یافتههای بخش قدامی چشم
اتساع عروق اپیاسکلرا: ممکن است در نوع I مشاهده شود.
خون در کانال اشلم: یافته مشخصه نوع I است.
التهاب اتاق قدامی: معمولاً خفیف یا وجود ندارد1).
سندرم افیوژن یووهآ
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سندرم افیوژن یووهآ چیست؟
Section titled “1. سندرم افیوژن یووهآ چیست؟”سندرم افیوژن یووهآ (Uveal Effusion Syndrome; UES) یک سندرم نادر است که با جداشدگی ایدیوپاتیک ترشحی مشیمیه، جسم مژگانی و شبکیه مشخص میشود. اولین بار در سال 1963 توسط Schepens و Brockhurst گزارش شد1). همچنین به عنوان افیوژن ایدیوپاتیک جسم مژگانی-مشیمیه نیز شناخته میشود.
معمولاً در مردان میانسال سالم رخ میدهد. در گزارش اولیه از ۱۷ مورد، تقریباً همه بیماران مرد بودند1). در یک مطالعه اپیدمیولوژیک آیندهنگر در بریتانیا (BOSU؛ ۲۰۰۹-۲۰۱۱)، بروز سالانه حدود ۱.۲ در هر ۱۰ میلیون نفر تخمین زده شده است1). فراوانی درگیری دوطرفه بیش از ۶۵٪ است1).
بیماران با شکایات اصلی نقص میدان بینایی، کاهش بینایی و دگرگونبینی مراجعه میکنند1). در مراحل اولیه، افتراق از سایر بیماریها دشوار است و در یک گزارش، تنها ۱۶٪ موارد در اولین ویزیت به درستی به عنوان UES تشخیص داده شدند1).
UES به سه نوع زیر طبقهبندی میشود:
| نوع | ویژگیهای کره چشم | صلبیه |
|---|---|---|
| نوع I | میکروفتالمی (طول محوری چشم حدود 16 میلیمتر) | ضخیم و غیرطبیعی |
| نوع II | چشم طبیعی (طول محوری چشم حدود 21 میلیمتر) | ضخیم و غیرطبیعی |
| نوع III | چشم طبیعی | طبیعی |
نوع I با میکروفتالمی واقعی (نانوفتالموس) همراه است و دوربینی شدید (میانگین ۱۶+ دیوپتر) را نشان میدهد. نوع II با اندازه طبیعی چشم اما ضخیم شدن صلبیه همراه است. نوع III ایدیوپاتیک است و هم چشم و هم صلبیه طبیعی هستند.
Q
سندرم افیوژن یووهآ چقدر نادر است؟
A
در یک مطالعه نظارتی آیندهنگر ملی در بریتانیا، بروز سالانه حدود ۱.۲ مورد در هر ۱۰ میلیون نفر گزارش شده است1). شیوع دقیق آن مشخص نیست، اما در میان بیماریهای یووئیت و شبکیه، جزو موارد بسیار نادر محسوب میشود.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”این بیماری بیشتر در دهه ۳۰ تا ۴۰ سالگی بروز میکند. در مراحل اولیه، علائم زیر مشاهده میشود.
- کاهش بینایی: با پیشرفت ادم ماکولا به تدریج بدتر میشود.
- نقص میدان بینایی: در صورت بروز جداشدگی تاولی شبکیه، بیمار نقص میدان بینایی مطابق با ناحیه آسیبدیده را احساس میکند.
- دگرنمایی (مترامورفوپسی): علامتی که در آن اشیا کج و معوج دیده میشوند و نشاندهنده آسیب ناحیه ماکولا است.
- تاری دید: به صورت تار شدن کل میدان دید احساس میشود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”ویژگی بارز این است که در بخش قدامی چشم و زجاجیه، علائم التهابی یا سلولهای رنگدانهای شناور دیده نمیشود که این امر در افتراق از سایر بیماریهای التهابی مفید است.
