La retinoschisi foveomaculare stellata non ereditaria idiopatica (Stellate Nonhereditary Idiopathic Foveomacular Retinoschisis; SNIFR) è un concetto relativamente nuovo, descritto per la prima volta da Ober et al. nel 2014. 7)
Come suggerisce il nome, è una malattia diagnostica per esclusione con le seguenti caratteristiche:
Epidemiologicamente, colpisce più frequentemente donne tra i 60 e i 70 anni 1, 2). Spesso è bilaterale e può presentare un esordio asincrono (differenza temporale tra i due occhi) 2).
Non si tratta di una malattia definita da criteri diagnostici specifici, ma di una diagnosi di esclusione posta dopo aver escluso trazione miopica, fossetta ottica, CXLRS, retinoschisi traumatica, ecc. Gli elementi chiave per la diagnosi sono le alterazioni cistoidi a stella della fovea all’OCT e la negatività del gene RS1. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
In molti casi la malattia è asintomatica e viene spesso scoperta incidentalmente durante l’esame di altre patologie o in occasione di controlli sanitari1, 2, 3).
Quando sono presenti sintomi, i principali disturbi sono:
L’OCT è l’esame più importante per la diagnosi di questa malattia1, 2, 3, 4).
L’angiografia OCT (OCTA) è utile per escludere lesioni vascolari 3, 5).
OCT
Cavità cistoidi foveali: cavità iporiflettenti a forma stellata e multiloculari si formano negli strati HFL, ONL e INL.
Ponti tissutali (pilastri): ponti verticali all’interno delle cavità cistiche. Causa del pattern stellato.
Distacco posteriore parziale del vitreo (VMA): presente nell’86% dei casi. Aderenza vitreo-maculare residua 2).
FA
Assenza di perdita di fluoresceina: punto di differenziazione dall’edema maculare cistoide (CME). All’angiografia con fluoresceina di solito non si osserva perdita.
OCTA
Struttura vascolare normale: assenza di CNV e microaneurismi 3).
Aiuto nella differenziazione della CXLRS: la valutazione vascolare con OCTA aiuta nella differenziazione dalla retinoschisi congenita legata all’X 3).
All’elettroretinografia (ERG), l’ERG multifocale (mfERG) mostra una riduzione dell’ampiezza nella regione foveale 5). Inoltre, nell’ERG a campo totale è stata riportata una riduzione dell’onda b 5, 6). Tuttavia, le anomalie ERG sono spesso lievi e possono differire in gravità dalla marcata riduzione dell’onda b osservata nella CXLRS.
Le cavità cistiche dello SNIFR sono dovute a una separazione e formazione di spazi nel tessuto retinico stesso, non a un aumento della permeabilità vascolare (edema maculare cistoide). Pertanto, all’angiografia con fluoresceina (FA) non si verifica perdita di fluoresceina, e questo reperto rappresenta un importante punto di differenziazione dall’edema maculare cistoide.
La causa accertata dello SNIFR è sconosciuta e non sono chiari fattori di rischio specifici. Le ipotesi eziologiche attualmente proposte sono le seguenti:
La maggiore incidenza nelle donne anziane di età compresa tra 60 e 70 anni suggerisce un possibile legame con il processo di distacco posteriore del vitreo (PVD) correlato all’età 1, 2).
L’OCT, che consente di visualizzare ad alta risoluzione le alterazioni cistiche a forma di stella della fovea, è il cardine della diagnosi 1, 2, 3, 4). Vari modi OCT vengono utilizzati per valutare l’estensione, la profondità e la struttura della cavità di separazione.
Questo test è essenziale per la differenziazione dalla retinoschisi congenita legata all’X (CXLRS). Nello SNIFR le mutazioni del gene RS1 sono assenti 2, 3, 6). Nei pazienti di sesso maschile deve essere eseguito obbligatoriamente per escludere la CXLRS.
Nella diagnosi di SNIFR è importante la differenziazione dalle seguenti condizioni.
| Malattia | Principali elementi differenziali |
|---|---|
| CXLRS | Mutazione RS1 positiva, sesso maschile, esordio giovanile |
| Trazione miopica | Miopia elevata, stafiloma posteriore |
| Maculopatia da fossetta ottica | Anomalia congenita del disco ottico |
Un confronto dettagliato con CXLRS (retinoschisi congenita legata all’X) è mostrato di seguito.
| Elemento | SNIFR | CXLRS |
|---|---|---|
| Sesso ed età | Prevalentemente donne anziane | Maschi, giovani |
| Gene RS1 | Negativo | Positivo2, 3, 6) |
| Onda b dell’elettroretinogramma | Lieve riduzione | Marcata riduzione5) |
Non esiste un trattamento standard stabilito per lo SNIFR e in molti casi si sceglie l’osservazione1, 2, 3).
