سیگار کشیدن و بیماری‌های چشمی (خطر دژنراسیون ماکولا و آب مروارید)

نکات کلیدی در یک نگاه

سیگار کشیدن (تنباکو) یک عامل خطر ثابت شده برای چندین بیماری چشمی است و ارتباط آن با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)، آب مروارید، خشکی چشم، رتینوپاتی دیابتی، بیماری چشمی تیروئید (TED) و نوروپاتی ارثی بینایی لبر (LHON) اثبات شده است.
نسبت شانس (OR) ابتلا به AMD در افراد سیگاری فعلی 2.0 تا 4.0 (متاآنالیز) است ¹⁾ و سیگار کشیدن مهم‌ترین عامل خطر قابل اصلاح برای AMD محسوب می‌شود.
خطر آب مروارید هسته‌ای در افراد سیگاری با سابقه 20 پاک-سال یا بیشتر به OR حدود 2.0 افزایش می‌یابد ²⁾ و دناتوره شدن پروتئین عدسی توسط سیانید علت اصلی آن است.
سیگار کشیدن قوی‌ترین عامل محیطی است که خطر ابتلا به بیماری چشمی تیروئید (TED) را در بیماران مبتلا به گریوز حدود 7.7 برابر افزایش می‌دهد ⁸⁾.
دود دست دوم (دود جانبی) نیز ممکن است در بیماری‌های آلرژیک و التهاب سطح چشم نقش داشته باشد ⁴⁾. تأثیر سیگار الکترونیکی بر چشم نیز در حال مطالعه است ¹²⁾.
ترک سیگار خطر AMD را در طی 10 تا 20 سال به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد، اما بهبودی کامل به سطح افراد غیرسیگاری دشوار است ³⁾.
در کلینیک چشم پزشکی، گرفتن سابقه سیگار (پاک-سال) ضروری است و باید به راهنمایی فعال برای ترک سیگار منجر شود.

1. ارتباط بین سیگار کشیدن و بیماری‌های چشمی

عکس فوندوس چشم با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن متوسط (دروزن ماکولا)

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.

عکس فوندوس چشم راست که دروزن نرم زرد رنگ متعدد و گسترده در ماکولا را نشان می‌دهد، یافته‌ای از دژنراسیون ماکولا وابسته به سن متوسط. این یافته فوندوس معمول AMD است که در بخش «1. ارتباط بین سیگار کشیدن و بیماری‌های چشمی» به عنوان بزرگ‌ترین عامل خطر مورد بحث قرار گرفته است.

سیگار کشیدن (تنباکو) به عنوان یک عامل خطر برای چندین بیماری چشمی ثابت شده است. به ویژه ارتباط آن با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)، آب مروارید، خشکی چشم، رتینوپاتی دیابتی، بیماری چشمی تیروئید و نوروپاتی ارثی بینایی لبر از نظر علمی اثبات شده است.

دود تنباکو حاوی بیش از ۴۰۰۰ نوع ماده شیمیایی است که در میان آن‌ها سیانید، کادمیوم، نیکوتین و رادیکال‌های آزاد آسیب‌های متعددی به بافت چشم وارد می‌کنند. نسبت شانس ابتلا به دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) در افراد سیگاری فعلی ۲.۰ تا ۴.۰ است (بر اساس مرور سیستماتیک و متاآنالیز) ¹⁾ و این عامل به عنوان قوی‌ترین عامل خطر قابل اصلاح برای AMD شناخته می‌شود. در مورد آب مروارید هسته‌ای، مصرف بیش از ۲۰ پاک-سال سیگار نسبت شانس را به حدود ۲.۰ افزایش می‌دهد ²⁾.

بین میزان تجمعی مصرف سیگار (پاک-سال = تعداد نخ سیگار در روز ÷ ۲۰ × سال‌های مصرف) و خطر بیماری‌های چشمی رابطه دوز-پاسخ واضحی وجود دارد ¹⁾. پس از ترک سیگار، خطر به تدریج کاهش می‌یابد، اما ممکن است بیش از ۲۰ سال طول بکشد تا به سطح افراد غیرسیگاری بازگردد ³⁾، بنابراین ترک زودهنگام بیشترین فایده را دارد. قرار گرفتن در معرض دود دست دوم (دود غیرمستقیم) با افزایش خطر بیماری‌های آلرژیک در کودکان و نوجوانان مرتبط است ⁴⁾.