یافتههای فوندوس
جداشدگی مشیمیه و جسم مژگانی: از ناحیه محیطی شروع شده و به صورت حلقوی پیشرفت میکند. به صورت برجستگی جامد به رنگ قهوهای-نارنجی مشاهده میشود1).
جداشدگی اگزوداتیو شبکیه: جداشدگی غیرمرتبط با پارگی همراه با مایع زیرشبکیهای که قابلیت جابجایی بالایی دارد. مایع با تغییر وضعیت بدن حرکت میکند.
لکههای پلنگی: تغییرات رنگدانهای به شکل پوست پلنگ ناشی از هیپرتروفی و تکثیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه. در موارد مزمن مشخصه است و باعث کاهش دائمی بینایی میشود1).
ادم پاپی: ممکن است با تورم خفیف سر عصب بینایی همراه باشد.
در آنژیوگرافی فلورسین، هیپرفلورسانس دانهای گسترده و الگوی لئوپارد اسپات مشاهده میشود، اما نشت واضح فلورسین دیده نمیشود. در آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین، نشت شدید فلورسین از عروق مشیمیه در مراحل اولیه آنژیوگرافی مشهود است که نشاندهنده افزایش نفوذپذیری عروقی است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت UES به طور کامل شناخته نشده است، اما تصور میشود که ناهنجاری اولیه صلبیه نقش اصلی را ایفا میکند.
- ناهنجاری صلبیه: ضخیم شدن صلبیه به دلیل بهم ریختگی دستههای فیبر کلاژن و تجمع رسوبات شبه گلیکوزآمینوگلیکان (GAG) 1). این امر مانع از خروج پروتئین و مایع از طریق صلبیه میشود.
- فشردهسازی وریدهای گردابی (Vortex veins): اسکلروتیک ضخیمشده محل عبور وریدهای گردابی از صلبیه را تنگ کرده و بازگشت وریدی از مشیمیه را مختل میکند1).
- میکروفتالمی (Nanophthalmos): در یک مطالعه ثبتنامی از بیماران مبتلا به نانوفتالموس، ۲۶.۱٪ افیوژن یووهآ و ۱۷.۴٪ افیوژن بدون علامت داشتند1).
- کاهش نفوذپذیری صلبیه: در چشمهای میکروفتالمیک، غلظت آلبومین در مایع زیرشبکیه ۲ تا ۳ برابر طبیعی افزایش مییابد که نشاندهنده اختلال در دفع پروتئین از طریق صلبیه است1).
- اضافهبار وریدی: مطالعات اخیر نشان میدهد که UES و کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) ممکن است طیفی از بیماریها باشند که هر دو ناشی از اضافهبار وریدی مشیمیه (venous overload choroidopathy) هستند5).
جراحی آب مروارید و جراحی گلوکوم میتوانند باعث بروز UES در چشمهای کوچک شوند. از ۱۱۴ عمل جراحی آب مروارید در چشمهای کوچک، ۲۹ مورد عارضه داشتند که نیمی از آنها افیوژن یووهآ بود1).
همچنین، بروز UES پس از واکسیناسیون کووید-۱۹ گزارش شده است2). آگاروال و همکاران یک مرد ۷۱ ساله را گزارش کردند که دو هفته پس از دریافت واکسن تمام ویروس غیرفعال (Covaxin BBV152) دچار UES نوع III یک طرفه شد2). احتمال میرود که ادجوانت (Alhydroxiquim-II) باعث ایجاد پاسخ ایمنی غیرطبیعی شود2).
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”UES یک تشخیص افتراقی است و باید سایر علل ترشح مشیمیه را با دقت رد کرد1). بیماریهایی که باید افتراق داده شوند عبارتند از:
- بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا: دوطرفه، همراه با علائم مننژ، اختلال شنوایی و علائم پوستی. به استروئید پاسخ میدهد.
- اسکلریت خلفی: در اسکن B علامت «T» دیده میشود و با درد چشم همراه است.
