معاینه با سینوپتوفور (Synoptophore)

نکات کلیدی در یک نگاه

سینوپتوفور دستگاهی است که برای بررسی و آموزش عملکرد دوچشمی در استرابیسم، آمبلیوپی و اختلالات حرکات چشم استفاده می‌شود.
این بررسی با جدا کردن کامل چشم راست و چشم چپ انجام می‌شود و بنابراین می‌توان دید همزمان، فیوژن، دید سه‌بعدی، تطابق شبکیه و زاویه انحراف را به‌صورت عددی ارزیابی کرد.
اگر زاویه عینی و زاویه ذهنی استرابیسم با هم یکسان باشند، تطابق طبیعی در نظر گرفته می‌شود؛ اگر یکسان نباشند، تطابق غیرطبیعی محسوب می‌شود.
مقادیر طبیعی دامنه فیوژن در جهت همگرایی (ابداکشن) 5 تا 10 درجه و در جهت واگرایی (اداکشن) 2 تا 5 درجه است.
هرچه جداسازی دوچشمی در یک بررسی بیشتر باشد، تطابق غیرطبیعی عمیق‌تر راحت‌تر شناسایی می‌شود و سینوپتوفور جداسازی دوچشمی بیشتری نسبت به تست وورث 4 نقطه‌ای دارد.
اسلایدهایی برای دید همزمان، فیوژن، دید سه‌بعدی و کودکان خردسال وجود دارد که بر اساس هدف بررسی و سن بیمار انتخاب می‌شوند.
از آن برای آموزش آمبلیوپی و آموزش استرابیسم (pleoptocover) نیز می‌توان استفاده کرد.

1. بررسی با سینوپتوفور چیست؟

سینوپتوفور دستگاهی است که عمدتاً برای بررسی و آموزش عملکرد دوچشمی در استرابیسم، آمبلیوپی و اختلالات حرکات چشم استفاده می‌شود. این دستگاه در فاصله نوری معادل حدود 6 متر تنظیم می‌شود و مهم‌ترین ویژگی آن این است که می‌تواند عملکرد بینایی دوچشمی را در حالی که چشم راست و چشم چپ کاملاً از هم جدا هستند، به‌طور دقیق ارزیابی کند.

هدف بررسی

اهداف اصلی بررسی با سینوپتوفور به شرح زیر است.

ارزیابی دید همزمان، هم‌جوشی و دید سه‌بعدی: هر یک از سه مرحلهٔ دید دوچشمی را به‌صورت کمی ارزیابی می‌کند.
اندازه‌گیری کمی زاویه استرابیسم: امکان سنجش کمی وضعیت چشم در 9 جهت را فراهم می‌کند و هم زاویه استرابیسم عینی و هم ذهنی را اندازه می‌گیرد.
بررسی تطابق شبکیه: مشخص می‌کند که تطابق شبکیه طبیعی است یا غیرطبیعی.
اندازه‌گیری محدوده هم‌جوشی: پهنای محدوده هم‌جوشی را در جهت‌های همگرایی و واگرایی به‌صورت کمی مشخص می‌کند.
اندازه‌گیری کمی انحراف چرخشی: برای ارزیابی استرابیسم با مؤلفهٔ چرخشی (مانند فلج عضله مایل فوقانی) به کار می‌رود.
تمرین آمبلیوپیا و استرابیسم: تمرین آمبلیوپیا با استفاده از pleoptic cover امکان‌پذیر است.

Q سیناپتوفور (آمبلیوسکوپ بزرگ) برای چه بررسی‌هایی استفاده می‌شود؟

سیناپتوفور دستگاهی است که برای ارزیابی دقیق و تمرین استرابیسم، آمبلیوپیا و اختلالات حرکات چشم به کار می‌رود. با جدا کردن کامل چشم راست و چپ، می‌توان دید همزمان، هم‌جوشی و دید سه‌بعدی را ارزیابی کرد؛ زاویه استرابیسم را در 9 جهت به‌صورت کمی اندازه گرفت؛ بررسی تطابق شبکیه را انجام داد (برای تعیین تطابق طبیعی یا غیرطبیعی)؛ محدوده هم‌جوشی را اندازه گرفت؛ و انحراف چرخشی را به‌صورت کمی سنجید. همچنین برای تمرین آمبلیوپیا و تمرین استرابیسم با pleoptic cover نیز استفاده می‌شود. در عمل بالینی روزمره، به‌طور گسترده برای ارزیابی پیش از عمل و پس از عمل استرابیسم، ارزیابی کمی عملکرد دید دوچشمی، و تمرین هم‌جوشی (مانند کمبود همگرایی) به کار می‌رود.