سیگار کشیدن مهم‌ترین عامل خطر قابل اصلاح برای دژنراسیون ماکولا وابسته به سن است ¹⁾
خطر آب مروارید هسته‌ای با مصرف بیش از ۲۰ پاک-سال، نسبت شانس حدود ۲.۰ دارد ²⁾
پس از ۲۰ سال ترک سیگار، خطر به سطح نزدیک به افراد غیرسیگاری کاهش می‌یابد ³⁾
دود دست دوم نیز ممکن است خطر بیماری‌های آلرژیک را افزایش دهد ⁴⁾

Q سیگار کشیدن چه تأثیری بر چشم دارد؟

سیگار کشیدن خطر دژنراسیون ماکولا وابسته به سن را ۲ تا ۴ برابر و خطر آب مروارید هسته‌ای را حدود ۲ برابر افزایش می‌دهد. مواد اکسیدکننده، سیانید و کادمیوم موجود در دود تنباکو با آسیب به اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه و پروتئین‌های عدسی، مکانیسم اصلی این اثر هستند. همچنین سیگار عامل تشدید خشکی چشم، بیماری چشمی تیروئید (TED) و رتینوپاتی دیابتی است و به ویژه در بیماران مبتلا به گریوز، خطر ابتلا به بیماری چشمی در افراد سیگاری حدود ۷.۷ برابر افراد غیرسیگاری است. قرار گرفتن در معرض دود دست دوم نیز ممکن است خطر بیماری‌های چشمی را افزایش دهد، بنابراین بهبود محیط اطراف علاوه بر خود فرد اهمیت دارد.

۲. بیماری‌های چشمی مرتبط با سیگار

یافته آب مروارید هسته‌ای در میکروسکوپ اسلیت لمپ (کدورت هسته عدسی)

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.

تصویر میکروسکوپ اسلیت لمپ که کدورت قهوه‌ای مشخص در ناحیه هسته عدسی (آب مروارید هسته‌ای) را نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به آب مروارید هسته‌ای ناشی از سیانید ناشی از سیگار است که در بخش «۲. بیماری‌های چشمی مرتبط با سیگار» بحث شده است.

بیماری‌های اصلی چشمی مرتبط با سیگار را می‌توان به ۶ دسته تقسیم کرد.

دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)

خطر ابتلا: نسبت شانس ابتلا به AMD در افراد سیگاری فعلی ۲.۰ تا ۴.۰ (متاآنالیز) ¹⁾

ارتباط قوی با AMD نوع مرطوب: به ویژه با AMD نوع مرطوب (نئوواسکولار) ارتباط قوی دارد ⁵⁾

رابطه دوز-پاسخ: رابطه دوز-پاسخ مثبت با مقدار کل سیگار مصرفی (pack-year)¹⁾

اثر ترک سیگار: پس از 20 سال ترک، خطر به سطح نزدیک به افراد غیرسیگاری کاهش می‌یابد³⁾

آب مروارید

خطر آب مروارید هسته‌ای: در 20 pack-year یا بیشتر، نسبت شانس حدود 2.0²⁾

ارتباط با آب مروارید زیرکپسولی خلفی نیز گزارش شده است⁶⁾

مکانیسم: تخریب پیوندهای دی‌سولفیدی پروتئین لنز توسط سیانید منجر به آب مروارید هسته‌ای می‌شود

اثر ترک سیگار: پس از ترک سیگار کاهش خطر مشاهده می‌شود²⁾

خشکی چشم

اثر مضر مستقیم: دود سیگار مستقیماً به لایه اشکی آسیب می‌زند⁷⁾

آسیب به سلول‌های جامی: نازک شدن لایه موسین به دلیل آسیب به سلول‌های جامی ملتحمه⁷⁾

