследование в быстром темпе, подстраиваясь под концентрацию ребенка.
При косоглазии с установленной аномальной корреспонденцией обязательно учитывайте расхождение между субъективным и объективным углом косоглазия при планировании операции. Если выполнить операцию и добиться ортотропии, когда аномальная корреспонденция сохраняется, есть риск послеоперационной диплопии.

Литература

Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