2. ساختار و اصل دستگاه

نمای خارجی سیناپتوفور (مدل Walter Green، حدود 1930)

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

در انتهای دو بازوی متقارن، به‌ترتیب یک چشمی و یک محفظه اسلاید قرار دارد و صفحه چرخان مرکزی زاویه‌ها را در جهت‌های افقی، عمودی و چرخشی نشان می‌دهد. این ساختار با بدنه لوله‌ای شامل محفظه نور، محفظه اسلاید، آینه بازتابنده و بخش چشمی که در بخش «ساختار و اصل دستگاه» توضیح داده شده است، مطابقت دارد.

سیناپتوفور از یک بدنه لوله‌ای و واحد نمایش زاویه تشکیل شده است که شامل محفظه نور، محفظه اسلاید، آینه بازتابنده و بخش چشمی است. فرد معاینه‌شونده به داخل بدنه لوله‌ای نگاه می‌کند و معاینه در حالی انجام می‌شود که چشم راست و چپ کاملاً از هم جدا هستند. اسلایدهای هدف بینایی را می‌توان در محفظه اسلاید در انتهای بدنه لوله‌ای قرار داد و به‌صورت اهداف بینایی دور ارائه کرد.

ویژگی‌های اصلی دستگاه

اثر جداسازی دوچشمی بالا: معاینه در حالی انجام می‌شود که چشم راست و چپ کاملاً از هم جدا هستند. این جداسازی قوی که در دید روزمره به دست نمی‌آید، تشخیص سرکوب و تطابق غیرطبیعی را آسان‌تر می‌کند
تنظیم 9 جهت نگاه: زاویه استرابیسم نه تنها در وضعیت اول، بلکه در 8 جهت نگاه دیگر نیز قابل اندازه‌گیری است و برای ارزیابی استرابیسم فلجی و محدودیتی مناسب است
نوع تعویض اسلاید: با تعویض اسلایدها، می‌توان انواع معاینه مانند دید همزمان، هم‌جوشی، دید سه‌بعدی، تطابق شبکیه و سایر موارد را انجام داد
دید دور نوری (معادل 6 متر): می‌توان معاینه را بدون تأثیر تطابق انجام داد
امکان معاینه ذهنی و عینی هر دو: هم اندازه‌گیری عینی با استفاده از بازتاب قرنیه و هم اندازه‌گیری ذهنی بر اساس گزارش فرد معاینه‌شونده امکان‌پذیر است

3. انواع معاینه و روش

معاینه دید همزمان

از اسلایدهایی با شکل‌های متفاوت در سمت راست و چپ (برای مثال، شیر و قفس پرنده) استفاده می‌شود. بررسی می‌شود که آیا هر دو شکل هم‌زمان قابل تشخیص هستند یا نه و وجود سرکوب بررسی می‌شود. اگر بتوان دو شکل متفاوت را به طور هم‌زمان با هر دو چشم درک کرد، وجود دید همزمان در نظر گرفته می‌شود. اگر یک چشم سرکوب شده باشد، فقط یکی از شکل‌ها دیده می‌شود.

معاینه هم‌جوشی

از اسلایدهایی با شکل یکسان در سمت راست و چپ استفاده می‌شود. محدوده زاویه‌ای که در آن دو تصویر چشمی روی هم قرار می‌گیرند و به صورت یک تصویر دیده می‌شوند (دامنه هم‌جوشی) اندازه‌گیری می‌شود. پهنای دامنه هم‌جوشی از مقدار چرخش به داخل و به خارج لوله‌های دستگاه به‌صورت کمی تعیین می‌شود. گزارش شده است که در کودکان مبتلا به اگزوتروپی متناوب، پهنای هم‌جوشی همگرایی نسبت به کودکان سالم کمتر است¹. همچنین دامنه هم‌جوشی اندازه‌گیری‌شده با سینوپتوفور و با نوار منشور ممکن است یکسان نباشد (به‌ویژه در سمت همگرایی، سینوپتوفور تمایل دارد مقادیر بزرگ‌تری نشان دهد)؛ بنابراین توصیه نمی‌شود این دو به‌جای یکدیگر استفاده شوند².

مقادیر طبیعی دامنه هم‌جوشی به شرح زیر است.