در محیط دود دست دوم خطر بیماری‌های آلرژیک ممکن است افزایش یابد⁴⁾

بیماری چشم تیروئید (TED)

قوی‌ترین عامل محیطی: سیگار قوی‌ترین عامل محیطی برای بروز و تشدید بیماری چشم گریوز است⁸⁾

خطر بروز: نسبت شانس بروز TED در سیگاری‌ها حدود 7.7⁸⁾

پس از درمان با ید رادیواکتیو خطر تشدید TED در سیگاری‌ها افزایش می‌یابد⁹⁾

رتینوپاتی دیابتی و نوروپاتی ارثی بینایی لبر

رتینوپاتی دیابتی:

مکانیسم آن تسریع آسیب عروق کوچک ناشی از سیگار کشیدن است¹⁰⁾
در بیماران دیابتی، خطر پیشرفت رتینوپاتی پرولیفراتیو افزایش می‌یابد

نوروپاتی ارثی بینایی لبر (LHON):

در افراد دارای جهش DNA میتوکندریایی، سیگار کشیدن عامل شروع بیماری است¹¹⁾
تشدید اختلال عملکرد میتوکندری ناشی از سیگار کشیدن خطر ابتلا را افزایش می‌دهد¹¹⁾

Q رابطه بین بیماری چشم تیروئید و سیگار کشیدن چیست؟

سیگار کشیدن قوی‌ترین عامل محیطی است که خطر ابتلا به بیماری چشم تیروئید (TED) را در بیماران مبتلا به گریوز حدود ۷.۷ برابر افزایش می‌دهد. ثابت شده است که ترک سیگار اثربخشی درمان TED را بهبود می‌بخشد و خطر تشدید بیماری چشم پس از درمان با ید رادیواکتیو در افراد سیگاری بیشتر است. انجام مشاوره ترک سیگار قبل از شروع درمان بیماری چشم (استروئیدها، پرتودرمانی، جراحی کاهش فشار مدار چشم) پیش‌نیازی برای به حداکثر رساندن اثربخشی درمان است.

۳. داده‌های اپیدمیولوژیک

تأثیر سیگار کشیدن بر بیماری‌های چشمی در سطح جمعیت نیز قابل توجه است و یک چالش بهداشت عمومی محسوب می‌شود.

بیماری	افزایش خطر (OR)	توضیحات
AMD (همه انواع)	۲.۰ تا ۴.۰	سیگاری‌های فعلی، متاآنالیز¹⁾
AMD از نوع اگزوداتیو	به طور قابل توجهی بالا	رابطه دوز-پاسخ با pack-year⁵⁾
آب مروارید هسته‌ای	حدود 2.0	بیش از 20 pack-year²⁾
بیماری چشم تیروئید (TED)	حدود 7.7	بیماران مبتلا به گریوز⁸⁾
رتینوپاتی دیابتی	افزایش	تسریع میکروآنژیوپاتی¹⁰⁾
بروز LHON	عامل محرک	ناقلان جهش mtDNA¹¹⁾

تخمین زده می‌شود که نسبت خطر قابل انتساب (PAR) AMD ناشی از سیگار کشیدن حدود ۲۵ تا ۳۰٪ باشد¹⁾
خطر جراحی آب مروارید در افراد سیگاری در مطالعات کوهورت بزرگ به طور معنی‌داری افزایش یافته است⁶⁾
قرار گرفتن در معرض دود دست دوم با افزایش خطر بیماری‌های آلرژیک در کودکان و نوجوانان مرتبط است⁴⁾
در مورد سیگارهای الکترونیکی (از جمله سیگارهای گرمایی) تحقیقات در حال انباشته شدن است¹²⁾ و منتظر تثبیت شواهد هستیم

۴. تشخیص و غربالگری

برآمدگی چشم و عقب‌رفتگی پلک در بیماری گریوز (افتالموپاتی تیروئید)

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.

تصویر ظاهری بیماری گریوز (افتالموپاتی تیروئید) با برآمدگی چشم (پروپتوز) و عقب‌رفتگی پلک فوقانی در هر دو چشم. این تصویر مربوط به تظاهرات بالینی افتالموپاتی تیروئید است که در بخش «۴. تشخیص و غربالگری» به آن اشاره شده و سیگار کشیدن خطر ابتلا را حدود ۷.۷ برابر افزایش می‌دهد.

