Die okulodermale Melanozytose (ODM) ist eine gutartige dermale Melanozytose in den Versorgungsgebieten des ersten (Nervus ophthalmicus) und zweiten (Nervus maxillaris) Astes des Trigeminusnervs. Sie wird auch als Nävus Ota bezeichnet und führt zu einer grau-blauen bis braunen Pigmentierung von Haut, Sklera und Uvea. Sie wird zu den Phakomatosen gezählt.
Erstmals 1939 von Ota und Tanino beschrieben, wurde eine Klassifikation in 4 Subtypen basierend auf der Ausdehnung der Hautläsionen vorgeschlagen (orbitaler Typ, zygomatischer Typ, frontaler Typ, Nasenflügeltyp, moderater Typ, schwerer Typ, bilateraler Typ)1).
Es handelt sich um einen angeborenen, nicht-erblichen Nävus, aber die Pigmentierung kann in der Pubertät, während der Schwangerschaft oder mit zunehmendem Alter verstärkt werden1). 90 % sind einseitig, und etwa 66 % der Fälle zeigen eine Beteiligung des Augengewebes1). Das Verhältnis Männer:Frauen beträgt 1:5, mit einer Häufung bei Frauen, was auf eine mögliche Rolle hormoneller Stimulation hindeutet1).
Die Inzidenz bei Asiaten beträgt 1–2 pro 1.000 Personen1). Bei Kaukasiern selten, aber kaukasische Patienten haben das höchste Risiko, ein mit dieser Erkrankung assoziiertes malignes Melanom zu entwickeln. Am häufigsten bei Japanern, aber auch bei Indern und Kaukasiern berichtet.
Es handelt sich um einen angeborenen Nävus, der jedoch nicht erblich ist. Er ist oft bei der Geburt vorhanden, kann aber auch in der Pubertät oder während der Schwangerschaft neu auftreten oder sich verstärken 1). Ein familiäres Auftreten ist selten.
Der Nävus Ota ist in der Regel asymptomatisch. Der Hauptgrund für eine Konsultation sind kosmetische Beschwerden aufgrund der Gesichtspigmentierung. Bei begleitendem Glaukom können Gesichtsfeldausfälle bemerkt werden.
Hautbefunde
Pigmentflecken : In den V1/V2-Bereichen des Trigeminusnervs finden sich flache, blaugraue bis braune Pigmentflecken. Der Farbton variiert je nach Tiefe des Pigments: in oberflächlichen Schichten dunkler, in tieferen Schichten heller.
Verteilung : Sie erstrecken sich über Augenlider, Stirn, Wangen, Nasenflügel und Schläfen. In 90 % der Fälle sind sie einseitig 1).
Gaumen : Selten kann eine Pigmentierung des Gaumens beobachtet werden.
Augenbefunde
Episklerale und sklerale Pigmentierung : Dies ist der häufigste Befund. Sie tritt bevorzugt im oberen temporalen Quadranten auf, aber auch im unteren nasalen Quadranten 1).
Iris-Heterochromie : Die Iris der betroffenen Seite ist dunkler als die der gesunden Seite. Sie kann von Mamillationen (kleinen, gleichmäßigen Pigmentknötchen) begleitet sein 1).
Augenhintergrund : Die Aderhaut der betroffenen Seite ist dunkler als die der gesunden Seite, und es können pigmentierte Flecken beobachtet werden 1).
Bei der Konjunktivalpigmentierung ist die konjunktivale Melanose (Pigmentierung im Konjunktivalepithel) beweglich, während die angeborene okuläre Melanozytose einschließlich des Naevus Ota eine tiefe subkonjunktivale bis episklerale Pigmentierung ist und daher nicht beweglich. Diese Beweglichkeit oder Unbeweglichkeit ist ein wichtiger Punkt für die Differentialdiagnose.
Die Iris-Mamillation ist mit erhöhtem Augeninnendruck und einer Prädisposition für intraokulare Melanome verbunden, daher ist eine Abgrenzung zu den Lisch-Knötchen der Neurofibromatose Typ 1 erforderlich1). Lisch-Knötchen sind polymorph, von hellerer Farbe und bilateral, was sie unterscheidet1).