جهت دوربرداری (همگرایی): 5–10°
جهت نزدیک‌برداری (واگرایی): 2–5°

آزمایش دید سه‌بعدی

از اسلایدهایی با اختلاف چپ و راست استفاده می‌شود. بررسی می‌شود که آیا درک عمق ممکن است یا نه، و وجود یا عدم وجود دید سه‌بعدی تأیید می‌شود.

آزمایش تطابق شبکیه‌ای

نکته اصلی در آزمایش تطابق شبکیه‌ای با سینوپتوفور این است که آیا زاویه عینی انحراف چشم با زاویه ذهنی انحراف چشم یکسان است یا نه. این آزمایش با اسلایدهای دید همزمان (اشکالی با شکل‌های متفاوت در چپ و راست) انجام می‌شود.

ارزیابی	زاویه عینی انحراف چشم	زاویه ذهنی انحراف چشم	تفسیر
تطابق طبیعی	=زاویه ذهنی انحراف چشم	=زاویه عینی انحراف چشم	تطابق طبیعی شبکیه‌ای
همخوانی شبکیه‌ای غیرطبیعی همگرا	≠ زاویه اسکوپیسم ذهنی	0° (با احساس هم‌راستایی)	همخوانی غیرطبیعی برقرار شده است
همخوانی شبکیه‌ای غیرطبیعی ناهمگرا	≠ زاویه اسکوپیسم ذهنی	غیر از 0°	همخوانی غیرطبیعی گذرا

به طور کلی، هرچه روش معاینه جداسازی دو چشم را بیشتر کند، احتمال آشکار شدن همخوانی غیرطبیعی عمیق‌تر بیشتر است. جداسازی شدید ایجادشده توسط سینوپتوفور می‌تواند همخوانی غیرطبیعی‌ای را آشکار کند که در معاینه‌های نزدیک‌تر به دید روزمره قابل تشخیص نیست. گزارش شده است که روشی که در آن روشنایی سینوپتوفور به‌تدریج بین سمت چپ و راست تغییر داده می‌شود، می‌تواند برای سنجش عمق سرکوب با حساسیت بیشتر از تست Worth 4 dot به کار رود³.

اندازه‌گیری زاویه انحراف چشم

زاویه عینی انحراف چشم و زاویه ذهنی انحراف چشم با روش‌های زیر تعیین می‌شوند.

زاویه عینی انحراف چشم: زاویه‌ای که هنگام حرکت دادن لوله به‌گونه‌ای که بازتاب قرنیه به موقعیت فووئا برسد، به دست می‌آید. معاینه‌کننده آن را با مشاهده بازتاب قرنیه از بیرون تعیین می‌کند.
زاویه استرابیسم ذهنی: زاویه‌ای که فرد معاینه‌شونده احساس می‌کند هدف‌های چپ و راست روی هم می‌افتند و یکی دیده می‌شوند. بر اساس گزارش فرد معاینه‌شونده

Q توافق شبکیه‌ای طبیعی و غیرطبیعی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

با سینوپتوفور، زاویه استرابیسم عینی و زاویه استرابیسم ذهنی جداگانه اندازه‌گیری می‌شوند و نتیجه با مقایسه این دو تعیین می‌شود. زاویه استرابیسم عینی را معاینه‌کننده با مشاهده بازتاب قرنیه تعیین می‌کند، و زاویه استرابیسم ذهنی زاویه‌ای است که فرد معاینه‌شونده گزارش می‌کند که هدف‌ها به صورت یک تصویر روی هم می‌افتند. اگر این دو با هم برابر باشند (اختلاف 0)، به‌عنوان توافق طبیعی در نظر گرفته می‌شود. اگر برابر نباشند، توافق غیرطبیعی است؛ اگر زاویه استرابیسم ذهنی 0° باشد (در چشم دچار استرابیسم انحراف وجود دارد اما احساس ادغام باقی مانده است)، به‌عنوان توافق غیرطبیعی هماهنگ و اگر 0° نباشد، به‌عنوان توافق غیرطبیعی ناهماهنگ در نظر گرفته می‌شود.

