داء الميلانين الجلدي العيني (ODM) هو داء ميلانين جلدي حميد يصيب الأدمة في مناطق توزع الفرع الأول (العيني) والفرع الثاني (الفكي العلوي) للعصب ثلاثي التوائم. يُعرف أيضًا بوحمة أوتا، ويسبب تصبغًا رماديًا مزرقًا إلى بني في الجلد والصلبة والعنبية. يُصنف ضمن حالات التكيسات الجلدية (phakomatosis).
تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1939 بواسطة أوتا وتانيو، واقترحا تصنيفًا إلى 4 أنواع فرعية بناءً على مدى الآفة الجلدية (النوع المداري، النوع الوجني، النوع الجبهي، النوع الأنفي الجناحي، النوع المتوسط، النوع الشديد، والنوع الثنائي) 1).
هي وحمة خلقية غير وراثية، ولكن قد يزداد التصبغ مع البلوغ والحمل والتقدم في العمر 1). 90% من الحالات تكون أحادية الجانب، وفي حوالي 66% من الحالات تشارك الأنسجة العينية 1). نسبة الذكور إلى الإناث 1:5، وتكثر في الإناث، مما يشير إلى احتمال تأثير التحفيز الهرموني 1).
معدل الحدوث بين الآسيويين هو 1-2 لكل 1000 شخص 1). نادر في البيض، لكن المرضى البيض لديهم أعلى خطر للإصابة بالميلانوما الخبيثة المرتبطة بهذا المرض. الأكثر شيوعًا في اليابانيين، ولكن تم الإبلاغ عنه أيضًا في الهنود والبيض.
على الرغم من أنه وحمة خلقية، إلا أنها ليست وراثية. غالبًا ما تُلاحظ عند الولادة، ولكنها قد تظهر أو تزداد حدتها لأول مرة خلال فترة المراهقة أو الحمل 1). حدوثها العائلي نادر.
عادةً ما تكون وحمة أوتا بدون أعراض. الشكوى الجمالية الناتجة عن التصبغ الجلدي في الوجه هي السبب الرئيسي لزيارة الطبيب. في حالة حدوث الجلوكوما المصاحب، قد يشعر المريض بضعف المجال البصري.
النتائج الجلدية
البقع الصبغية: بقع مسطحة رمادية مائلة إلى البني في مناطق توزيع العصب ثلاثي التوائم V1/V2. يختلف اللون حسب عمق الصبغة، حيث يكون أغمق في الطبقات السطحية وأفتح في الطبقات العميقة.
التوزيع: يمتد إلى الجفون والجبهة والخدين وأجنحة الأنف والمناطق الصدغية. 90% منها أحادية الجانب 1).
الحنك المخاطي: نادرًا ما يُلاحظ تصبغ في الحنك.
النتائج العينية
تصبغ فوق الصلبة والصلبة: أكثر النتائج شيوعًا. يحدث غالبًا في المنطقة الصدغية العلوية، ويمكن رؤيته أيضًا في المنطقة الأنفية السفلية 1).
تغاير لون القزحية: تكون قزحية الجانب المصاب أغمق من الجانب السليم. قد يصاحب ذلك وجود عقيدات صبغية صغيرة متجانسة (ماميلات القزحية) 1).
قاع العين: تكون المشيمية في الجانب المصاب أغمق من الجانب السليم، وقد تُلاحظ بقع صبغية 1).
فيما يتعلق بتصبغ الملتحمة، يكون تصبغ الملتحمة (تصبغ داخل ظهارة الملتحمة) متحركًا، بينما يكون الورم الميلانيني الخلقي بما في ذلك وحمة أوتا عبارة عن تصبغ في عمق تحت الملتحمة إلى فوق الصلبة، وبالتالي فهو غير متحرك. وجود أو عدم وجود هذه الحركة هو نقطة مهمة في التشخيص التفريقي.
يرتبط تموج القزحية بارتفاع ضغط العين والاستعداد للإصابة بالميلانوما داخل العين، لذلك من الضروري التفريق بينه وبين عقيدات ليش في الورم الليفي العصبي من النوع 1 1). تتميز عقيدات ليش بأنها متعددة الأشكال ولونها فاتح وتكون ثنائية الجانب 1).
