Esame con sinottophore (Synoptophore)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave di questo esame

• Lo sinottòforo è uno strumento usato per l’esame e l’allenamento della funzione binoculare nello strabismo, nell’ambliopia e nei disturbi dei movimenti oculari.
• L’esame si esegue con occhio destro e occhio sinistro completamente separati, consentendo di valutare in modo quantitativo la visione simultanea, la fusione, la visione stereoscopica, la corrispondenza retinica e l’angolo di deviazione.
• Se l’angolo oggettivo e l’angolo soggettivo dello strabismo coincidono, la corrispondenza è normale; se non coincidono, è considerata corrispondenza anomala.
• I valori normali dell’ampiezza di fusione sono 5–10° nella direzione di convergenza (abduzione) e 2–5° nella direzione di divergenza (adduzione).
• Quanto più forte è la dissociazione binoculare in un esame, tanto più facilmente si può rilevare una corrispondenza anomala più profonda, e lo sinottòforo ha una dissociazione binoculare più forte del test di Worth a 4 punti.
• Esistono diapositive per la visione simultanea, la fusione, la visione stereoscopica e per i bambini piccoli, da scegliere in base allo scopo dell’esame e all’età del paziente.
• Può essere usato anche per l’allenamento dell’ambliopia e dello strabismo (pleoptocover).

1. Che cos’è un esame con lo sinottòforo?

Lo sinottòforo è uno strumento usato soprattutto per l’esame e l’allenamento della funzione binoculare nello strabismo, nell’ambliopia e nei disturbi dei movimenti oculari. Impostato a una distanza ottica equivalente a circa 6 m, la sua caratteristica principale è che consente di valutare nei dettagli la funzione visiva binoculare mentre separa completamente occhio destro e occhio sinistro.

Obiettivo dell’esame

I principali obiettivi dell’esame con lo sinottòforo sono i seguenti.

• Valutazione della visione simultanea, della fusione e della stereopsi: valuta quantitativamente ciascuna delle tre fasi della visione binoculare.
• Quantificazione dell’angolo di strabismo: consente di misurare in modo quantitativo la posizione oculare in 9 direzioni e di misurare sia l’angolo di strabismo obiettivo sia quello soggettivo.
• Esame della corrispondenza retinica: determina se la corrispondenza retinica è normale o anomala.
• Misurazione dell’area di fusione: quantifica la larghezza dell’area di fusione nelle direzioni di convergenza e divergenza.
• Quantificazione della deviazione torsionale: utilizzata per valutare lo strabismo con componente torsionale (come la paralisi del muscolo obliquo superiore).
• Allenamento per ambliopia e strabismo: è possibile eseguire l’allenamento dell’ambliopia con una pleoptic cover.

Q Per quali esami si usa il sinottòforo (grande amblioscopio)?

A

Il sinottòforo è un dispositivo usato per la valutazione dettagliata e l’allenamento dello strabismo, dell’ambliopia e dei disturbi del movimento oculare. Con gli occhi destro e sinistro completamente separati, può valutare la visione simultanea, la fusione e la stereopsi; misurare quantitativamente l’angolo di strabismo in 9 direzioni; eseguire l’esame della corrispondenza retinica (per determinare se la corrispondenza è normale o anomala); misurare le aree di fusione; e quantificare la deviazione torsionale. È inoltre utilizzato per l’allenamento dell’ambliopia e dello strabismo con una pleoptic cover. Nella pratica clinica quotidiana è ampiamente usato per la valutazione preoperatoria e postoperatoria dello strabismo, la valutazione quantitativa della funzione visiva binoculare e l’allenamento della fusione (come nell’insufficienza di convergenza).

2. Struttura e principio dello strumento

Wellcome Collection. Synoptophore with wooden base. Wikimedia Commons. c.1930. Figure 1. Source ID: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synoptophore_with_wooden_base._Wellcome_L0011202.jpg. License: CC BY 4.0.

Alle estremità di due bracci sporgenti in modo simmetrico si trovano rispettivamente un oculare e una camera per diapositive, e il tavolo rotante centrale mostra gli angoli nelle direzioni orizzontale, verticale e torsionale. Ciò corrisponde alla struttura tubolare composta da camera di illuminazione, camera per diapositive, specchio riflettente e parte oculare descritta nella sezione “Struttura e principio dello strumento”.