4. انتخاب اسلاید

نمونه اسلایدهای بررسی با سینوپتوفور: اسلایدهای درجه اول (دید همزمان) و درجه دوم (ادغام) و الگوهای ادراکی آن‌ها

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

پنل A اسلاید درجه اول (برای دید همزمان: اشکال نامشابهِ یک سرباز و یک پیکان) را که به هر دو چشم ارائه می‌شود نشان می‌دهد، همراه با سه الگوی ادراکی: ادغام، سرکوب چشم کم‌بینا، و سرکوب نسبی. پنل B اسلاید درجه دوم (برای ادغام: اشکال مشابهِ خرگوشی با گل و خرگوشی با دم) و الگوهای ادراکی آن را نشان می‌دهد. این با ویژگی‌های شکل و کاربرد اسلایدهای دید همزمان و ادغام که در بخش “انتخاب اسلاید” متن اصلی آمده است، مطابقت دارد.

چند نوع اسلاید آزمون به صورت جفتی در دسترس است. مهم است که اسلاید مناسب را بر اساس هدف معاینه و سن فرد معاینه‌شونده انتخاب کنید.

نوع اسلاید	ویژگی‌های شکل	کاربرد اصلی
اسلاید برای دید همزمان	اشکال متفاوت در چپ و راست (اشکال نامشابه)	آزمون دید همزمان، آزمون توافق شبکیه‌ای
اسلاید برای فیوژن	شکل‌های تقریباً یکسان در چشم راست و چپ (شکل‌های هم‌نوع، با تفاوتی که با فلش‌های فیوژن ایجاد می‌شود)	اندازه‌گیری دامنه فیوژن
اسلاید برای دید سه‌بعدی	شکل‌هایی با اختلاف دید بین چشم راست و چپ	آزمون دید سه‌بعدی
اسلاید برای کودکان خردسال	تصاویر حیوانات و وسایل نقلیه	معاینه برای کودکان خردسال

اسلایدهای مخصوص کودکان خردسال از تصاویر آشنایی مانند حیوانات و وسایل نقلیه استفاده می‌کنند و طوری طراحی شده‌اند که برای کودکان پیش‌دبستانی راحت‌تر پذیرفتنی باشند. نسخه‌های مخصوص کودکان خردسال برای دید هم‌زمان، فیوژن و دید سه‌بعدی نیز وجود دارد.

مقایسه با سایر آزمون‌های عملکرد دید دوچشمی

چند روش برای آزمون عملکرد دید دوچشمی وجود دارد و ویژگی‌های آن‌ها بسته به شدت جداسازی دوچشمی و نزدیکی به فاصله دید روزمره متفاوت است.

معاینه	تفکیک دوچشمی	فاصله از دید روزمره	سهولت تشخیص سرکوب
عدسی‌های راه‌راه باغولینی	ضعیف	نزدیک	تشخیص آن دشوار است
تست وورث 4 نقطه‌ای	متوسط	متوسط	متوسط
سینوپتوفور	قوی	دور	به‌راحتی قابل تشخیص
آزمون پس‌تصویر	قوی‌ترین	دورترین	ساده‌ترین برای تشخیص

به‌طور کلی، هرچه دیسوسیاسیون دوچشمی یک آزمون بیشتر باشد، احتمال تشخیص انطباق شبکیه‌ای غیرطبیعی عمیق بیشتر است. در سینوپتوفور، انطباق شبکیه‌ای غیرطبیعی که در دید روزمره سرکوب شده است، گاهی آشکار می‌شود. از سوی دیگر، چون نتایج در شرایطی به‌دست می‌آیند که بسیار با دید روزمره فاصله دارند، باید در نظر داشت که ممکن است با عملکرد دید دوچشمی در زندگی واقعی متفاوت باشند.

عدسی‌های خط‌دار باگولینی و آزمون وورث ۴ نقطه‌ای، معاینه‌هایی هستند که در شرایط نزدیک به دید روزمره انجام می‌شوند و عملکرد دید دوچشمی عملی‌تر را ارزیابی می‌کنند. سینوپتوفور برای ارزیابی کمی دقیق و آموزش مناسب است و این دو به‌صورت تکمیلی استفاده می‌شوند.