در کلینیک چشم، گرفتن شرح حال دقیق سیگار کشیدن بسیار مهم است. به ویژه در معاینه اولیه AMD و افتالموپاتی تیروئید، این یک مورد ضروری محسوب می‌شود.

کمی‌سازی سابقه سیگار کشیدن:

محاسبه پاک-سال: (تعداد نخ سیگار در روز ÷ ۲۰) × تعداد سال‌های سیگار کشیدن
تعیین وضعیت: سیگاری فعلی، ترک کرده (تعداد سال‌های ترک)، یا غیرسیگاری
ارزیابی قرار گرفتن در معرض دود دست دوم (محل کار و خانه)

مدیریت گروه‌های پرخطر AMD:

برای بیماران با سابقه سیگار کشیدن + سابقه خانوادگی + AMD یک طرفه، معاینات منظم فوندوس توصیه می‌شود⁵⁾
تشخیص زودهنگام دروسن و تغییرات اپیتلیوم رنگدانه شبکیه با OCT مؤثر است
در موارد تک‌چشمی، فاصله پیگیری چشم مقابل را کوتاه کنید

مدیریت بیماران مبتلا به بیماری چشم تیروئید:

وضعیت سیگار کشیدن باید در هر ویزیت بررسی شود⁸⁾
مشاوره ترک سیگار یک پیش‌شرط قبل از شروع درمان است
در افراد سیگاری که تحت درمان با ید رادیواکتیو قرار می‌گیرند، احتمال تشدید بیماری چشم باید از قبل به طور کامل توضیح داده شود⁹⁾

مدیریت بیماران مبتلا به آب مروارید و خشکی چشم:

سابقه سیگار کشیدن را در پرسش قبل از عمل بگنجانید
در پرسش از بیماران مبتلا به خشکی چشم شدید، سابقه سیگار کشیدن و قرار گرفتن در معرض دود سیگار را بررسی کنید⁷⁾

5. مشاوره ترک سیگار و پیشگیری

ترک سیگار مهم‌ترین و اثبات‌شده‌ترین اقدام پیشگیرانه برای بیماری‌های چشمی است و چشم‌پزشکان نیز نقش فعالی در مداخله دارند.

کاهش خطر بیماری‌ها با ترک سیگار:

بیماری	اثر ترک سیگار	شواهد
AMD	کاهش معنی‌دار خطر ۱۰ تا ۲۰ سال پس از ترک³⁾	مطالعه کوهورت آینده‌نگر
آب مروارید (هسته‌ای)	کاهش خطر پس از ترک سیگار مشاهده می‌شود²⁾	متاآنالیز
بیماری چشمی تیروئید	ترک سیگار اثربخشی درمان TED را بهبود می‌بخشد⁸⁾	مطالعه مداخله‌ای
رتینوپاتی دیابتی	به مهار پیشرفت آسیب عروقی کمک می‌کند¹⁰⁾	کوهورت

روش 5A (استفاده در چشم‌پزشکی)¹³⁾:

Ask (بپرسید): از همه بیماران سابقه مصرف دخانیات را بپرسید
Advise (توصیه کنید): خطرات بیماری‌های چشمی ناشی از سیگار را به طور مشخص بیان کنید
Assess (ارزیابی کنید): تمایل به ترک سیگار را ارزیابی کنید
Assist (کمک کنید): داروهای کمکی ترک سیگار و کلینیک ترک سیگار را معرفی کنید
Arrange (ترتیب دهید): ویزیت پیگیری را تنظیم کنید

حمایت از ترک سیگار با دارودرمانی:

درمان جایگزین نیکوتین (NRT): چسب نیکوتین (7/14/21 میلی‌گرم) · آدامس نیکوتین ¹³⁾
وارنیکلین (چمپیکس): آگونیست نسبی گیرنده نیکوتینی α4β2. درمان استاندارد ۱۲ هفته است ¹³⁾
همکاری با کلینیک ترک سیگار: استفاده از برنامه درمانی ۱۲ هفته‌ای ترک سیگار تحت پوشش بیمه (۵ جلسه ویزیت) ¹⁴⁾

پیام‌های زیر را به بیمار منتقل کنید.

