Una lesione chiasmatica è un termine generico per una condizione di progressiva riduzione dell’acuità visiva e del campo visivo causata da una lesione compressiva del chiasma ottico. Oltre alla compressione, si ipotizza anche un ruolo dell’ischemia. Negli adulti sono frequenti gli adenomi ipofisari, nei bambini i craniofaringiomi.
Il chiasma ottico si trova nella cisterna soprasellare, quasi direttamente sopra l’ipofisi. I nervi ottici destro e sinistro convergono; le fibre provenienti dalle emiretine nasali si incrociano e si dirigono verso il tratto ottico controlaterale, mentre le fibre delle emiretine temporali non si incrociano e proseguono nel tratto ottico ipsilaterale. Pertanto, una lesione del chiasma ottico determina un pattern caratteristico del campo visivo (emianopsia bitemporale).
Il decorso è tipicamente lento e progressivo, ma può essere acuto in caso di apoplessia ipofisaria o trauma. Riconoscere precocemente una lesione chiasmatica e trattare la causa in modo appropriato è importante per preservare la funzione visiva.
Una lesione del chiasma ottico è un termine generico per un gruppo di malattie in cui il chiasma ottico subisce danni come compressione, infiammazione, trauma o ischemia, con conseguente riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo (tipicamente emianopsia bitemporale). Le cause sono varie e includono cause compressive (adenoma ipofisario, craniofaringioma, aneurisma), infiammatorie (neurite ottica del chiasma, ipofisite linfocitaria) e traumatiche.
Le lesioni del chiasma ottico sono classificate in tre grandi categorie in base alla loro causa.
| Classificazione | Malattie rappresentative |
|---|---|
| Compressivo | Adenoma ipofisario (più comune negli adulti), craniofaringioma (più comune nei bambini), aneurisma della biforcazione carotide interna-arteria oftalmica (donne di mezza età), glioma del nervo ottico (associato a NF1) |
| Infiammatorio | Neurite ottica chiasmatica (associata a SM), ipofisite linfocitaria, aracnoidite chiasmatica |
| Traumatico | Sindrome chiasmatica traumatica |
Lesioni compressive: spesso hanno un decorso lento. L’adenoma ipofisario comprime le fibre incrociate del chiasma dal basso. Il craniofaringioma è spesso situato sopra il chiasma, causando un diverso pattern di difetti del campo visivo. Un aneurisma gigante della biforcazione carotide interna-arteria oftalmica comprime il chiasma lateralmente, provocando scotoma giunzionale o paracentrale.
Lesioni infiammatorie: la neurite ottica chiasmatica (chiasmal optic neuritis) è tipica, associata a malattie demielinizzanti (SM, NMO, MOGAD). Nella NMOSD con anticorpi anti-AQP4, circa il 20% presenta coinvolgimento chiasmatico; nella neurite ottica con anticorpi anti-MOG, circa il 16%. I casi correlati a MOG tendono a mostrare lesioni ottiche longitudinalmente estese1. L’ipofisite linfocitaria è una malattia autoimmune con ingrossamento dell’intera ipofisi.
Sindrome chiasmatica traumatica: si verifica dopo un trauma cranico, causata da danno diretto al chiasma o da alterazione indiretta del flusso sanguigno. Frequente in caso di fratture dell’osso frontale o della base cranica anteriore. La prognosi visiva varia notevolmente da caso a caso2.
L’adenoma ipofisario è la causa più comune di compressione chiasmatica negli adulti. I tumori non secernenti vengono spesso scoperti a causa di disturbi visivi, mentre gli adenomi prolattino-secernenti tendono a essere diagnosticati prima per i sintomi ormonali (amenorrea, galattorrea, ipogonadismo).
Si dividono in tre categorie: compressive (adenoma ipofisario, craniofaringioma, aneurisma dell’arteria carotide interna, glioma del nervo ottico), infiammatorie (neurite ottica chiasmatica, ipofisite linfocitaria, aracnoidite chiasmatica) e traumatiche (sindrome chiasmatica traumatica). Nell’adulto, l’adenoma ipofisario è il più frequente; nel bambino, il craniofaringioma è relativamente più comune.