- تومور کوروئید (ملانوم بدخیم، تومور متاستاتیک): در سونوگرافی ضایعه جامد دیده میشود.
- کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC): با نشت موضعی فلورسئین متفاوت است، اما افتراق از CSC تاولی ممکن است دشوار باشد5).
- ناشی از دارو: داروهای سولفا (مانند توپیرامات، استازولامید) ممکن است علت باشند1).
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”یافتههای مشخصه هر روش تصویربرداری در زیر آورده شده است.
| روش تصویربرداری | یافتههای اصلی |
|---|---|
| سونوگرافی B-scan | ضخیم شدن و جداشدگی مشیمیه، علامت T منفی |
| UBM | تجمع مایع در فضای فوقانی مژگانی، اندازهگیری ضخامت صلبیه |
| OCT | تورم مشیمیه، مایع زیر شبکیه، تغییرات RPE |
- سونوگرافی B-scan: جداشدگی مشیمیه به صورت یک برآمدگی ضخیم و صاف دیده میشود. علامت T در اسکلریت خلفی مشاهده نمیشود. عدم وجود اکو داخلی آن را از ضایعات تومورال متمایز میکند1). این روش برای اندازهگیری طول محوری چشم و ارزیابی ضخامت صلبیه نیز مفید است. ضخامت صلبیه در افراد سالم 0.95 میلیمتر (انحراف معیار 0.18 میلیمتر) است، در حالی که در موارد UES با ضخیمشدن صلبیه حین عمل، ضخامت 2.3 میلیمتر (1.5 تا 2.9 میلیمتر) گزارش شده است1).
- میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): جدایی بین جسم مژگانی و صلبیه را نشان میدهد و تجمع مایع در فضای فوقمژگانی را زود تشخیص میدهد. ضخامت صلبیه در موقعیت 2 تا 3 میلیمتر خلفی از زائده صلبیه اندازهگیری میشود.
- توموگرافی انسجام نوری (OCT): تورم مشیمیه، مایع زیر شبکیه و ضخیمشدن موضعی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (لکههای پلنگی) را نشان میدهد3). OCT با منبع جاروبی برای ارزیابی ضخامت مشیمیه عمقی و چینهای مشیمیه مفید است4). در UES نوع III، ویژگیهای پاکیکوروئید (ضخیمشدن مشیمیه) ممکن است دیده شود1).
- آنژیوگرافی فلورسین (FA): هیپرفلورسانس نقطهای منتشر دیده میشود، اما نشت واضح فلورسین مانند VKH یا CSC وجود ندارد1). برای رد سایر علل جداشدگی اگزوداتیو شبکیه مفید است.
- آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG): هیپرفلورسانس منتشر مشیمیه از مراحل اولیه تا اواخر ادامه مییابد1)3). نشاندهنده گشادشدگی عروق مشیمیه و افزایش نفوذپذیری است.
- MRI: در نوع I و II، ضخیمشدن صلبیه در تصاویر T1 و T2 به وضوح دیده میشود1). همچنین برای رد تومور و اسکلریت خلفی مفید است. CT نیز میتواند میکروفتالمی و ضخیمشدن صلبیه را تأیید کند.
ترکیب تصویربرداری چندوجهی دقت تشخیصی را بهویژه در UES نوع III بهبود میبخشد3)5).
Q
UES نوع III چگونه تشخیص داده میشود؟
A
نوع III یک تشخیص افتراقی است زیرا طول محوری و ضخامت صلبیه طبیعی است. با ترکیب تصویربرداری چندوجهی (OCT، ICG، سونوگرافی، FA)، ضخامت مشیمیه، احتقان مشیمیه و جداشدگی مشیمیه محیطی بررسی میشود و سایر علل مانند VKH، اسکلریت خلفی و تومور رد میشوند3).
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”درمان UES بر اساس طبقهبندی نوع انتخاب میشود. در نوع I و II، جراحی اصلیترین روش است و در نوع III، درمان دارویی خط اول محسوب میشود.
