La mélanocytose oculodermique (ODM) est une mélanocytose dermique bénigne survenant dans les territoires des première (nerf ophtalmique) et deuxième (nerf maxillaire) branches du nerf trijumeau. Également appelée naevus d’Ota, elle se manifeste par une pigmentation gris-bleu à brune de la peau, de la sclère et de l’uvée. Elle est classée parmi les phacomatoses.
Décrite pour la première fois en 1939 par Ota et Tanino, une classification en 4 sous-types basée sur l’étendue des lésions cutanées a été proposée (type orbitaire, type malaire, type frontal, type alaire nasal, type modéré, type sévère, type bilatéral)1).
C’est un naevus congénital non héréditaire, mais la pigmentation peut s’intensifier à la puberté, pendant la grossesse ou avec l’âge1). 90 % des cas sont unilatéraux, et environ 66 % des cas présentent une atteinte oculaire1). Le ratio homme/femme est de 1:5, avec une prédominance féminine, suggérant un rôle possible de la stimulation hormonale1).
L’incidence chez les Asiatiques est de 1 à 2 pour 1 000 personnes1). Rare chez les Caucasiens, mais ces derniers présentent le risque le plus élevé de développer un mélanome malin associé à cette affection. Elle est plus fréquente chez les Japonais, mais des cas ont également été rapportés chez les Indiens et les Caucasiens.
C’est un naevus congénital, mais il n’est pas héréditaire. Il est souvent présent à la naissance, mais peut également apparaître ou s’intensifier pendant la puberté ou la grossesse 1). L’apparition familiale est rare.
Le naevus d’Ota est généralement asymptomatique. La principale raison de consultation est la gêne esthétique due à la pigmentation cutanée du visage. En cas de glaucome associé, des troubles du champ visuel peuvent être ressentis.
Signes cutanés
Taches pigmentaires : On observe des taches pigmentaires plates, gris-bleu à brunes, dans les territoires V1/V2 du nerf trijumeau. La teinte varie selon la profondeur du pigment : plus foncée en surface, plus claire en profondeur.
Distribution : Elles s’étendent aux paupières, au front, aux joues, aux ailes du nez et aux tempes. Dans 90 % des cas, elles sont unilatérales 1).
Palais : Rarement, une pigmentation du palais peut être observée.
Signes oculaires
Pigmentation épisclérale et sclérale : C’est le signe le plus fréquent. Elle est prédominante dans le quadrant supéro-temporal, mais aussi dans le quadrant inféro-nasal 1).
Hétérochromie irienne : L’iris du côté atteint est plus foncé que celui du côté sain. Elle peut s’accompagner de mamillations (petits nodules pigmentés uniformes) 1).
Fond d’œil : La choroïde du côté atteint est plus foncée que celle du côté sain, et des taches pigmentaires peuvent être observées 1).
Dans la pigmentation conjonctivale, la mélanose conjonctivale (pigmentation dans l’épithélium conjonctival) est mobile, tandis que la mélanocytose oculaire congénitale, y compris le naevus d’Ota, est une pigmentation profonde sous-conjonctivale à épisclérale, donc non mobile. Cette mobilité est un point clé pour le diagnostic différentiel.
La mamillation irienne est associée à une augmentation de la pression intraoculaire et à une prédisposition au mélanome intraoculaire, nécessitant une différenciation des nodules de Lisch de la neurofibromatose de type 11). Les nodules de Lisch sont polymorphes, de couleur plus claire et bilatéraux, ce qui les distingue1).
On pense que le naevus d’Ota résulte d’un défaut de migration des mélanoblastes dérivés de la crête neurale vers la couche basale de l’épiderme par la voie dorsolatérale entre la 2e et la 8e semaine de gestation, entraînant leur arrêt dans la couche supérieure du derme1).
Les principaux risques de complications du naevus d’Ota sont présentés ci-dessous.
| Risque | Fréquence/Caractéristiques |
|---|---|
| Glaucome | Environ 10% des patients1) |
| Mélanome uvéal | 1/400 chez les Caucasiens1) |
| Métastase du mélanome | Risque doublé en cas d’ODM1) |
L’ODM est observé jusqu’à 35 fois plus fréquemment chez les patients atteints de mélanome uvéal et constitue également un facteur de risque de mélanome atypique bilatéral et multiple1).
Chez les patients blancs, environ 1 personne sur 400 développe un mélanome uvéal au cours de sa vie1). De plus, le mélanome uvéal associé à l’ODM présente un risque de métastase deux fois plus élevé que les cas sans ODM1). La détection précoce par des examens ophtalmologiques réguliers est importante.
Le diagnostic du nævus d’Ota repose sur les signes cliniques. Il est diagnostiqué cliniquement par la pigmentation cutanée caractéristique dans les territoires V1/V2 du nerf trijumeau et la pigmentation de la sclère et de l’iris. L’évaluation des complications oculaires nécessite des examens multidimensionnels.
Les principales maladies à différencier sont présentées ci-dessous.
| Maladie à différencier | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Mélanose oculaire | Pas d’atteinte cutanée palpébrale |
| Naevus d’Ito | Distribution au cou, aux épaules et aux aisselles |
| Naevus de Hori | Bilatéral dès l’apparition |
Il est également important de différencier le naevus conjonctival (localisé, brun-noir, limites nettes) et la mélanose conjonctivale acquise bénigne (PAM : apparaît après l’âge mûr, pigmentation tachetée unilatérale). La PAM avec atypie se transforme en malin dans environ 50 % des cas en 5 ans, nécessitant un diagnostic histologique.
