La melanocitosi oculodermica (ODM) è una melanocitosi dermica benigna che si verifica nei territori del primo (nervo oftalmico) e del secondo (nervo mascellare) ramo del nervo trigemino. Chiamata anche nevo di Ota, causa una pigmentazione grigio-bluastra o bruna della pelle, della sclera e dell’uvea. È classificata tra le facomatosi.
Descritta per la prima volta nel 1939 da Ota e Tanino, è stata proposta una classificazione in 4 sottotipi basata sull’estensione delle lesioni cutanee (tipo orbitario, tipo zigomatico, tipo frontale, tipo alare nasale, tipo moderato, tipo grave, tipo bilaterale)1).
È un nevo congenito non ereditario, ma la pigmentazione può intensificarsi durante la pubertà, la gravidanza o con l’età1). Il 90% dei casi è unilaterale e circa il 66% dei casi presenta coinvolgimento del tessuto oculare1). Il rapporto maschi:femmine è 1:5, con predominanza femminile, suggerendo un possibile ruolo della stimolazione ormonale1).
L’incidenza negli asiatici è di 1-2 ogni 1.000 persone1). Raro nei caucasici, ma i pazienti caucasici hanno il rischio più elevato di sviluppare melanoma maligno associato a questa condizione. Più comune nei giapponesi, ma segnalato anche in indiani e caucasici.
È un nevo congenito, ma non ereditario. Spesso presente alla nascita, ma può anche comparire o intensificarsi durante la pubertà o la gravidanza 1). L’insorgenza familiare è rara.
Il nevo di Ota è solitamente asintomatico. Il motivo principale della consultazione è il disagio estetico dovuto alla pigmentazione cutanea del viso. In caso di glaucoma associato, si possono avvertire difetti del campo visivo.
Segni cutanei
Macchie pigmentate : Nelle aree V1/V2 del nervo trigemino si osservano macchie pigmentate piatte, di colore grigio-bluastro o marrone. La tonalità varia in base alla profondità del pigmento: più scura negli strati superficiali, più chiara in quelli profondi.
Distribuzione : Si estendono a palpebre, fronte, guance, ali del naso e tempie. Nel 90% dei casi sono unilaterali 1).
Palato : Raramente si può osservare una pigmentazione del palato.
Segni oculari
Pigmentazione episclerale e sclerale : È il segno più frequente. Predilige il quadrante supero-temporale, ma si osserva anche in quello infero-nasale 1).
Eterocromia dell’iride : L’iride del lato affetto è più scura di quella del lato sano. Può essere accompagnata da mammellonazioni (piccoli noduli pigmentati uniformi) 1).
Fondo oculare : La coroide del lato affetto è più scura di quella del lato sano e si possono osservare macchie pigmentate 1).
Nella pigmentazione congiuntivale, la melanosi congiuntivale (pigmentazione nell’epitelio congiuntivale) è mobile, mentre la melanocitosi oculare congenita, inclusa la nevo di Ota, è una pigmentazione profonda sottocongiuntivale o episclerale, quindi non mobile. Questa mobilità o assenza di mobilità è un punto chiave per la diagnosi differenziale.
La mamillazione dell’iride è associata a un aumento della pressione intraoculare e a una predisposizione al melanoma intraoculare, pertanto è necessaria la differenziazione dai noduli di Lisch della neurofibromatosi di tipo 11). I noduli di Lisch sono polimorfi, di colore più chiaro e bilaterali, il che li distingue1).
Si ritiene che il nevo di Ota sia causato dal mancato normale spostamento dei melanoblasti derivati dalla cresta neurale lungo la via dorsolaterale verso lo strato basale dell’epidermide tra la 2a e l’8a settimana di gestazione, con conseguente arresto nello strato superiore del derma1).
I principali rischi di complicanze del nevo di Ota sono mostrati di seguito.
| Rischio | Frequenza/Caratteristiche |
|---|---|
| Glaucoma | Circa il 10% dei pazienti1) |
| Melanoma uveale | 1/400 nei caucasici1) |
| Metastasi del melanoma | Rischio raddoppiato nei casi con ODM1) |
L’ODM si osserva fino a 35 volte più frequentemente nei pazienti con melanoma uveale ed è anche un fattore di rischio per lo sviluppo di melanomi atipici bilaterali e multipli1).
Nei pazienti caucasici, circa 1 persona su 400 sviluppa un melanoma uveale nel corso della vita1). Inoltre, il melanoma uveale associato a ODM presenta un rischio di metastasi doppio rispetto ai casi senza ODM1). La diagnosi precoce tramite visite oculistiche regolari è importante.
La diagnosi del nevo di Ota si basa sui reperti clinici. Viene diagnosticato clinicamente dalla caratteristica pigmentazione cutanea nelle aree V1/V2 del nervo trigemino e dalla pigmentazione della sclera e dell’iride. La valutazione delle complicanze oculari richiede esami multidimensionali.
Le principali diagnosi differenziali sono elencate di seguito.
| Diagnosi differenziale | Punto chiave per la differenziazione |
|---|---|
| Melanosi oculare | Nessun coinvolgimento cutaneo palpebrale |
| Nevo di Ito | Distribuzione a collo, spalle, ascelle |
| Nevo di Hori | Bilaterale fin dall’esordio |
Inoltre, è importante differenziare dal nevo congiuntivale (localizzato, nero-marrone, bordi netti) e dalla melanosi congiuntivale acquisita benigna (PAM: compare dopo la mezza età, pigmentazione maculare unilaterale). La PAM con atipia va incontro a trasformazione maligna in circa il 50% dei casi entro 5 anni, pertanto è necessaria una diagnosi istologica.