يُعتقد أن وحمة أوتا تنشأ عندما تفشل الخلايا الصباغية المشتقة من العرف العصبي في الهجرة بشكل طبيعي عبر المسار الظهري الوحشي إلى الطبقة القاعدية للبشرة خلال الأسبوع 2-8 من الحمل، وبدلاً من ذلك تبقى في الطبقة العليا من الأدمة 1).
فيما يلي مخاطر المضاعفات الرئيسية لوحمة أوتا.
| الخطر | التكرار/الخصائص |
|---|---|
| الجلوكوما | حوالي 10% من المرضى 1) |
| الميلانوما العنبية | 1/400 عند البيض 1) |
| انتشار الورم الميلانيني | ضعف الخطر في حالات ODM المصاحبة1) |
يُلاحظ ODM لدى مرضى الورم الميلانيني العنبي بمعدل يصل إلى 35 ضعفًا، وهو أيضًا عامل خطر للإصابة بالأورام الميلانينية غير النمطية الثنائية والمتعددة1).
يصاب حوالي 1 من كل 400 مريض من البيض بالورم الميلانيني العنبي خلال حياتهم1). بالإضافة إلى ذلك، فإن الورم الميلانيني العنبي المصاحب لـ ODM يزيد خطر الانتشار بمقدار الضعف مقارنة بالحالات غير المصاحبة1). التشخيص المبكر من خلال الفحوصات العينية المنتظمة أمر مهم.
يعتمد تشخيص وحمة أوتا على النتائج السريرية. يتم التشخيص سريريًا من خلال التصبغ الجلدي المميز في منطقة العصب ثلاثي التوائم V1/V2 وتصبغ الصلبة والقزحية. يتطلب تقييم المضاعفات العينية فحوصات متعددة الجوانب.
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها.
| مرض التفريق | نقطة التفريق |
|---|---|
| تصبغ العين | لا يشمل جلد الجفن |
| وحمة إيتو | موزعة على الرقبة والكتف والإبط |
| وحمة هوري | ثنائية منذ البداية |
بالإضافة إلى ذلك، من المهم التفريق بين وحمة الملتحمة (موضعية، بنية داكنة، حدود واضحة) وتصبغ الملتحمة المكتسب الحميد (PAM: يظهر بعد منتصف العمر، تصبغ مرقط أحادي العين). حوالي 50% من حالات PAM مع اللانمطية تتحول إلى خبيثة خلال 5 سنوات، لذلك يلزم التشخيص النسيجي.
للكشف المبكر عن الجلوكوما والورم الميلانيني الخبيث، يُوصى بإجراء فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين تحت التوسيع كل 6 أشهر1). حتى لو كان ضغط العين طبيعيًا، قد يتطور الجلوكوما مفتوح الزاوية، لذا من المهم الاستمرار في الفحوصات الدورية.
وحمة أوتا نفسها هي حالة حميدة، ولا تحتاج إلى علاج فعال إذا كانت بدون أعراض. يستهدف العلاج المضاعفات (الجلوكوما والورم الميلانيني الخبيث) وتصبغ الجلد التجميلي.
العلاج العيني
علاج الجلوكوما: الأدوية البروستاجلاندين وناهضات ألفا هي الخيار الأول. حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني هي الخيار الثاني1).
رأب التربيق بالليزر (SLT): يمكن استخدامه بمفرده أو مع الأدوية لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية1).
مراقبة الورم الميلانيني: الفحص الدوري بالمصباح الشقي وفحص قاع العين تحت التوسيع كل 6 أشهر إلزامي1).
العلاج الجلدي
ليزر Q-switched: العلاج الأكثر فعالية لفرط التصبغ الجلدي. النبضات القصيرة تقلل من الآثار الجانبية لفرط التصبغ التالي للالتهاب 1).
ليزر Q-switched Alexandrite: بطول موجي 755 نانومتر وكثافة طاقة 4.75–7.0 جول/سم²، يُجرى كل 8–12 أسبوعًا. يحدث تحسن في 50% من الحالات بمتوسط جلستين.
أخرى: يمكن استخدام كريمات التمويه والتقشير الكيميائي لتخفيف التصبغ.
عند اكتشاف الورم الميلانيني، يكون العلاج مماثلاً لحالات غير ODM 1).