Pour la détection précoce du glaucome et du mélanome malin, un examen à la lampe à fente et un fond d’œil sous dilatation tous les 6 mois sont recommandés1). Même si la pression intraoculaire est normale, un glaucome à angle ouvert peut se développer, il est donc important de poursuivre les examens réguliers.
Le naevus d’Ota lui-même est une maladie bénigne ; aucun traitement actif n’est nécessaire en l’absence de symptômes. Le traitement vise les complications (glaucome, mélanome malin) et la pigmentation cutanée à des fins esthétiques.
Traitement ophtalmologique
Traitement du glaucome : Les prostaglandines et les agonistes alpha sont en première ligne. Les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont en deuxième ligne1).
Trabéculoplastie au laser (SLT) : Utilisable seule ou en association avec un traitement médicamenteux pour le glaucome à angle ouvert1).
Surveillance du mélanome : Un dépistage régulier tous les 6 mois par examen à la lampe à fente et fond d’œil sous dilatation est obligatoire1).
Traitement dermatologique
Laser Q-switched : traitement le plus efficace pour la pigmentation cutanée. Les impulsions courtes réduisent les effets secondaires de dyschromie post-inflammatoire 1).
Laser Q-switched Alexandrite : 755 nm, densité d’énergie 4,75–7,0 J/cm², administré à intervalles de 8 à 12 semaines. Une amélioration est observée en moyenne après 2 séances chez 50 % des cas.
Autres : crème de camouflage, peeling chimique, etc., peuvent rendre la pigmentation moins visible.
Le traitement du mélanome uvéal est le même que pour les cas non-ODM 1).
Environ 50 % des patients atteints de mélanome uvéal développent des métastases dans les 15 ans suivant le diagnostic, d’où l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces pour le pronostic vital 1).
Les procédures suivantes ont été rapportées à des fins esthétiques 1).
Le laser Q-switched alexandrite est le plus efficace ; 50 % des participants ont montré une amélioration clinique après une moyenne de deux traitements. Cinq personnes sur sept ont obtenu une disparition complète après une moyenne de cinq traitements, sans récidive, cicatrice ni anomalie pigmentaire post-inflammatoire.
Le naevus d’Ota est dû à une anomalie du développement des mélanoblastes dérivés de la crête neurale. Pendant la période embryonnaire, les mélanoblastes migrent de la crête neurale par la voie dorsolatérale vers la couche basale de l’épiderme ; si ce processus est perturbé, les mélanocytes restent dans le derme supérieur 1). La mélanine produite par les mélanocytes retenus est observée sous forme de pigmentation gris-bleu à brune.
La teinte dépend de la profondeur du pigment. Les mélanocytes superficiels donnent une couleur brune, tandis que les couches profondes apparaissent bleues en raison de l’effet de diffusion de la lumière (effet Tyndall) 1).
Le glaucome à angle ouvert survient lorsque l’accumulation anormale de mélanocytes s’étend au trabéculum et au canal de Schlemm, entravant mécaniquement l’écoulement de l’humeur aqueuse 1). Le glaucome se développe du même côté que la pigmentation et est observé chez environ 10 % des patients 1). Contrairement au glaucome associé au syndrome de dispersion pigmentaire, qui est généralement bilatéral, le glaucome associé à l’ODM est généralement unilatéral, ce qui est utile pour le diagnostic différentiel 1).
La mutation activatrice somatique de GNAQ est considérée comme une base moléculaire commune de l’ODM et du mélanome uvéal. Cette mutation active la voie GTPase RAS et augmente les signaux de prolifération cellulaire 1). La mutation BAP1 est impliquée dans la progression tumorale métastatique, et sa coexistence avec la mutation GNAQ est un facteur de mauvais pronostic 1).
Abdolrahimzadeh et al. (2023) ont rapporté que la combinaison de l’EDI-SDOCT et de l’autofluorescence du fond d’œil a une valeur complémentaire à l’échographie conventionnelle dans la différenciation entre le naevus choroïdien et le petit mélanome. L’EDI-SDOCT permet le diagnostic de mélanomes choroïdiens de taille submillimétrique difficiles à détecter par échographie et peut capturer des changements subtils tels que le liquide sous-rétinien, les photorécepteurs irréguliers et les anomalies de l’EPR 1).
L’angiographie par tomographie par cohérence optique (OCTA) visualise de manière non invasive les microvaisseaux rétiniens et choroïdiens et est utile pour évaluer la microvascularisation du mélanome. L’élargissement de la FAZ et l’évaluation quantitative de la néovascularisation choroïdienne deviennent possibles 1).
Pan et al. (2019) ont rapporté, dans une analyse génomique de 3 patients chinois atteints de mélanome choroïdien compliqué d’ODM, une association entre les mutations des gènes FAM111B et DSC2 et le développement tumoral 1).
Mularoni et al. (2021) ont rapporté une chirurgie guidée par ASOCT, où la profondeur de la pigmentation sclérale est mesurée en préopératoire par ASOCT, et une sclérectomie superficielle à profondeur précise est réalisée à l’aide d’une lame diamant calibrée. On espère réduire le risque d’amincissement scléral peropératoire 1).