Il grande amblioscopio è composto da un corpo tubolare e da un’unità di visualizzazione degli angoli, formati da una camera di illuminazione, una camera per diapositive, uno specchio riflettente e una parte oculare. La persona esaminata guarda all’interno del corpo tubolare e l’esame viene eseguito con gli occhi destro e sinistro completamente separati. Le diapositive con i bersagli visivi possono essere inserite nella camera per diapositive all’estremità del corpo tubolare e presentate come bersagli visivi lontani.

Caratteristiche principali dell’apparecchio

• Elevato effetto di dissociazione binoculare: l’esame viene eseguito con occhio destro e sinistro completamente separati. Questa forte dissociazione, non ottenibile nella visione quotidiana, facilita l’individuazione della soppressione e della corrispondenza anomala
• Impostazione in 9 posizioni di sguardo: l’angolo di strabismo può essere misurato non solo nella posizione primaria, ma anche in 8 altre posizioni di sguardo, consentendo la valutazione dello strabismo paralitico e restrittivo
• Sistema a diapositive intercambiabili: cambiando le diapositive, consente di eseguire esami di visione simultanea, fusione, stereopsi, corrispondenza retinica e altri
• Visione da lontano ottica (equivalente a 6 m): l’esame può essere eseguito senza l’influenza dell’accomodazione
• Possibilità di esami soggettivi e oggettivi: sono possibili sia la misurazione oggettiva con il riflesso corneale sia quella soggettiva in base al racconto del paziente

3. Tipi di esame e procedura

Esame della visione simultanea

Si utilizzano diapositive con figure diverse a destra e a sinistra (ad esempio, un leone e una gabbia per uccelli). Si valuta se entrambe le figure possono essere riconosciute contemporaneamente e si verifica la presenza di soppressione. Se è possibile percepire figure diverse con entrambi gli occhi nello stesso momento, si considera presente la visione simultanea. Se un occhio è soppresso, si vede solo una delle figure.

Esame della fusione

Si utilizzano diapositive con la stessa figura a destra e a sinistra. Si misura l’intervallo di angoli in cui le due immagini oculari possono sovrapporsi ed essere viste come una sola (intervallo di fusione). La larghezza dell’intervallo di fusione viene quantificata in base alla quantità di rotazione interna ed esterna dei tubi dello strumento. Nei bambini con exotropia intermittente è stato riportato che l’ampiezza della fusione in convergenza è inferiore rispetto ai bambini sani ¹. Inoltre, l’intervallo di fusione misurato con il sinottóforo e con la barra di prismi può non coincidere (soprattutto sul lato della convergenza, il sinottóforo tende a mostrare valori maggiori), pertanto non è raccomandato usarli in modo intercambiabile ².

I valori normali dell’intervallo di fusione sono i seguenti.

• Direzione di abduzione (convergenza): 5–10°
• Direzione di adduzione (divergenza): 2–5°

Test della stereopsi

Si utilizzano diapositive con disparità tra sinistra e destra. Si valuta se la percezione della profondità è possibile e si conferma la presenza o l’assenza della visione stereoscopica.

Test della corrispondenza retinica

Il punto chiave del test della corrispondenza retinica con il sinottòforo è se l’angolo oggettivo di strabismo coincide con l’angolo soggettivo di strabismo. Il test si esegue con diapositive per la visione simultanea (figure con forme diverse a sinistra e a destra).

Valutazione	Angolo oggettivo di strabismo	Angolo soggettivo di strabismo	Interpretazione
Corrispondenza normale	=Angolo soggettivo di strabismo	=Angolo oggettivo di strabismo	Corrispondenza retinica normale
Corrispondenza retinica anomala concomitante	≠ angolo soggettivo dello strabismo	0° (con sensazione di allineamento)	La corrispondenza anomala è stabilita
Corrispondenza retinica anomala incomitante	≠ angolo soggettivo dello strabismo	diverso da 0°	Corrispondenza anomala transitoria

In generale, quanto più forte è la dissociazione tra i due occhi in un metodo di esame, tanto più è probabile rilevare una corrispondenza anomala più profonda. La forte dissociazione prodotta dal sinottòforo può rendere evidente una corrispondenza anomala non rilevabile in esami più vicini alla visione quotidiana. È stato riportato che una tecnica in cui la luminosità del sinottòforo viene modificata gradualmente tra il lato sinistro e quello destro può essere usata per quantificare la profondità della soppressione con una sensibilità maggiore rispetto al test di Worth a 4 punti³.