Es wird angenommen, dass der Naevus Ota dadurch entsteht, dass Melanozytenvorläufer aus der Neuralleiste zwischen der 2. und 8. Schwangerschaftswoche nicht normal über den dorsolateralen Weg in die Basalschicht der Epidermis wandern und in der oberen Dermisschicht verbleiben1).
Die wichtigsten Komplikationsrisiken des Naevus Ota sind unten aufgeführt.
| Risiko | Häufigkeit/Merkmale |
|---|---|
| Glaukom | Etwa 10% der Patienten1) |
| Aderhautmelanom | 1/400 bei Kaukasiern1) |
| Melanommetastasen | Bei ODM-Komplikation verdoppeltes Risiko1) |
ODM tritt bei Patienten mit uvealem Melanom bis zu 35-mal häufiger auf und ist auch ein Risikofaktor für die Entwicklung bilateraler, multipler atypischer Melanome1).
Bei weißen Patienten entwickelt etwa 1 von 400 Personen im Laufe des Lebens ein uveales Melanom1). Darüber hinaus ist das Metastasierungsrisiko bei uvealem Melanom mit ODM im Vergleich zu Fällen ohne ODM verdoppelt1). Eine frühzeitige Erkennung durch regelmäßige augenärztliche Untersuchungen ist wichtig.
Die Diagnose des Nävus Ota basiert auf klinischen Befunden. Sie wird klinisch anhand der charakteristischen Hautpigmentierung in den V1/V2-Bereichen des Trigeminusnervs und der Pigmentierung von Sklera und Iris gestellt. Die Beurteilung von Augenkomplikationen erfordert mehrdimensionale Untersuchungen.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind im Folgenden aufgeführt.
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostischer Punkt |
|---|---|
| Augenmelanose | Keine Beteiligung der Lidhaut |
| Ito-Nävus | Verteilung an Hals, Schultern, Achseln |
| Hori-Nävus | Von Beginn an beidseitig |
Darüber hinaus ist die Abgrenzung zum konjunktivalen Nävus (lokalisiert, schwarz-braun, scharfe Grenzen) und zur benignen erworbenen konjunktivalen Melanose (PAM: Auftreten nach dem mittleren Lebensalter, einseitige fleckige Pigmentierung) wichtig. PAM mit Atypie entartet in etwa 50 % der Fälle innerhalb von 5 Jahren, daher ist eine histologische Diagnose erforderlich.
Zur Früherkennung von Glaukom und malignem Melanom werden alle 6 Monate eine Spaltlampenuntersuchung und eine Funduskopie in Mydriasis empfohlen1). Auch bei normalem Augeninnendruck kann ein Offenwinkelglaukom auftreten, daher ist die Fortsetzung regelmäßiger Untersuchungen wichtig.
Der Nävus von Ota selbst ist eine gutartige Erkrankung; bei Beschwerdefreiheit ist keine aktive Behandlung erforderlich. Die Behandlung richtet sich gegen Komplikationen (Glaukom, malignes Melanom) und kosmetisch störende Hautpigmentierung.
Augenärztliche Behandlung
Glaukombehandlung: Prostaglandinanaloga und Alpha-Agonisten sind Mittel der ersten Wahl. Betablocker und Carboanhydrasehemmer sind Zweitlinientherapie1).
Laser-Trabekuloplastik (SLT): Kann allein oder in Kombination mit Medikamenten beim Offenwinkelglaukom eingesetzt werden1).
Melanom-Überwachung: Regelmäßiges Screening alle 6 Monate mittels Spaltlampenuntersuchung und Funduskopie in Mydriasis ist obligatorisch1).
Dermatologische Behandlung
Gütegeschalteter Laser : Wirksamste Behandlung für Hautpigmentierung. Kurze Pulse reduzieren Nebenwirkungen von postinflammatorischer Pigmentstörung 1).
Gütegeschalteter Alexandrit-Laser : 755 nm, Energiedichte 4,75–7,0 J/cm², in Abständen von 8–12 Wochen. Bei 50 % der Fälle zeigt sich nach durchschnittlich 2 Sitzungen eine Besserung.
Sonstiges : Tarncreme, chemisches Peeling usw. können die Pigmentierung unauffälliger machen.