جراحی (درمان استاندارد برای نوع I و II)
Section titled “جراحی (درمان استاندارد برای نوع I و II)”برای نوع I و II، به منظور بهبود اختلال عبور از صلبیه، عمل فنستراسیون صلبیه انجام میشود.
- اسکلرکتومی (sclerectomy): یک پنجره اسکلرکتومی با ضخامت نسبی (50-75%) در نزدیکی استوا ایجاد میشود و در مرکز آن با پانچ کلی یک برش تمام ضخامت صلبیه به قطر 0.75 میلیمتر ایجاد میشود1). این روش اولین بار در سال 1983 توسط گاس گزارش شد و روش پایه انجام آن در چهار ربع است.
- نتایج درمان: با یک عمل جراحی در حدود 83% و با دو عمل جراحی در حدود 96% از چشمها بهبود آناتومیک حاصل میشود1). حدت بینایی نهایی در 56% از چشمها دو خط یا بیشتر بهبود مییابد، در 35% پایدار میماند و در 9% بدتر میشود.
- استراتژی درمان: در عمل اول، دو پنجره اسکلرال در دو ربع تحتانی ایجاد میشود. در صورت عدم بهبود، مشیمیه در همان ناحیه مجدداً در معرض دید قرار میگیرد یا پنجره اسکلرال جدیدی در ربع فوقانی اضافه میشود.
- میتومایسین C: استفاده موضعی حین عمل از بسته شدن مجدد مسیر تخلیه از طریق اسکلرا به دلیل فیبروز جلوگیری میکند1).
- درمان کمکی پس از عمل: در صورت جذب ناکافی مایع زیرشبکیه، تجویز داخل وریدی دیورتیکهای اسمزی یا خوراکی مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز ممکن است جذب را تسریع کند.
جراحی زجاجیه
Section titled “جراحی زجاجیه”زمانی که چندین بار فنستراسیون اسکلرا بهبودی ایجاد نکند، این روش در نظر گرفته میشود. جداشدگی مصنوعی زجاجیه خلفی ایجاد شده و تخلیه مایع زیرشبکیه و تامپوناد گازی انجام میشود. با این حال، در چشمهای کوچک، اورا سراتا در موقعیت قدامیتری قرار دارد، بنابراین برش نافذ اسکلرا در فاصله ۱ تا ۱.۵ میلیمتری از لیمبوس (نسبت به حالت معمول نزدیکتر) تنظیم میشود. ایجاد جداشدگی زجاجیه خلفی و تخلیه مایع زیرشبکیه چسبناک دشوار است و جراحی نیاز به مهارت دارد.
درمان دارویی (بهویژه برای نوع III)
Section titled “درمان دارویی (بهویژه برای نوع III)”شیلدز و همکاران در مطالعهای روی ۱۰۴ چشم مبتلا به UES گزارش کردند که ۹۵٪ از UES نوع III با درمان استروئیدی (خوراکی، زیر تانون، قطره چشمی یا ترکیبی) برطرف شد1). تنها ۵٪ نیاز به جراحی داشتند.
Agarwal و همکاران (2023) یک مرد 71 ساله مبتلا به UES نوع III پس از واکسیناسیون COVID-19 را با پردنیزولون خوراکی 60 میلیگرم در روز (1 میلیگرم/کیلوگرم) و مایکوفنولات موفتیل 1 گرم دو بار در روز درمان کردند و پس از یک سال بهبودی کامل حاصل شد2). در 18 ماهگی عود مشاهده نشد.
Kumarasamy و همکاران (2026) یک مرد 47 ساله با CSC در یک چشم و UES نوع III در چشم مقابل را گزارش کردند و با کاهش تدریجی پردنیزولون خوراکی 60 میلیگرم، ضایعات هر دو چشم به طور کامل بهبود یافت5). در پیگیری دو ساله، عود در چشم UES مشاهده نشد.