Quantificazione dell’angolo di strabismo

L’angolo oggettivo dello strabismo e l’angolo soggettivo dello strabismo vengono determinati con i seguenti metodi.

• Angolo oggettivo dello strabismo: l’angolo quando il tubo viene spostato in modo che il riflesso corneale raggiunga la posizione foveale. L’esaminatore lo determina osservando dall’esterno il riflesso corneale.
• Angolo di strabismo soggettivo: l’angolo in cui la persona esaminata sente che i bersagli di destra e di sinistra si sovrappongono e appaiono come uno solo. In base a quanto riferito dalla persona esaminata

Q Come si valuta se la corrispondenza retinica è normale o anomala?

A

Con il sinottòforo, l’angolo di strabismo obiettivo e l’angolo di strabismo soggettivo vengono misurati separatamente, e il risultato viene valutato confrontando i due valori. L’angolo di strabismo obiettivo è determinato dall’esaminatore osservando il riflesso corneale, mentre l’angolo di strabismo soggettivo è l’angolo che la persona esaminata riferisce quando i bersagli sembrano sovrapporsi in uno solo. Se i due coincidono (differenza 0), si valuta come corrispondenza normale. Se non coincidono, si tratta di corrispondenza anomala; se l’angolo di strabismo soggettivo è 0° (c’è una deviazione nell’occhio strabico ma permane la sensazione di fusione), si valuta come corrispondenza anomala armoniosa, mentre se non è 0° si valuta come corrispondenza anomala disarmonica.

4. Scelta delle diapositive

Barouch FC, Fielder AR, Elston JS, et al. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life. 2023;13(9):1900. Figure 1. PMCID: PMC10532546. License: CC BY 4.0.

Il pannello A mostra una diapositiva di primo grado (per la visione simultanea: figure dissimili di un soldato e di una freccia) presentata agli occhi destro e sinistro, insieme a tre schemi di percezione: fusione, soppressione dell’occhio ambliope e soppressione parziale. Il pannello B mostra una diapositiva di secondo grado (per la fusione: figure simili di un coniglio che tiene dei fiori e di un coniglio con la coda) e i relativi schemi di percezione. Ciò corrisponde alle caratteristiche delle figure e agli usi delle diapositive per la visione simultanea e la fusione descritti nella sezione “Scelta delle diapositive” del testo principale.

Sono disponibili diversi tipi di diapositive di prova come coppia. È importante scegliere la diapositiva appropriata in base allo scopo dell’esame e all’età della persona esaminata.

Tipo di diapositiva	Caratteristiche della figura	Uso principale
Diapositiva per la visione simultanea	Figure diverse a destra e a sinistra (figure dissimili)	Test di visione simultanea, test di corrispondenza retinica
Diapositiva per la fusione	Figure quasi identiche per occhio destro e sinistro (figure dello stesso tipo, con differenze create dalle frecce di fusione)	Misurazione dell’intervallo di fusione
Diapositiva per la visione stereoscopica	Figure con disparità tra occhio destro e sinistro	Test della visione stereoscopica
Diapositiva per bambini piccoli	Disegni di animali e veicoli	Esame per bambini piccoli

Le diapositive per bambini piccoli usano disegni familiari come animali e veicoli, così da essere più facilmente accettate dai bambini in età prescolare. Esistono anche versioni per bambini piccoli per visione simultanea, fusione e visione stereoscopica.

Confronto con altri test della funzione binoculare

Esistono diversi metodi per i test della funzione binoculare, e le loro caratteristiche variano in base all’intensità della separazione binoculare e alla vicinanza alla distanza di visione quotidiana.

Esame	Dissociazione binoculare	Distanza dalla visione quotidiana	Facilità di rilevare la soppressione
Lenti striate di Bagolini	Debole	Vicino	Difficile da rilevare
Test di Worth a 4 luci	Moderata	Moderata	Moderata
Sinottòforo	Forte	Lontano	Facile da rilevare
Test della postimmagine	Il più forte	Il più lontano	Il più facile da rilevare

In generale, più forte è la dissociazione binoculare di un esame, più è probabile rilevare una corrispondenza retinica anomala profonda. Con il sinottòforo, a volte una corrispondenza retinica anomala che è soppressa nella visione quotidiana può diventare evidente. D’altra parte, poiché i risultati provengono da condizioni molto diverse dalla visione quotidiana, bisogna tenere presente che possono differire dalla funzione binoculare nella vita reale.

