ملانوسیتوز جلدی-چشمی (oculodermal melanocytosis: ODM) یک ملانوسیتوز خوشخیم درم است که در ناحیه عصب سهقلو (شاخه اول: عصب چشمی و شاخه دوم: عصب فک بالا) رخ میدهد. همچنین به عنوان خال اوتا (nevus of Ota) شناخته میشود و باعث رنگدانههای خاکستری-آبی تا قهوهای در پوست، صلبیه و یووهآ میشود. این بیماری به عنوان یکی از فاکوماتوزها (phakomatosis) طبقهبندی میشود.
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۳۹ توسط اوتا و تانوئو گزارش شد و بر اساس وسعت ضایعات پوستی، چهار زیرگروه (نوع چشمی، نوع زیگوماتیک، نوع پیشانی، نوع بال بینی، نوع متوسط، نوع شدید و نوع دوطرفه) پیشنهاد شد1).
این یک خال مادرزادی و غیرارثی است، اما ممکن است در دوران بلوغ، بارداری و با افزایش سن، رنگدانه تشدید شود1). ۹۰٪ موارد یکطرفه هستند و در حدود ۶۶٪ موارد، درگیری بافت چشمی دیده میشود1). نسبت زن به مرد ۵:۱ است و احتمال میرود تحریک هورمونی در آن نقش داشته باشد1).
شیوع در آسیاییها ۱ تا ۲ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر است1). در سفیدپوستان نادر است، اما بیماران سفیدپوست بیشترین خطر ابتلا به ملانوم بدخیم مرتبط با این بیماری را دارند. این بیماری در ژاپنیها شایعترین است، اما در هندیها و سفیدپوستان نیز گزارش شده است.
این یک خال مادرزادی است اما ارثی نیست. اغلب در بدو تولد دیده میشود، اما ممکن است در دوران بلوغ یا بارداری ظاهر شده یا تشدید شود 1). بروز خانوادگی نادر است.
خال اوتا معمولاً بدون علامت است. شکایت اصلی معمولاً نگرانیهای زیبایی ناشی از رنگدانههای پوست صورت است. در صورت همراهی با گلوکوم، ممکن است بیمار دچار اختلال میدان بینایی شود.
یافتههای پوستی
لکههای رنگدانهای: لکههای مسطح به رنگ آبی-خاکستری تا قهوهای در ناحیه توزیع شاخههای اول و دوم عصب سهقلو (V1/V2) دیده میشود. رنگ بر اساس عمق رنگدانه متفاوت است: در لایههای سطحی تیرهتر و در لایههای عمیق روشنتر است.
توزیع: شامل پلکها، پیشانی، گونهها، بال بینی و نواحی گیجگاهی میشود. در 90% موارد یکطرفه است 1).
مخاط کام: به ندرت ممکن است رنگدانه در کام دیده شود.
یافتههای چشمی
رنگدانه اپیاسکلرا و صلبیه: شایعترین یافته. بیشتر در ناحیه فوقانی-گیجگاهی و همچنین تحتانی-بینی دیده میشود 1).
هتروکرومی عنبیه: عنبیه سمت مبتلا تیرهتر از سمت سالم است. ممکن است با مامیلاسیون عنبیه (ندولهای رنگدانهای کوچک یکنواخت) همراه باشد 1).
فوندوس: مشیمیه سمت مبتلا تیرهتر از سمت سالم است و ممکن است لکههای رنگدانهای دیده شود 1).
در رنگدانهگذاری ملتحمه، ملانوز ملتحمه (رنگدانهگذاری داخل اپیتلیال ملتحمه) متحرک است، در حالی که ملانوسیتوز مادرزادی چشمی شامل خال اوتا، به دلیل رنگدانهگذاری در عمق زیر ملتحمه تا روی صلبیه، غیرمتحرک است. وجود یا عدم وجود تحرک یک نکته کلیدی در تشخیص افتراقی است.
برجستگیهای عنبیه (iris mammillations) با افزایش فشار داخل چشم و استعداد ابتلا به ملانوم داخل چشمی مرتبط هستند، بنابراین تشخیص افتراقی از ندولهای لیش در نوروفیبروماتوز نوع 1 ضروری است1). ندولهای لیش از نظر چندشکلی، رنگ روشنتر و دوطرفه بودن متمایز میشوند1).