سایر درمانهای دارویی زیر گزارش شدهاند1):
- مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز: استازولامید باعث افزایش تخلیه مایع از RPE میشود. بهبود با مصرف به تنهایی یا همراه با اسکلرکتومی گزارش شده است.
- داروهای مرتبط با پروستاگلاندین: لاتانوپروست ممکن است با افزایش فعالیت متالوپروتئازهای صلبیه و کاهش کلاژن، نفوذپذیری ترانس صلبیه مولکولهای بزرگ را بهبود بخشد1).
- NSAIDs: مصرف خوراکی ایندومتاسین اثر مهار افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه را دارد1).
- داروهای ضد VEGF: در موارد مقاوم پس از اسکلرکتومی، تزریق داخل زجاجیهای رانیبیزوماب یا بواسیزوماب بهبود را نشان داده است1).
Q
آیا فقط با درمان دارویی بهبود مییابد؟
A
در UES نوع III، با استروئیدها در ۹۵٪ موارد بهبود گزارش شده است1). با این حال، در انواع I و II، ناهنجاری صلبیه علت اصلی است، بنابراین درمان دارویی به تنهایی اغلب کافی نیست و عمل جراحی پنجرهگذاری صلبیه درمان استاندارد است. انتخاب درمان بر اساس طبقهبندی نوع بیماری اهمیت دارد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”پاتوفیزیولوژی UES شامل عوامل متعددی است که عمدتاً حول ناهنجاری صلبیه متمرکز هستند.
زلالیه از اتاق قدامی از طریق عضله مژگانی عبور کرده و وارد مسیر خروجی یووهاسکلرال میشود و از طریق فضای فوقمشیمیه، عروق مشیمیه و وریدهای گردابی از چشم خارج میشود1). اختلال در این مسیر خروجی منجر به بروز UES میشود.
ناهنجاری صلبیه و اختلال خروج از طریق صلبیه
Section titled “ناهنجاری صلبیه و اختلال خروج از طریق صلبیه”در UES نوع I و II، صلبیه از نظر بافتشناسی ناهنجاری در آرایش دستههای فیبر کلاژن و رسوب پروتئوگلیکانها نشان میدهد1). این رسوبات شبه GAG نفوذپذیری صلبیه را کاهش داده و باعث میشود پروتئینها و مایعات داخل چشم به راحتی از طریق صلبیه دفع نشوند.
تجمع پروتئین در فضای فوقمشیمیه باعث افزایش فشار اسمزی کلوئیدی بافت میشود1). این امر منجر به تجمع مایع در فضای فوقمشیمیه و تشکیل جداشدگی مشیمیه میگردد. ترشح مزمن باعث نارسایی جبرانی اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) شده و در نتیجه انتقال آب از طریق کانالهای یونی مختل میشود که منجر به جداشدگی اگزوداتیو شبکیه میگردد.
تحت تأثیر غلظت بالای پروتئین و فاگوسیتوز RPE، سلولهای RPE به فضای زیرشبکیه مهاجرت و تکثیر کرده و الگوی لکههای پلنگی تشکیل میشود 1).
فرضیه فشردگی وریدهای گردابی
Section titled “فرضیه فشردگی وریدهای گردابی”فرضیهای وجود دارد که صلبیه ضخیم شده وریدهای گردابی را فشرده و بازگشت وریدی از مشیمیه را مختل میکند. در چشم انسان معمولاً ۳ تا ۸ ورید گردابی وجود دارد، اما در موارد UES تعداد ۲ تا ۴ ورید گزارش شده است 1). Brockhurst بهبود را در ۱۰ چشم مبتلا به UES با میکروفتالمی پس از جراحی رفع فشار وریدهای گردابی گزارش کرد 1).