Le lenti striate di Bagolini e il test di Worth a 4 luci sono esami eseguiti in condizioni vicine alla visione quotidiana, e valutano una funzione binoculare più pratica. Il sinottòforo è adatto a una valutazione quantitativa precisa e all’allenamento, e i due vengono usati in modo complementare.

Q Come si distingue l’uso del sinottòforo rispetto agli altri test della visione binoculare?

A

Si usano in base alla forza della dissociazione binoculare e a quanto sono vicini alla visione quotidiana. Le lenti striate di Bagolini sono adatte allo screening di soppressione e corrispondenza retinica anomala nelle condizioni più vicine alla visione quotidiana. Il test di Worth a 4 luci è utile per verificare la presenza di soppressione con una dissociazione binoculare moderata. Il sinottòforo ha una dissociazione binoculare più forte di questi test ed è particolarmente utile per quantificare l’angolo di strabismo, misurare il campo di fusione e valutare con precisione la corrispondenza retinica. Il test della postimmagine ha la dissociazione binoculare più forte ed è il più adatto a rilevare una corrispondenza retinica anomala profonda, ma richiede una struttura altamente attrezzata. In clinica si combinano più test, e confrontando lo stato vicino alla visione quotidiana con quello nel sinottòforo si ottiene il quadro generale della funzione binoculare.

6. Indicazioni cliniche

Di seguito sono riportate le principali indicazioni cliniche dell’esame con sinottòforo.

Valutazione dello strabismo

• Valutazione preoperatoria: quantificare prima dell’intervento il tipo di strabismo, l’angolo di strabismo (in nove direzioni), la corrispondenza retinica e l’ampiezza di fusione. Utilizzato per pianificare l’intervento e prevedere la prognosi
• Valutazione postoperatoria: seguire in modo quantitativo i cambiamenti dell’allineamento oculare dopo l’intervento, il miglioramento dell’ampiezza di fusione e il recupero della funzione binoculare
• Valutazione dello strabismo paralitico: misurare l’angolo oggettivo di strabismo in nove direzioni e, insieme al test di Hess, identificare il muscolo interessato

Valutazione della funzione binoculare

• Valutazione funzionale dell’ambliopia: valutare quantitativamente la funzione binoculare prima e dopo il trattamento dell’ambliopia (presenza e grado di visione simultanea, fusione e stereopsi)
• Valutazione della funzione di fusione: valutare quantitativamente i disturbi della fusione, come l’insufficienza di convergenza e l’insufficienza di divergenza, e stabilire se l’allenamento è indicato
• Determinazione dell’indicazione alla chirurgia dello strabismo: nei casi con corrispondenza retinica anomala già stabilita, il rischio di diplopia postoperatoria può essere valutato in anticipo

Applicazioni nell’allenamento

• Allenamento dell’ambliopia: utilizzato nell’allenamento dell’ambliopia con pleoptocover (penalizzazione)
• Allenamento dello strabismo: eseguire un allenamento per ampliare l’area di fusione e un allenamento della convergenza
• Allenamento della fusione: nei casi di insufficienza di convergenza, eseguire allenamenti ripetuti con l’obiettivo di ampliare l’area di fusione

È stato riportato che la combinazione dell’allenamento della funzione binoculare con la correzione refrattiva e la terapia prismatica migliora, nei bambini con esotropia e ambliopia, il tasso di correzione dell’allineamento oculare e la funzione binoculare rispetto a ciascun trattamento da solo⁴. Inoltre, nel trattamento dell’ambliopia è stato dimostrato che il grado di miglioramento della funzione di fusione correla con il miglioramento dell’acuità visiva⁵.

Punti da tenere presenti durante l’esame

• Poiché il sinottophore separa fortemente i due occhi, i risultati possono differire da quelli di esami più vicini alla visione quotidiana (come le lenti striate di Bagolini).
• Nei bambini piccoli può essere difficile mantenere l’attenzione, quindi ottenere risultati affidabili può essere difficile. L’esaminatore deve procedere a ritmo sostenuto in base alla capacità di concentrazione del bambino.
• Negli occhi strabici con corrispondenza anomala stabilita, assicurarsi di riflettere nel piano chirurgico la discrepanza tra l’angolo di strabismo soggettivo e quello oggettivo. Se si esegue l’intervento per portare gli occhi in ortotropia mentre la corrispondenza anomala persiste, esiste il rischio di diplopia postoperatoria.

Riferimenti

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. PMCID: PMC4411439. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02461-9 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