Die Behandlung bei Melanom ist dieselbe wie bei Nicht-ODM-Fällen 1).
Etwa 50 % der Patienten mit Aderhautmelanom entwickeln innerhalb von 15 Jahren nach Diagnose Metastasen, daher sind Früherkennung und -behandlung entscheidend für die Lebensprognose 1).
Aus kosmetischen Gründen wurden folgende Verfahren berichtet 1).
Der gütegeschaltete Alexandrit-Laser ist am wirksamsten; 50 % der Teilnehmer zeigten nach durchschnittlich zwei Behandlungen eine klinische Besserung. Fünf von sieben Personen erreichten nach durchschnittlich fünf Behandlungen eine vollständige Abheilung, ohne Rezidiv, Narbenbildung oder postinflammatorische Pigmentstörungen.
Der Naevus Ota beruht auf einer Entwicklungsstörung der aus der Neuralleiste stammenden Melanoblasten. Während der Embryonalzeit wandern Melanoblasten von der Neuralleiste über den dorsolateralen Weg zur Basalschicht der Epidermis; wenn dieser Prozess gestört ist, verbleiben Melanozyten in der oberen Dermis 1). Das von den verbliebenen Melanozyten produzierte Melanin wird als blaugraue bis braune Pigmentierung beobachtet.
Der Farbton hängt von der Tiefe des Pigments ab. Oberflächliche Melanozyten erscheinen braun, während tiefere Schichten aufgrund des Lichtstreuungseffekts (Tyndall-Effekt) blau erscheinen 1).
Das Offenwinkelglaukom entsteht, wenn die abnorme Ansammlung von Melanozyten auf das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal übergreift und den Kammerwasserabfluss mechanisch behindert 1). Das Glaukom tritt auf derselben Seite wie die Pigmentierung auf und wird bei etwa 10 % der Patienten beobachtet 1). Im Gegensatz zum Glaukom beim Pigmentdispersionssyndrom, das meist beidseitig ist, ist das Glaukom bei ODM in der Regel einseitig, was für die Differentialdiagnose nützlich ist 1).
Die somatische aktivierende Mutation von GNAQ wird als gemeinsame molekulare Grundlage von ODM und uvealem Melanom angesehen. Diese Mutation aktiviert den GTPase-RAS-Signalweg und verstärkt die Zellproliferationssignale 1). Die BAP1-Mutation ist an der metastatischen Tumorprogression beteiligt, und ihr gleichzeitiges Vorliegen mit der GNAQ-Mutation ist ein Faktor für eine schlechte Prognose 1).
Abdolrahimzadeh et al. (2023) berichteten, dass die Kombination von EDI-SDOCT und Fundus-Autofluoreszenz einen ergänzenden Wert zur konventionellen Ultraschalluntersuchung bei der Unterscheidung zwischen Aderhautnävus und kleinem Melanom hat. EDI-SDOCT ermöglicht die Diagnose von submillimetergroßen Aderhautmelanomen, die mit Ultraschall schwer nachweisbar sind, und kann subtile Veränderungen wie subretinale Flüssigkeit, unregelmäßige Photorezeptoren und RPE-Anomalien erfassen 1).
Die OCT-Angiographie (OCTA) visualisiert nicht-invasiv die Mikrogefäße der Netzhaut und Aderhaut und ist nützlich für die Beurteilung der Mikrovaskulatur von Melanomen. Die Vergrößerung der FAZ und die quantitative Bewertung der choroidalen Neovaskularisation werden zunehmend möglich 1).
Pan et al. (2019) berichteten in einer Genomanalyse von 3 chinesischen Patienten mit Aderhautmelanom, das mit ODM kompliziert war, über einen Zusammenhang zwischen Mutationen in den Genen FAM111B und DSC2 und der Tumorentstehung 1).
Mularoni et al. (2021) berichteten über eine ASOCT-gesteuerte Operation, bei der präoperativ die Tiefe der Sklerapigmentierung mittels ASOCT gemessen und mit einer kalibrierten Diamantklinge eine oberflächliche Skleraresektion in präziser Tiefe durchgeführt wird. Eine Reduzierung des Risikos einer intraoperativen Skleraverdünnung wird erwartet 1).