L’emianopsia bitemporale che rispetta il meridiano verticale è il pattern caratteristico del danno chiasmatico. Tuttavia, un’emianopsia bitemporale completamente simmetrica è rara; più spesso si osserva un’emianopsia incompleta asimmetrica.
I primi cambiamenti del campo visivo iniziano con un deficit bitemporale superiore che rispetta il meridiano verticale. Ciò è dovuto al fatto che l’adenoma ipofisario, comprimendo il chiasma ottico dal basso, danneggia prima le fibre incrociate che decorrono inferiormente (corrispondenti al campo visivo temporale superiore).
Le differenze nei pattern del campo visivo in base alla malattia causale sono le seguenti.
Adenoma ipofisario (tipico)
Emianopsia bitemporale : inizia dal quadrante temporale superiore e progredisce.
Scotoma giunzionale : una lesione dell’angolo anteriore del chiasma provoca uno scotoma centrale di un occhio con un difetto temporale superiore controlaterale.
Aneurisma dell'arteria carotide interna
Scotoma giunzionale : dovuto alla compressione del chiasma ottico in direzione temporale.
Scotoma paracentrale : può iniziare come uno scotoma paracentrale lentamente progressivo.
Neurite ottica chiasmatica
Emianopsia bitemporale : dovuta a una lesione infiammatoria del chiasma ottico.
Scotoma giunzionale : nella neurite ottica prechiasmatica può presentarsi uno scotoma giunzionale.
Nella fase cronica si osserva un caratteristico reperto del fondo oculare chiamato atrofia ottica a farfalla (bow-tie atrophy). La papilla ottica diventa pallida nelle regioni temporale e nasale centrali, mentre le parti superiore e inferiore sono relativamente preservate. Ciò è dovuto al danno selettivo delle fibre incrociate e alla conseguente atrofia degli assoni delle cellule gangliari corrispondenti.
L’edema papillare è raro. In caso di differenza nei difetti del campo visivo tra i due occhi, il RAPD (difetto pupillare afferente relativo) è positivo.
L’emorragia o la necrosi in un adenoma ipofisario provoca un esordio acuto. Cefalea intensa, rapido calo visivo e disturbi oculomotori (diplopia da paralisi dei nervi cranici III, IV e VI) compaiono acutamente. Raramente può verificarsi alterazione della coscienza, che richiede un trattamento urgente.
Una lesione dell’angolo anteriore del chiasma (giunzione) provoca uno scotoma giunzionale (scotoma centrale di un occhio + deficit temporale superiore controlaterale). Un aneurisma dell’arteria carotide interna può iniziare con uno scotoma paracentrale. Una lesione laterale del chiasma danneggia le fibre non incrociate, causando raramente un deficit omonimo (deficit nasale). Il pattern del campo visivo varia in base al sito della lesione e alla direzione della compressione.
Utilizzare il perimetro di Goldmann o il perimetro automatico di Humphrey per confermare un pattern di deficit del campo visivo che rispetti il meridiano verticale. Il fatto che il deficit sia netto lungo il meridiano verticale è una caratteristica diagnostica di una lesione chiasmatica, importante per la differenziazione da una lesione del lobo occipitale (emianopsia omonima).
Esami regolari del campo visivo sono essenziali per valutare la progressione della malattia e l’efficacia del trattamento.
La RM (con mezzo di contrasto) è l’esame più importante per la diagnosi definitiva delle lesioni del chiasma ottico. Valuta la direzione di estensione del tumore, il rapporto posizionale con il chiasma e le caratteristiche del segnale. Le scansioni coronali sono particolarmente utili per comprendere le relazioni anatomiche.
La TC viene eseguita in modo complementare. Nel craniofaringioma possono essere presenti calcificazioni, e in questi casi la TC può essere utile.