Nei casi asintomatici o con buona acuità visiva, l’osservazione periodica tramite esame OCT è la strategia di base. Anche la segnalazione di casi di regressione spontanea costituisce un motivo per evitare un intervento terapeutico affrettato2, 4).
Gli inibitori dell’anidrasi carbonica (IAC), talvolta utilizzati per le malattie maculari cistiche, hanno una bassa efficacia nello SNIFR.
In una certa percentuale di casi si osserva una regressione spontanea (scomparsa o riduzione della lesione nel corso naturale) 2, 4).
Machado Nogueira et al. (2021) hanno riportato un caso di regressione della lesione SNIFR dopo risoluzione della trazione vitreomaculare (VMA) 4). Questa osservazione supporta l’ipotesi che la VMA possa essere coinvolta nell’insorgenza e nel mantenimento della SNIFR.
La chirurgia della cataratta in pazienti con SNIFR e cataratta associata può essere eseguita in sicurezza, ed è stato riportato anche l’uso di lenti intraoculari multifocali (IOL multifocali) 2, 6). Non ci sono prove che la chirurgia della cataratta peggiori la SNIFR stessa, e nei pazienti con cataratta in cui ci si aspetta un miglioramento visivo, si può prendere in considerazione l’intervento.
L’efficacia degli ICA (inibitori dell’anidrasi carbonica) nella SNIFR è attualmente considerata bassa 1, 3). Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la patologia è diversa dall’edema maculare cistoide e non si tratta di un accumulo di liquidi dovuto a un aumento della permeabilità vascolare. Poiché esistono casi di regressione spontanea, la priorità è l’osservazione.
La fisiopatologia della SNIFR non è ancora completamente chiarita, ma i seguenti meccanismi sono considerati probabili.
In caso di distacco posteriore del vitreo (PVD) incompleto, persiste una trazione vitreomaculare (VMA) a livello maculare. Si ritiene che questa trazione meccanica inneschi la seguente cascata 4).
L’HFL è un tessuto specifico della fovea, dove gli assoni dei fotorecettori decorrono obliquamente dallo strato nucleare esterno. Questa struttura obliqua è considerata vulnerabile allo stress meccanico e probabile punto di partenza per la formazione di cavità di separazione1, 4).
Machado Nogueira et al. (2021) hanno riportato un caso di regressione delle alterazioni cistiche del SNIFR dopo la risoluzione della VMA, suggerendo che la disfunzione delle cellule di Müller mediata dalla VMA potrebbe essere la patogenesi principale del SNIFR4). Secondo questa ipotesi, la risoluzione della VMA e la scomparsa della trazione meccanica consentono il recupero della funzione delle cellule di Müller, portando al riassorbimento del liquido e alla riparazione tissutale.
Bayram-Suverza (2025) ha riportato che il SNIFR si manifesta in modo asincrono in entrambi gli occhi e ha sottolineato la necessità di un regolare follow-up OCT dell’occhio controlaterale dopo la diagnosi di un occhio2). Questa scoperta approfondisce la comprensione della storia naturale del SNIFR e contribuisce all’istituzione di protocolli di esame.
L’esistenza di casi di regressione spontanea del SNIFR senza trattamento è un indizio importante per la comprensione della fisiopatologia4). È stato suggerito un legame con la risoluzione della VMA, e sono attesi studi per verificare l’efficacia di mezzi per confermare e controllare il coinvolgimento della VMA (come la liquefazione farmacologica del vitreo, il rilascio della trazione vitreale).
Hassanpoor (2025) ha riportato che l’imaging multimodale, inclusa l’OCTA, è utile per differenziare le lesioni vascolari e il CXLRS 3). In futuro, si prevede che l’analisi delle immagini multimodali, inclusa l’OCTA, contribuirà a chiarire la patogenesi del SNIFR e a migliorare l’accuratezza della diagnosi differenziale.
Attualmente, l’indicazione per un trattamento attivo è limitata a causa dell’esistenza di casi di regressione spontanea, ma se il legame con il VMA viene chiarito, terapie mini-invasive per il rilascio della trazione vitreale, come la vitreolisi farmacologica (ocriplasma, ecc.), potrebbero diventare un’opzione promettente. Inoltre, con l’affermarsi del concetto di malattia, si prevede la conduzione di studi prospettici mediante accumulo di casi 2, 4).