یک جمله برای بیماران مبتلا به AMD یا مشکوک به آن: «اگر روزی یک پاکت سیگار می‌کشید، خطر دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ۲ تا ۴ برابر افراد غیرسیگاری است. ترک سیگار مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه است.»

یک جمله برای بیماران مبتلا به بیماری چشم تیروئیدی: «اگر بیماری گریوز دارید و به سیگار کشیدن ادامه دهید، خطر ابتلا به بیماری چشم بیش از ۷ برابر می‌شود. درمان ترک سیگار تحت پوشش بیمه است، بنابراین توصیه می‌کنم به کلینیک ترک سیگار مراجعه کنید.»

برای بیمارانی که در ترک سیگار مشکل دارند: نامه ارجاع به کلینیک ترک سیگار تهیه کنید و امکان استفاده از چسب نیکوتین و وارنیکلین را توضیح دهید. اگر ترک کامل فوری دشوار است، کاهش تدریجی مصرف نیز مفید است.

Q آیا با ترک سیگار خطر بیماری‌های چشمی کاهش می‌یابد؟

مطالعات کوهورت آینده‌نگر نشان داده‌اند که خطر AMD ۱۰ تا ۲۰ سال پس از ترک سیگار به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. با این حال، خطر به طور کامل به سطح افراد غیرسیگاری بازنمی‌گردد و هرچه ترک زودتر انجام شود، تأثیر آن بیشتر است. کاهش خطر پس از ترک سیگار در آب مروارید هسته‌ای و بیماری چشم تیروئیدی نیز مشاهده شده است. به ویژه در طول درمان بیماری چشم تیروئیدی، ترک سیگار اثربخشی درمان را بهبود می‌بخشد. از دیدگاه چشم‌پزشکی، ترک سیگار بسیار مهم است و توصیه می‌شود فعالانه به بیماران برای استفاده از کلینیک ترک سیگار (تحت پوشش بیمه) تشویق شوند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم‌های دقیق بروز بیماری

مکانیسم‌های اصلی آسیب بافت چشم توسط سیگار کشیدن به چهار دسته تقسیم می‌شوند: استرس اکسیداتیو، سمیت مستقیم، اختلال تنظیم ایمنی و آسیب عروقی.

استرس اکسیداتیو و AMD:

تخمین زده می‌شود که با یک بار کشیدن سیگار، حدود ۱۰ به توان ۱۵ رادیکال آزاد تولید می‌شود ¹⁵⁾
در موش‌های در معرض دود تنباکو، آسیب اکسیداتیو DNA در RPE، از دست دادن فرورفتگی‌های پایه، افزایش واکوئل‌ها، ضخیم شدن غشای بروخ و آپوپتوز RPE گزارش شده است ¹⁵⁾
Nrf2 پاسخ آنتی‌اکسیدانی را تنظیم می‌کند و کاهش پاسخ آن در استرس اکسیداتیو مرتبط با افزایش سن و سیگار کشیدن مشکل‌ساز است ¹⁵⁾
اثر هم‌افزایی پلی‌مورفیسم ژن فاکتور H کمپلمان (CFH) (Y402H) و سیگار کشیدن به طور قابل توجهی خطر AMD را افزایش می‌دهد ⁵⁾

سیانید و آب مروارید هسته‌ای:

سیانید موجود در دود تنباکو پیوندهای دی‌سولفیدی پروتئین‌های عدسی (کریستالین) را تخریب می‌کند
تجمع و نامحلول شدن پروتئین رخ می‌دهد و آب مروارید هسته‌ای ایجاد می‌شود
در افراد سیگاری با بیش از 20 پاکت-سال، کدورت هسته به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد ²⁾

نیکوتین و آسیب عروقی:

نیکوتین با تحریک سیستم عصبی سمپاتیک باعث انقباض عروق و کاهش جریان خون شبکیه می‌شود ¹⁰⁾
در بیماران دیابتی، میکروآنژیوپاتی موجود با سیگار کشیدن بیشتر تشدید می‌شود ¹⁰⁾