L’OCT è in grado di rilevare con elevata sensibilità un’atrofia ottica lieve, anche prima dell’esame del fondo oculare. Valuta quantitativamente l’assottigliamento localizzato degli strati interni della retina (RNFL, GCL) e consente di rilevare precocemente i pattern corrispondenti all’atrofia a banda. È stato riportato che il pattern di assottigliamento del GCC corrisponde ai difetti del campo visivo e che lo spessore preoperatorio del GCC è correlato alla prognosi postoperatoria del campo visivo3. Inoltre, la scomparsa dell’asimmetria del GCC maculare tra i due occhi può essere un segno precoce di compressione chiasmatica prima della comparsa di un evidente assottigliamento4. L’OCT è utile anche per il monitoraggio pre- e post-operatorio, e la misurazione dello spessore retinico tramite OCT aiuta a stimare la prognosi dopo il trattamento.
Essenziali per la diagnosi differenziale degli adenomi secernenti ormoni. Misurare prolattina (PRL), GH, IGF-1, ACTH, cortisolo, TSH, FT4, LH/FSH. Nel prolattinoma, la PRL è marcatamente elevata (>200 ng/mL), da distinguere da un lieve aumento dovuto a compressione del peduncolo ipofisario.
L’OCT consente di valutare quantitativamente l’assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) e dello strato delle cellule gangliari (GCL), e può rilevare un’atrofia ottica lieve più precocemente rispetto all’esame del fondo oculare. È utile anche per confermare il pattern di atrofia a banda caratteristico delle lesioni chiasmatiche (assottigliamento selettivo dei quadranti temporale e nasale). Inoltre, la valutazione longitudinale pre e post-operatoria aiuta a stimare la prognosi del recupero visivo dopo decompressione.
Ad eccezione del prolattinoma, la chirurgia è il trattamento di prima scelta.
Trattamento chirurgico
La chirurgia transfenoidale (transsphenoidal surgery) è l’approccio standard. Si raggiunge il tumore attraverso le cavità nasali e il seno sfenoidale, alleviando la compressione sul chiasma ottico. Negli ultimi anni, anche la chirurgia endoscopica è ampiamente praticata. La decompressione può migliorare l’acuità visiva e il campo visivo. Tuttavia, se è già presente un’evidente atrofia ottica, la prognosi visiva è sfavorevole. È importante decompressare precocemente, quando lo spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) è normale o borderline e il deficit del campo visivo è limitato a un’emianopsia, per un recupero sufficiente del campo visivo 5.
Terapia farmacologica (prolattinoma)
La somministrazione orale di agonisti della dopamina è il cardine del trattamento. Si utilizzano bromocriptina (dose iniziale 1,25 mg/die, dose di mantenimento 5–7,5 mg/die) o cabergolina (0,25–2 mg a settimana). Nell’80–90% dei prolattinomi si ritiene possibile la riduzione tumorale e la normalizzazione ormonale.
Radioterapia
La radioterapia stereotassica (Gamma Knife, ecc.) è un’opzione come trattamento adiuvante per tumori residui o recidivanti dopo chirurgia.
Il trattamento di base è la chirurgia ± radioterapia. Il craniofaringioma aderisce fortemente al chiasma ottico, rendendo difficile l’asportazione totale, e spesso si associa radioterapia postoperatoria. Una meta-analisi negli adulti riporta che l’asportazione totale riduce significativamente il rischio di recidiva, ma aumenta il rischio di panipopituitarismo e diabete insipido permanente, senza differenze significative nel miglioramento della funzione visiva tra asportazione totale e parziale6.
Viene eseguito un trattamento endovascolare (embolizzazione con spirali) o clipping da parte di un neurochirurgo.
La terapia con boli di steroidi (metilprednisolone 1.000 mg/die in infusione endovenosa per 3 giorni) è la terapia di prima linea. Nei casi positivi per anticorpi anti-acquaporina-4 (AQP4) che non rispondono agli steroidi, può essere eseguito lo scambio plasmatico. È importante una gestione a lungo termine basata sulla diagnosi della malattia di base (SM, NMO, MOGAD).
In fase acuta, la somministrazione di steroidi e l’osservazione sono il trattamento di base. In attesa del recupero spontaneo dell’acuità visiva e del campo visivo, si valuta l’indicazione all’intervento neurochirurgico.
L’apoplessia ipofisaria è un’emergenza.
