Окулодермальный меланоцитоз (ОДМ) — это доброкачественный дермальный меланоцитоз, возникающий в зонах иннервации первой (глазной нерв) и второй (верхнечелюстной нерв) ветвей тройничного нерва. Также называется невусом Ота и проявляется серо-голубой или коричневой пигментацией кожи, склеры и сосудистой оболочки глаза. Относится к факоматозам.
Впервые описан в 1939 году Ота и Танино, предложена классификация на 4 подтипа в зависимости от распространенности кожных поражений (орбитальный, скуловой, лобный, крыла носа, умеренный, тяжелый, двусторонний)1).
Это врожденный, ненаследственный невус, однако пигментация может усиливаться в период полового созревания, беременности или с возрастом1). 90% случаев односторонние, примерно в 66% случаев вовлекаются ткани глаза1). Соотношение мужчин и женщин 1:5, с преобладанием у женщин, что указывает на возможную роль гормональной стимуляции1).
Заболеваемость среди азиатов составляет 1–2 на 1000 человек1). Редко встречается у европеоидов, но у пациентов европеоидной расы самый высокий риск развития злокачественной меланомы, ассоциированной с этим заболеванием. Наиболее часто встречается у японцев, но также описана у индийцев и европеоидов.
Это врожденный невус, но не наследственный. Часто присутствует при рождении, но может также появиться или усилиться в период полового созревания или беременности 1). Семейные случаи редки.
Невус Оты обычно протекает бессимптомно. Основной причиной обращения являются косметические жалобы из-за пигментации кожи лица. При сопутствующей глаукоме могут ощущаться дефекты поля зрения.
Кожные признаки
Пигментные пятна : В областях V1/V2 тройничного нерва наблюдаются плоские пигментные пятна сине-серого до коричневого цвета. Оттенок варьирует в зависимости от глубины пигмента: в поверхностных слоях темнее, в глубоких светлее.
Распределение : Они распространяются на веки, лоб, щеки, крылья носа и виски. В 90% случаев они односторонние 1).
Нёбо : Редко может наблюдаться пигментация нёба.
Глазные признаки
Эписклеральная и склеральная пигментация : Это самый частый признак. Она преимущественно локализуется в верхне-височном квадранте, но также встречается в нижне-носовом 1).
Гетерохромия радужки : Радужка на пораженной стороне темнее, чем на здоровой. Может сопровождаться мамилляциями (мелкими однородными пигментными узелками) 1).
Глазное дно : Сосудистая оболочка на пораженной стороне темнее, чем на здоровой, и могут наблюдаться пигментные пятна 1).
При пигментации конъюнктивы конъюнктивальный меланоз (пигментация в эпителии конъюнктивы) подвижен, тогда как врожденный глазной меланоцитоз, включая невус Ота, представляет собой глубокую субконъюнктивальную или эписклеральную пигментацию и поэтому неподвижен. Наличие или отсутствие подвижности является важным моментом для дифференциальной диагностики.
Мамилляция радужки связана с повышением внутриглазного давления и предрасположенностью к внутриглазной меланоме, поэтому необходима дифференциация от узелков Лиша при нейрофиброматозе 1-го типа1). Узелки Лиша полиморфны, имеют более светлый цвет и двусторонние, что отличает их1).
Считается, что невус Ота возникает из-за того, что меланобласты, происходящие из нервного гребня, не могут нормально мигрировать по дорсолатеральному пути в базальный слой эпидермиса на 2–8 неделе беременности и задерживаются в верхнем слое дермы1).
Основные риски осложнений невуса Ота приведены ниже.
| Риск | Частота/Характеристики |
|---|---|
| Глаукома | Примерно у 10% пациентов1) |
| Увеальная меланома | 1/400 у белых1) |
| Метастазирование меланомы | Риск удваивается при сочетании с ОДМ1) |
ОДМ встречается в 35 раз чаще у пациентов с увеальной меланомой и также является фактором риска развития двусторонних, множественных атипичных меланом1).
У белых пациентов примерно 1 из 400 человек в течение жизни заболевает увеальной меланомой1). Кроме того, риск метастазирования увеальной меланомы, сочетающейся с ОДМ, в два раза выше по сравнению со случаями без ОДМ1). Важно раннее выявление с помощью регулярных офтальмологических осмотров.
Диагноз невуса Ота ставится на основании клинических данных. Он диагностируется клинически по характерной пигментации кожи в областях V1/V2 тройничного нерва и пигментации склеры и радужки. Оценка глазных осложнений требует многопланового обследования.
Основные дифференциальные диагнозы приведены ниже.
| Дифференциальный диагноз | Ключевой момент дифференциации |
|---|---|
| Глазной меланоз | Без вовлечения кожи век |
| Невус Ито | Распределение на шее, плечах, подмышках |
| Невус Хори | Двусторонний с самого начала |
Кроме того, важно дифференцировать конъюнктивальный невус (ограниченный, черно-коричневый, четкие границы) и доброкачественный приобретенный конъюнктивальный меланоз (PAM: появляется после среднего возраста, односторонняя пятнистая пигментация). PAM с атипией в 50% случаев малигнизируется в течение 5 лет, поэтому требуется гистологическая диагностика.