اعتقاد بر این است که خال اوتا در نتیجه عدم مهاجرت طبیعی ملانوبلاستهای مشتق از تاج عصبی از مسیر پشتی-جانبی به لایه بازال اپیدرم در هفتههای 2 تا 8 جنینی و توقف آنها در لایه فوقانی درم ایجاد میشود1).
خطرات اصلی عوارض خال اوتا در زیر آورده شده است.
| خطر | فراوانی/ویژگی |
|---|---|
| گلوکوم | حدود 10% از بیماران1) |
| ملانوم یووهآ | 1/400 در سفیدپوستان1) |
| متاستاز ملانوم | در موارد همراه با ODM دو برابر میشود1) |
ODM در بیماران مبتلا به ملانوم یووهآ تا 35 برابر بیشتر دیده میشود و همچنین یک عامل خطر برای ایجاد ملانوم دوطرفه و چندگانه غیرمعمول است1).
در بیماران سفیدپوست، حدود 1 نفر از هر 400 نفر در طول زندگی به ملانوم یووهآ مبتلا میشود1). علاوه بر این، ملانوم یووهآ همراه با ODM در مقایسه با موارد بدون ODM، خطر متاستاز را دو برابر افزایش میدهد1). تشخیص زودهنگام از طریق معاینات منظم چشم پزشکی اهمیت دارد.
تشخیص خال اوتا بر اساس یافتههای بالینی است. با رنگدانههای پوستی مشخص در نواحی V1/V2 عصب سهقلو و رنگدانههای صلبیه و عنبیه از نظر بالینی تشخیص داده میشود. برای ارزیابی عوارض چشمی، آزمایشهای چندجانبه لازم است.
بیماریهای اصلی افتراقی در زیر آورده شده است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| ملانوز چشمی | بدون درگیری پوست پلک |
| خال ایتو | توزیع در گردن، شانه و زیربغل |
| خال هوری | دو طرفه از زمان شروع |
علاوه بر این، افتراق از خال ملتحمه (محدود، قهوهای تیره، با مرز مشخص) و ملانوز اکتسابی اولیه ملتحمه (PAM: ظاهر شدن پس از میانسالی، رنگدانههای خالدار یک طرفه) نیز مهم است. PAM با آتیپی در حدود 50% موارد ظرف 5 سال بدخیم میشود، بنابراین تشخیص بافتی ضروری است.
برای تشخیص زودهنگام گلوکوم و ملانوم بدخیم، معاینه با لامپ شکاف و معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک هر 6 ماه توصیه میشود1). حتی اگر فشار چشم طبیعی باشد، ممکن است گلوکوم زاویه باز ایجاد شود، بنابراین ادامه معاینات منظم مهم است.
خال اوتا به خودی خود یک بیماری خوشخیم است و در صورت بدون علامت بودن، نیازی به درمان فعال نیست. هدف درمان، عوارض (گلوکوم، ملانوم بدخیم) و رنگدانههای پوستی برای اهداف زیبایی است.
درمان چشمی
درمان گلوکوم: آنالوگهای پروستاگلاندین و آگونیستهای آلفا خط اول درمان هستند. بتا بلوکرها و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز خط دوم هستند1).
ترابکولوپلاستی با لیزر انتخابی (SLT): برای گلوکوم زاویه باز، به تنهایی یا همراه با دارو قابل استفاده است1).
نظارت بر ملانوم: غربالگری منظم با معاینه لامپ شکاف و معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک هر 6 ماه ضروری است1).
درمان پوستی
لیزر Q-Switched: مؤثرترین درمان برای هیپرپیگمانتاسیون پوست. پالس کوتاه عوارض جانبی دیسکرومی پس از التهاب را کاهش میدهد1).
لیزر الکساندریت Q-Switched: با طول موج 755 نانومتر، چگالی انرژی 4.75–7.0 J/cm²، هر 8 تا 12 هفته یک بار. در 50% موارد پس از میانگین 2 جلسه بهبود مشاهده میشود.
سایر روشها: کرمهای کانسیلر، لایهبرداری شیمیایی و … میتوانند پیگمانتاسیون را کمتر نمایان کنند.