Per il prolattinoma, gli agonisti dopaminergici (bromocriptina, cabergolina) per via orale sono molto efficaci, ottenendo una riduzione tumorale e la normalizzazione della prolattina nell’80-90% dei casi. Poiché evitano i rischi chirurgici offrendo risultati equivalenti o superiori, la terapia orale è la prima scelta. Gli altri adenomi rispondono meno ai farmaci, quindi si preferisce la chirurgia.
Nel chiasma ottico, le fibre provenienti dalle emiretine nasali di entrambi gli occhi si incrociano e si dirigono verso il lato opposto (fibre incrociate). Le fibre provenienti dalle emiretine temporali non si incrociano e rimangono sullo stesso lato (fibre non incrociate).
L’adenoma ipofisario comprime il chiasma ottico dal basso e danneggia selettivamente le fibre incrociate che decorrono nella parte inferiore. Il danno alle fibre incrociate causa un deficit del campo visivo temporale (emianopsia bitemporale). Poiché le fibre corrispondenti al campo visivo temporale superiore vengono danneggiate per prime, il deficit del campo visivo spesso inizia nel quadrante temporale superiore.
Quando l’arteria carotide interna comprime il chiasma ottico lateralmente, le fibre non incrociate vengono danneggiate, causando un deficit del campo visivo nasale (raro).
Quando le fibre incrociate vengono danneggiate in modo persistente, i quadranti temporale centrale e nasale centrale della papilla ottica, attraverso cui passano queste fibre, si atrofizzano selettivamente. I quadranti superiore e inferiore (che contengono principalmente fibre non incrociate) sono relativamente preservati. Questa atrofia asimmetrica forma il pattern dell’atrofia a farfalla (bow-tie atrophy).
Nella neurite ottica chiasmatica (demielinizzante), una reazione autoimmune contro la guaina mielinica danneggia le fibre nervose del chiasma ottico. Nella NMOSD con anticorpi anti-AQP4, i canali dell’acquaporina-4 degli astrociti sono il bersaglio e si formano facilmente lesioni infiammatorie nella parte posteriore del nervo ottico, compreso il chiasma.
Anche il coinvolgimento dell’ischemia è suggerito come fattore del danno al chiasma ottico, e si ritiene che la compressione dei microvasi da parte del tumore favorisca il danno nervoso.
Quando la compressione del chiasma ottico viene rimossa, spesso si osserva un miglioramento dell’acuità visiva e del campo visivo. Tuttavia, se l’atrofia ottica è già evidente, la prognosi funzionale visiva è sfavorevole. Ciò è dovuto a una perdita irreversibile di fibre nervose, e un intervento precoce è fondamentale per preservare la funzione visiva.
La misurazione dello spessore retinico tramite OCT è utile per stimare la prognosi dopo il trattamento. In caso di assottigliamento marcato di GCL e RNFL prima dell’intervento, il recupero della funzione visiva dopo l’operazione tende ad essere limitato, e i reperti OCT preoperatori aiutano nella previsione prognostica.
Nella neurite ottica chiasmatica, il recupero visivo è buono nei casi idiopatici (la maggior parte recupera un’acuità visiva di 0,5 o superiore), ma il 40% evolve in sclerosi multipla entro 3 anni, secondo alcuni studi, quindi è importante una collaborazione a lungo termine con il neurologo. Per maggiori dettagli, consultare l’articolo sulla «chiasmatite ottica» (/it/neuro/chiasmitis/).
Nei disturbi del chiasma dovuti ad adenoma ipofisario, dopo chirurgia transfenoidale ci si può aspettare un miglioramento del campo visivo, mentre se si verifica ipopituitarismo post-operatorio può essere necessaria una terapia ormonale sostitutiva.
Se la compressione viene rimossa prima che si stabilisca l’atrofia ottica, si può prevedere un miglioramento dell’acuità visiva e del campo visivo. D’altra parte, se si osserva atrofia a banda o un marcato assottigliamento della GCL prima dell’intervento, il recupero della funzione visiva sarà limitato. La valutazione quantitativa dell’atrofia degli strati retinici interni mediante OCT prima dell’operazione è utile per stimare la prognosi postoperatoria, e la diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per preservare la funzione visiva.