ارتباط با طیف پاکیکوروئید
Section titled “ارتباط با طیف پاکیکوروئید”در سالهای اخیر، توجه به احتمال ارتباط UES (بهویژه نوع III) و CSC از طریق طیف پاکیکوروئید (گروهی از بیماریها با زمینه ضخامت مشیمیه) جلب شده است. Spaide و همکاران، اضافهبار وریدی مشیمیه (venous overload choroidopathy) را به عنوان زمینه مشترک پاتولوژیک مطرح کردند5). CSC و UES در ویژگیهایی مانند محور کوتاه چشم، ضخامت صلبیه، اختلال گردش خون مشیمیه و تجمع مایع در فضای فوقمشیمیه اشتراک دارند7). با این حال، جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای (PED)، نشت موضعی RPE، رد گرانشی (gravitational tract) و فیبرین در UES نادر بوده و یافتههای اختصاصی CSC محسوب میشوند7).
Kumarasamy و همکاران (2026) موردی را گزارش کردند که یک چشم مبتلا به CSC مزمن و چشم مقابل مبتلا به UES نوع III بود و نشان دادند که هر دو بیماری در طیف کوروئیدوپاتی ناشی از اضافهبار وریدی قرار دارند5).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”شنت Ex-PRESS
Section titled “شنت Ex-PRESS”تلاش برای استفاده از شنت Ex-PRESS که در جراحی گلوکوم استفاده میشود، در درمان UES گزارش شده است.
یپز و همکاران گزارش کردند که در ۳ چشم مبتلا به UES نوع II، شانت Ex-PRESS را از طریق برش ملتحمه و اسکلروتومی مورب وارد کردند و ترشح کوروئید در عرض ۴۸ ساعت برطرف شد1). در پیگیری ۱ تا ۲ ساله عود مشاهده نشد.
مزیت آن کمتهاجمی بودن است، اما دادههای مربوط به نتایج بلندمدت و کاربرد در سایر انواع هنوز محدود است.
ارتباط با واکسیناسیون
Section titled “ارتباط با واکسیناسیون”از زمان همهگیری کووید-۱۹، موارد متعددی از بروز UES پس از واکسیناسیون گزارش شده است2). حدس زده میشود که ادجوانت موجود در واکسن ممکن است سندرم شوئنفلد (سندرم خودایمنی/التهابی) را تحریک کرده و منجر به ترشح یووهآ شود2). رابطه علّی هنوز تأیید نشده و در حال حاضر فقط در حد گزارش مواردی از ارتباط زمانی بین واکسیناسیون و UES است.
مفهوم کوریوپاتی ناشی از اضافهبار وریدی
Section titled “مفهوم کوریوپاتی ناشی از اضافهبار وریدی”تحقیقاتی در حال انجام است که سعی دارد UES و CSC را به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک مشترک اضافهبار وریدی کوروئید به طور یکپارچه درک کند5)7). اگر این مفهوم تثبیت شود، ممکن است به شناسایی اهداف درمانی مشترک برای هر دو بیماری منجر شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Li HH, Hunter KC, Thomson AC, Hunter AA. Medical therapy and scleral windows for uveal effusion syndrome: a case series and literature review. Ophthalmol Ther. 2023;12:35-53.
- Agarwal M, Patnaik G, Gupta A. Uveal effusion syndrome following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101884.
- Markan A, Moharana B, Dogra M, Singh R. Multimodal imaging to aid in diagnosis of uveal effusion syndrome type 3. BMJ Case Rep. 2021;14:e239556.
- Ouederni M, Nefaa F, Maamouri R, Cheour M. Swept source OCT in monitoring uveal effusion after trabeculectomy in a nanophthalmic eye. La Tunisie Medicale. 2021;99(10):961-963.
- Kumarasamy C, Manayath GJ, Ninan R, Verghese S. Venous overload choroidopathy with coexisting chronic central serous chorioretinopathy and uveal effusion syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2026;1-9.
- Sharma K, et al. Vogt-Koyanagi-Harada disease: differential diagnosis considerations. Cureus. 2024;16:e58867.
- Spaide RF, Gemmy Cheung CM, Matsumoto H, et al. Venous overload choroidopathy: a hypothetical framework for central serous chorioretinopathy and allied disorders. Prog Retin Eye Res. 2022;86:100973.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.