در صورت تشخیص ملانوم، درمان مشابه موارد غیر ODM است1).
حدود 50% از بیماران ملانوم یووهآ در عرض 15 سال پس از تشخیص دچار متاستاز میشوند؛ تشخیص و درمان زودهنگام برای بقای بیمار حیاتی است1).
روشهای زیر برای اهداف زیبایی گزارش شدهاند1).
لیزر Q-switched Alexandrite مؤثرترین است و 50٪ از شرکتکنندگان پس از میانگین 2 جلسه درمان بهبود بالینی نشان دادند. 5 نفر از 7 نفر پس از میانگین 5 جلسه درمان به پاکسازی کامل دست یافتند و عود، اسکار یا ناهنجاری رنگدانهای پس از التهاب مشاهده نشد.
خال اوتا ناشی از ناهنجاری در تکوین ملانوبلاستهای مشتق از تاج عصبی است. در دوران جنینی، ملانوبلاستها از تاج عصبی از طریق مسیر پشتی-جانبی به لایه پایه اپیدرم مهاجرت میکنند، اما اگر این فرآیند مختل شود، ملانوسیتها در درم فوقانی باقی میمانند 1). ملانین تولید شده توسط ملانوسیتهای باقیمانده به صورت رنگدانههای خاکستری-آبی تا قهوهای مشاهده میشود.
رنگ به عمق وجود رنگدانه بستگی دارد. ملانوسیتهای لایه سطحی رنگ قهوهای ایجاد میکنند، در حالی که در لایههای عمیقتر به دلیل اثر پراکندگی نور (اثر Tyndall) به رنگ آبی دیده میشوند 1).
گلوکوم زاویه باز ناشی از تجمع غیرطبیعی ملانوسیتها در ترابکول و کانال اشلم است که به طور مکانیکی خروج زلالیه را مختل میکند 1). گلوکوم در همان سمت رنگدانهها ایجاد میشود و در حدود 10٪ از بیماران دیده میشود 1). برخلاف گلوکوم همراه با سندرم پراکندگی رنگدانه که معمولاً دوطرفه است، گلوکوم همراه با ODM معمولاً یکطرفه است که در تشخیص افتراقی مفید است 1).
جهش فعالکننده سوماتیک GNAQ به عنوان پایه مولکولی مشترک ODM و ملانوم یووهآ مورد توجه است. این جهش مسیر GTPase RAS را فعال کرده و سیگنالهای تکثیر سلولی را افزایش میدهد 1). جهش BAP1 در پیشرفت تومور متاستاتیک نقش دارد و هموجودی آن با جهش GNAQ یک عامل پیشآگهی بد است 1).
عبدالرحیمزاده و همکاران (2023) گزارش کردند که ترکیب EDI-SDOCT و خودفلورسانس فوندوس در افتراق خال کوروئید از ملانوم کوچک، مکمل سونوگرافی معمولی است. EDI-SDOCT تشخیص ملانوم کوروئید در حد زیر میلیمتر را که با سونوگرافی دشوار است، امکانپذیر میکند و تغییرات ظریف مانند مایع زیرشبکیه، فتورسپتورهای ناهموار و ناهنجاریهای RPE را نشان میدهد 1).
آنژیوگرافی OCT (OCTA) بهطور غیرتهاجمی عروق ریز شبکیه و کوروئید را تجسم میکند و برای ارزیابی ساختار عروق ریز ملانوم مفید است. ارزیابی کمی بزرگشدن FAZ و نئوواسکولاریزاسیون کوروئید در حال امکانپذیر شدن است 1).
پان و همکاران (2019) در تحلیل ژنومی سه بیمار چینی مبتلا به ملانوم کوروئید همراه با ODM، ارتباط بین جهشهای ژنهای FAM111B و DSC2 و ایجاد تومور را گزارش کردند 1).
مولارونی و همکاران (2021) جراحی هدایتشده با ASOCT را گزارش کردند که در آن عمق رنگدانه صلبیه قبل از عمل با ASOCT اندازهگیری میشود و با تیغه الماس کالیبره شده، اسکلرکتومی سطحی در عمق دقیق انجام میشود. انتظار میرود خطر نازکشدن صلبیه حین عمل کاهش یابد 1).