اختلال تنظیم ایمنی و بیماری چشم تیروئید (TED):

اختلال تنظیم ایمنی ناشی از سیگار کشیدن، تولید آنتی‌بادی گیرنده TSH (TRAb) را افزایش می‌دهد ⁸⁾
فعال شدن فیبروبلاست‌های مداری و افزایش تولید هیالورونیک اسید منجر به ضخیم شدن بافت مداری و بیرون‌زدگی چشم می‌شود ⁸⁾

تأثیر بر لایه اشکی و خشکی چشم:

مواد شیمیایی مضر دود تنباکو لایه لیپیدی لایه اشکی را ناپایدار کرده و باعث خشکی چشم از نوع تبخیری می‌شود ⁷⁾
سلول‌های جامی ملتحمه را آسیب می‌زند و لایه مخاطی را نازک می‌کند و پایداری اشک را کاهش می‌دهد⁷⁾

LHON و اختلال میتوکندریایی:

در افرادی که دارای جهش DNA میتوکندریایی (مانند 11778G>A) هستند، سیگار کشیدن اختلال عملکرد میتوکندریایی موجود را تشدید کرده و به عنوان عامل محرک بیماری عمل می‌کند¹¹⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

تأثیر سیگار الکترونیکی و تنباکوی گرم‌شده بر چشم:

مطالعات اپیدمیولوژیک برای ارزیابی تأثیر سیگار الکترونیکی (e-cigarette) و تنباکوی گرم‌شده (مانند IQOS) بر چشم در حال انباشته شدن است¹²⁾
نگرانی‌هایی در مورد تأثیر نیکوتین و ترکیبات آلی فرار بر سطح چشم از طریق مسیرهای مختلف وجود دارد
ارزیابی خطر در مقایسه با تنباکوی معمولی در حال حاضر قطعی نیست، بنابراین رویکرد محتاطانه لازم است

برهم‌کنش ژن-محیط:

برهم‌کنش پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی CFH (Y402H) و ARMS2 (A69S) با سیگار کشیدن خطر AMD را بیشتر افزایش می‌دهد⁵⁾
تحقیقات در مورد مداخلات ترک سیگار شخصی‌سازی‌شده برای افراد با خطر ژنتیکی بالا در حال پیشرفت است

مداخله ترک سیگار و کاهش پیشرفت AMD:

مطالعات کوهورت آینده‌نگر برای بررسی اثر ترک سیگار در کاهش بروز و پیشرفت AMD در حال انجام است
ارزیابی اثر ترکیبی ترک سیگار و مکمل AREDS (ویتامین C 500 میلی‌گرم، ویتامین E 400 واحد بین‌المللی، روی 80 میلی‌گرم، مس 2 میلی‌گرم، لوتئین 10 میلی‌گرم، زآگزانتین 2 میلی‌گرم) نیز در حال انجام است

دود دست سوم (thirdhand smoke):

تأثیر مواد شیمیایی باقی‌مانده روی دیوارها، لباس‌ها و مبلمان (دود دست سوم) بر سطح چشم مورد توجه قرار گرفته است
ارتباط آن با اختلالات سطح چشم در کودکان و خانواده‌های افراد سیگاری موضوع تحقیقات آینده است

تخمین وضعیت سیگار کشیدن از روی عکس‌های فوندوس با استفاده از هوش مصنوعی:

مطالعاتی در مورد تخمین وضعیت سیگار کشیدن از روی عکس‌های فوندوس با استفاده از مدل‌های یادگیری ماشین گزارش شده است و انتظار می‌رود در غربالگری چشم پزشکی کاربرد داشته باشد

8. منابع

Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(7):3885-3895.
Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80.
Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):995-1001.
Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2395-2404.
Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med. 1998;129(8):632-635.
Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260.
Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain. 2009;132(Pt 9):2317-2326.
Mehra D, Galor A. Digital screen use and dry eye: a review. Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(6):491-497.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and age-related macular degeneration. Vision Res. 2010;50(7):652-664.