Q سینوپتوفور و سایر آزمون‌های دید دوچشمی چگونه به‌طور متفاوت استفاده می‌شوند؟

بسته به میزان دیسوسیاسیون دوچشمی و نزدیکی آن به دید روزمره از آن‌ها استفاده می‌شود. عدسی‌های خط‌دار باگولینی برای غربالگری مهار و انطباق شبکیه‌ای غیرطبیعی در شرایطی که بیشترین شباهت را به دید روزمره دارند مناسب‌اند. آزمون وورث ۴ نقطه‌ای برای بررسی وجود مهار در دیسوسیاسیون دوچشمی متوسط مفید است. سینوپتوفور دیسوسیاسیون دوچشمی قوی‌تری از این آزمون‌ها دارد و برای سنجش دقیق زاویه استرابیسم، اندازه‌گیری دامنه همگرایی و قضاوت دقیق درباره انطباق شبکیه بسیار مناسب است. آزمون پس‌تصویر بیشترین دیسوسیاسیون دوچشمی را دارد و برای تشخیص انطباق شبکیه‌ای غیرطبیعی عمیق بهترین است، اما نیازهای تجهیزاتی بالایی دارد. در عمل بالینی، چند آزمون با هم ترکیب می‌شوند و با مقایسه حالت نزدیک به دید روزمره با حالت در سینوپتوفور، تصویر کلی عملکرد دید دوچشمی به دست می‌آید.

6. اندیکاسیون‌های بالینی

در ادامه، مهم‌ترین اندیکاسیون‌های بالینی معاینه با سینوپتوفور آورده شده است.

ارزیابی استرابیسم

ارزیابی پیش از عمل: نوع استرابیسم، زاویه استرابیسم (در ۹ جهت)، تطابق شبکیه و دامنه فیوژن را پیش از جراحی به‌صورت کمی اندازه‌گیری می‌کند. برای برنامه‌ریزی جراحی و پیش‌بینی پیش‌آگهی استفاده می‌شود
ارزیابی پس از عمل: تغییرات وضعیت چشم پس از جراحی، بهبود دامنه فیوژن و بازگشت عملکرد دید دوچشمی را به‌صورت کمی پیگیری می‌کند
ارزیابی استرابیسم فلجی: زاویه عینی استرابیسم در ۹ جهت اندازه‌گیری می‌شود و همراه با نمودار هِس برای شناسایی عضله درگیر به کار می‌رود

ارزیابی عملکرد دید دوچشمی

ارزیابی عملکرد آمبلیوپی: عملکرد دید دوچشمی را قبل و بعد از درمان آمبلیوپی به‌صورت کمی ارزیابی می‌کند (وجود و میزان دید هم‌زمان، فیوژن و استریوپسis)
ارزیابی عملکرد فیوژن: اختلالات فیوژن مانند نارسایی همگرایی و نارسایی واگرایی را به‌صورت کمی ارزیابی می‌کند و مشخص می‌کند آیا تمرین مناسب است یا نه
تعیین اندیکاسیون جراحی استرابیسم: در مواردی که تطابق شبکیه غیرطبیعی تثبیت شده است، خطر دوبینی پس از جراحی را می‌توان از قبل ارزیابی کرد

کاربرد در تمرین

تمرین آمبلیوپی: در تمرین آمبلیوپی با pleoptocover (penalization) استفاده می‌شود
تمرین استرابیسم: تمرین برای گسترش دامنه فیوژن و تمرین کانورژانس انجام می‌شود
تمرین فیوژن: در موارد ناکفایتی کانورژانس، تمرین‌های تکراری با هدف گسترش دامنه فیوژن انجام می‌شود

گزارش شده است که ترکیب تمرین عملکرد دید دوچشمی با اصلاح عیوب انکساری و درمان با منشور، در کودکان مبتلا به ازوتروپی و آمبلیوپی، نرخ اصلاح وضعیت چشم و عملکرد دید دوچشمی را نسبت به هر درمان به‌تنهایی بهبود می‌دهد⁴. همچنین در درمان آمبلیوپی نشان داده شده است که میزان بهبود عملکرد فیوژن با بهبود حدت بینایی همبستگی دارد⁵.

چون سینوپتوفور دو چشم را به‌طور شدیدی از هم جدا می‌کند، نتایج ممکن است با آزمون‌هایی که به بینایی روزمره نزدیک‌ترند (مانند لنزهای راه‌راه باگولینی) متفاوت باشد.
در کودکان خردسال، حفظ توجه ممکن است دشوار باشد و به‌دست آوردن نتایج قابل اعتماد سخت شود. معاینه‌کننده باید متناسب با میزان تمرکز کودک، با سرعت پیش برود.
در چشم‌های استرابیک با تطابق غیرطبیعی شبکیه تثبیت‌شده، حتماً اختلاف میان زاویه استرابیسم ذهنی و زاویه استرابیسم عینی را در برنامه جراحی لحاظ کنید. اگر با جراحی چشم‌ها را در وضعیت ارتوتروپی قرار دهید در حالی که تطابق غیرطبیعی همچنان برقرار است، خطر دوبینی پس از عمل وجود دارد.

مراجع

Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