Per la diagnosi precoce di glaucoma e melanoma maligno, si raccomanda un esame con lampada a fessura e fundus oculi in midriasi ogni 6 mesi1). Anche con pressione intraoculare normale può svilupparsi un glaucoma ad angolo aperto, quindi è importante continuare i controlli regolari.
Il nevo di Ota stesso è una malattia benigna; in assenza di sintomi non è necessario un trattamento attivo. Il trattamento è rivolto alle complicanze (glaucoma, melanoma maligno) e alla pigmentazione cutanea a scopo estetico.
Trattamento oculistico
Trattamento del glaucoma: Analoghi delle prostaglandine e alfa-agonisti sono di prima scelta. Beta-bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica sono di seconda scelta1).
Trabeculoplastica laser (SLT): Può essere utilizzata da sola o in combinazione con terapia farmacologica per il glaucoma ad angolo aperto1).
Monitoraggio del melanoma: Lo screening regolare ogni 6 mesi con lampada a fessura e fundus oculi in midriasi è obbligatorio1).
Trattamento dermatologico
Laser Q-switched : trattamento più efficace per la pigmentazione cutanea. Impulsi brevi riducono gli effetti collaterali di discromia post-infiammatoria 1).
Laser Q-switched Alessandrite : 755 nm, densità di energia 4,75–7,0 J/cm², somministrato a intervalli di 8–12 settimane. Nel 50% dei casi si osserva un miglioramento dopo una media di 2 sedute.
Altri : crema camouflage, peeling chimico, ecc. possono rendere la pigmentazione meno evidente.
Il trattamento del melanoma è lo stesso dei casi non ODM 1).
Circa il 50% dei pazienti con melanoma uveale sviluppa metastasi entro 15 anni dalla diagnosi, pertanto diagnosi e trattamento precoci sono cruciali per la prognosi vitale 1).
A scopo estetico sono state riportate le seguenti procedure 1).
Il laser Q-switched alessandrite è il più efficace; il 50% dei partecipanti ha mostrato un miglioramento clinico dopo una media di due trattamenti. Cinque persone su sette hanno ottenuto una scomparsa completa dopo una media di cinque trattamenti, senza recidive, cicatrici o anomalie pigmentarie post-infiammatorie.
Il nevo di Ota è dovuto a un’anomalia dello sviluppo dei melanoblasti derivati dalla cresta neurale. Durante il periodo embrionale, i melanoblasti migrano dalla cresta neurale lungo la via dorsolaterale verso lo strato basale dell’epidermide; se questo processo è disturbato, i melanociti rimangono nel derma superiore 1). La melanina prodotta dai melanociti trattenuti viene osservata come pigmentazione grigio-bluastra o marrone.
La tonalità dipende dalla profondità del pigmento. I melanociti superficiali appaiono marroni, mentre gli strati profondi appaiono blu a causa dell’effetto di diffusione della luce (effetto Tyndall) 1).
Il glaucoma ad angolo aperto si verifica quando l’accumulo anomalo di melanociti si estende al trabecolato e al canale di Schlemm, ostacolando meccanicamente il deflusso dell’umore acqueo 1). Il glaucoma si sviluppa dallo stesso lato della pigmentazione ed è osservato in circa il 10% dei pazienti 1). A differenza del glaucoma associato alla sindrome da dispersione pigmentaria, che è solitamente bilaterale, il glaucoma associato all’ODM è solitamente unilaterale, il che è utile per la diagnosi differenziale 1).
La mutazione somatica attivante di GNAQ è considerata una base molecolare comune dell’ODM e del melanoma uveale. Questa mutazione attiva la via GTPase RAS e aumenta i segnali di proliferazione cellulare 1). La mutazione BAP1 è coinvolta nella progressione tumorale metastatica, e la sua coesistenza con la mutazione GNAQ è un fattore prognostico sfavorevole 1).
Abdolrahimzadeh et al. (2023) hanno riportato che la combinazione di EDI-SDOCT e autofluorescenza del fondo oculare ha un valore complementare all’ecografia convenzionale nella differenziazione tra nevo coroideale e piccolo melanoma. L’EDI-SDOCT consente la diagnosi di melanomi coroideali di dimensioni submillimetriche difficili da rilevare con l’ecografia e può catturare cambiamenti sottili come liquido sottoretinico, fotorecettori irregolari e anomalie dell’EPR 1).
L’angiografia OCT (OCTA) visualizza in modo non invasivo i microvasi retinici e coroideali ed è utile per valutare la microvascolarizzazione del melanoma. L’allargamento della FAZ e la valutazione quantitativa della neovascolarizzazione coroideale stanno diventando possibili 1).
Pan et al. (2019) hanno riportato, in un’analisi genomica di 3 pazienti cinesi con melanoma coroideale complicato da ODM, un’associazione tra mutazioni dei geni FAM111B e DSC2 e lo sviluppo tumorale 1).
Mularoni et al. (2021) hanno riportato un intervento chirurgico guidato da ASOCT, in cui la profondità della pigmentazione sclerale viene misurata preoperatoriamente con ASOCT e si esegue una sclerectomia superficiale a profondità precisa utilizzando una lama diamantata calibrata. Si prevede una riduzione del rischio di assottigliamento sclerale intraoperatorio 1).