Для раннего выявления глаукомы и злокачественной меланомы рекомендуется каждые 6 месяцев проводить осмотр с помощью щелевой лампы и офтальмоскопию с расширенным зрачком1). Даже при нормальном внутриглазном давлении может развиться открытоугольная глаукома, поэтому важно продолжать регулярные обследования.
Невус Ота сам по себе является доброкачественным заболеванием; при отсутствии симптомов активное лечение не требуется. Лечение направлено на осложнения (глаукома, злокачественная меланома) и косметическую пигментацию кожи.
Офтальмологическое лечение
Лечение глаукомы: Аналоги простагландинов и альфа-адреномиметики являются препаратами первой линии. Бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы — второй линии1).
Лазерная трабекулопластика (SLT): Может применяться отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией при открытоугольной глаукоме1).
Наблюдение за меланомой: Обязателен регулярный скрининг каждые 6 месяцев с помощью щелевой лампы и офтальмоскопии с расширенным зрачком1).
Дерматологическое лечение
Q-переключаемый лазер : наиболее эффективное лечение пигментации кожи. Короткие импульсы уменьшают побочные эффекты поствоспалительной пигментации 1).
Q-переключаемый александритовый лазер : 755 нм, плотность энергии 4,75–7,0 Дж/см², с интервалом 8–12 недель. У 50% пациентов улучшение наблюдается в среднем после 2 сеансов.
Другое : маскирующий крем, химический пилинг и т.д. могут сделать пигментацию менее заметной.
Лечение при обнаружении меланомы такое же, как и в случаях без ОДМ 1).
Примерно у 50% пациентов с увеальной меланомой в течение 15 лет после диагноза развиваются метастазы, поэтому раннее выявление и лечение напрямую влияют на прогноз выживаемости 1).
С косметической целью описаны следующие методы 1).
Лазер на александрите с модуляцией добротности наиболее эффективен; у 50% участников наблюдалось клиническое улучшение после в среднем двух процедур. Пять из семи человек достигли полного исчезновения после в среднем пяти процедур, без рецидивов, рубцов или поствоспалительных нарушений пигментации.
Невус Ота обусловлен аномалией развития меланобластов, происходящих из нервного гребня. В эмбриональном периоде меланобласты мигрируют из нервного гребня по дорсолатеральному пути в базальный слой эпидермиса; если этот процесс нарушается, меланоциты задерживаются в верхней части дермы 1). Меланин, вырабатываемый задержанными меланоцитами, наблюдается в виде синевато-серой или коричневой пигментации.
Оттенок зависит от глубины залегания пигмента. Поверхностные меланоциты дают коричневый цвет, а глубокие слои выглядят синими из-за эффекта рассеяния света (эффект Тиндаля) 1).
Открытоугольная глаукома возникает, когда аномальное скопление меланоцитов распространяется на трабекулярную сеть и шлеммов канал, механически препятствуя оттоку водянистой влаги 1). Глаукома развивается на той же стороне, что и пигментация, и наблюдается примерно у 10% пациентов 1). В отличие от глаукомы, ассоциированной с синдромом пигментной дисперсии, которая обычно двусторонняя, глаукома при ОДМ обычно односторонняя, что полезно для дифференциальной диагностики 1).
Соматическая активирующая мутация GNAQ рассматривается как общая молекулярная основа ОДМ и увеальной меланомы. Эта мутация активирует путь GTPase RAS и усиливает сигналы клеточной пролиферации 1). Мутация BAP1 участвует в метастатической прогрессии опухоли, а ее сочетание с мутацией GNAQ является фактором неблагоприятного прогноза 1).
Abdolrahimzadeh и соавт. (2023) сообщили, что комбинация EDI-SDOCT и аутофлуоресценции глазного дна имеет дополнительную ценность по сравнению с традиционным ультразвуковым исследованием при дифференциации хориоидального невуса и мелкой меланомы. EDI-SDOCT позволяет диагностировать субмиллиметровые хориоидальные меланомы, трудно выявляемые при УЗИ, и может улавливать тонкие изменения, такие как субретинальная жидкость, неровные фоторецепторы и аномалии ПЭС 1).
ОКТ-ангиография (OCTA) неинвазивно визуализирует микрососуды сетчатки и хориоидеи и полезна для оценки микрососудистой структуры меланомы. Расширение ФАЗ и количественная оценка хориоидальной неоваскуляризации становятся возможными 1).
Pan и соавт. (2019) в геномном анализе 3 китайских пациентов с хориоидальной меланомой, осложненной ОДМ, сообщили о связи между мутациями генов FAM111B и DSC2 и развитием опухоли 1).
Mularoni и соавт. (2021) сообщили об операции под контролем ASOCT, при которой предоперационно измеряется глубина склеральной пигментации с помощью ASOCT, и выполняется поверхностная склерэктомия на точной глубине с использованием калиброванного алмазного лезвия. Ожидается снижение риска интраоперационного истончения склеры 1).