حوالي 50% من مرضى الورم الميلانيني العنبي يصابون بنقائل خلال 15 عامًا من التشخيص، لذا فإن الكشف المبكر والعلاج المبكر يرتبطان مباشرة بالبقاء على قيد الحياة 1).
لأغراض تجميلية، تم الإبلاغ عن الإجراءات التالية 1).
يعتبر ليزر Q-switched Alexandrite الأكثر فعالية، حيث أظهر 50% من المشاركين تحسنًا سريريًا بعد متوسط علاجين. حقق 5 من 7 أشخاص اختفاءً كاملاً بعد متوسط 5 علاجات، ولم يُلاحظ أي انتكاس أو ندبات أو تغيرات صبغية بعد الالتهاب.
تنشأ وحمة أوتا من خلل في تطور الخلايا الصباغية المشتقة من العرف العصبي. خلال المرحلة الجنينية، تهاجر الخلايا الصباغية من العرف العصبي عبر المسار الظهري الجانبي إلى الطبقة القاعدية للبشرة، ولكن إذا تعطلت هذه العملية، تبقى الخلايا الصباغية في الأدمة العلوية 1). يُلاحظ الميلانين الذي تنتجه الخلايا الصباغية المتبقية على شكل تصبغ رمادي مزرق إلى بني.
يعتمد اللون على عمق وجود الصباغ. تظهر الخلايا الصباغية السطحية باللون البني، بينما تبدو العميقة زرقاء بسبب تأثير تشتت الضوء (تأثير تيندال) 1).
يحدث الجلوكوما مفتوح الزاوية عندما يمتد التراكم غير الطبيعي للخلايا الصباغية إلى الشبكة التربيقية وقناة شليم، مما يعيق ميكانيكيًا تدفق الخلط المائي 1). تحدث الجلوكوما في نفس جانب التصبغ، وتوجد في حوالي 10% من المرضى 1). بينما تكون الجلوكوما المصاحبة لمتلازمة تشتت الصباغ عادة ثنائية الجانب، فإن الجلوكوما المصاحبة لـ ODM تكون عادة أحادية الجانب، مما يساعد في التشخيص التفريقي 1).
تعتبر الطفرة الجسدية المنشطة لـ GNAQ أساسًا جزيئيًا مشتركًا بين ODM والورم الميلانيني العنبي. تنشط هذه الطفرة مسار GTPase RAS، مما يعزز إشارات تكاثر الخلايا 1). تشارك طفرة BAP1 في تطور الورم النقيلي، وارتباطها مع طفرة GNAQ يعد عامل إنذار سيئ 1).
أبلغ عبد الرحيم زاده وآخرون (2023) أن الجمع بين EDI-SDOCT وتصوير التألق الذاتي لقاع العين له قيمة تكميلية للموجات فوق الصوتية التقليدية في التمييز بين الوحمة المشيمية والورم الميلانيني الصغير. يتيح EDI-SDOCT تشخيص الأورام الميلانينية المشيمية دون المليمترية التي يصعب اكتشافها بالموجات فوق الصوتية، ويمكنه التقاط تغييرات دقيقة مثل السائل تحت الشبكية، والمستقبلات الضوئية الخشنة، وتشوهات الظهارة الصباغية الشبكية 1).
يتيح تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCTA) تصورًا غير جراحي للأوعية الدموية الدقيقة في الشبكية والمشيمية، وهو مفيد لتقييم البنية الوعائية الدقيقة للأورام الميلانينية. أصبح التقييم الكمي لتوسع المنطقة الخالية من الأوعية الدموية في النقرة وتولد الأوعية المشيمية ممكنًا بشكل متزايد 1).
أبلغ بان وآخرون (2019) عن ارتباط طفرات جينات FAM111B وDSC2 بتطور الورم في التحليل الجينومي لثلاثة مرضى صينيين مصابين بالورم الميلانيني المشيمي المصحوب بتضخم الجلد العيني 1).
أبلغ مولاروني وآخرون (2021) عن الجراحة الموجهة بالتصوير المقطعي للقطاع الأمامي (ASOCT) حيث يتم قياس عمق التصبغ الصلبي قبل الجراحة باستخدام ASOCT، ثم يتم إجراء استئصال الصلبة السطحي بعمق دقيق باستخدام شفرة ماسية معايرة. من المتوقع أن يقلل ذلك من خطر ترقق الصلبة أثناء الجراحة 1).
