Fotografia de fundo de olho com degeneração macular relacionada à idade moderada (drusas maculares)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.
Fotografia de fundo de olho direito mostrando acúmulo extenso de drusas moles amareladas na mácula, achado de degeneração macular relacionada à idade moderada. Esta imagem de fundo típica de DMRI corresponde à seção “1. Relação entre Tabagismo e Doenças Oculares”, onde o tabagismo é o maior fator de risco.
O tabagismo (cigarro) é um fator de risco estabelecido para várias doenças oculares. Sua associação com degeneração macular relacionada à idade (DMRI), catarata, olho seco, retinopatia diabética, oftalmopatia tireoidiana e neuropatia óptica hereditária de Leber está cientificamente comprovada.
A fumaça do tabaco contém mais de 4.000 tipos de substâncias químicas, entre as quais cianeto, cádmio, nicotina e radicais livres causam diversos danos aos tecidos oculares. A razão de chances de desenvolver DMRI em fumantes atuais é de 2,0 a 4,0 (revisão sistemática e meta-análise) 1), sendo considerado o fator de risco modificável mais forte para DMRI. Quanto à catarata nuclear, fumar por 20 maços-ano ou mais aumenta a razão de chances para aproximadamente 2,0 2).
Há uma clara relação dose-resposta entre a quantidade cumulativa de tabagismo (maços-ano = número de cigarros fumados por dia ÷ 20 × anos de tabagismo) e o risco de doenças oculares 1). Após parar de fumar, o risco diminui gradualmente, mas pode levar mais de 20 anos para retornar ao nível de não fumantes 3), portanto, parar cedo traz o maior benefício. A exposição ao fumo passivo está associada ao aumento do risco de doenças alérgicas em crianças e adolescentes 4).
O tabagismo é o fator de risco modificável mais importante para a degeneração macular relacionada à idade1)
O risco de catarata nuclear aumenta com OR de aproximadamente 2,0 para 20 maços-ano ou mais 2)
Após 20 anos de cessação do tabagismo, o risco diminui para próximo ao de não fumantes 3)
O fumo passivo também pode aumentar o risco de doenças alérgicas 4)
QQual é o efeito do tabagismo nos olhos?
A
O tabagismo aumenta o risco de degeneração macular relacionada à idade em 2 a 4 vezes e o risco de catarata nuclear em cerca de 2 vezes. O principal mecanismo é que substâncias oxidantes, cianeto e cádmio na fumaça do tabaco danificam o epitélio pigmentar da retina e as proteínas do cristalino. Também é um fator agravante para olho seco, oftalmopatia tireoidiana (TED) e retinopatia diabética, especialmente em pacientes com doença de Graves, onde o risco de oftalmopatia chega a cerca de 7,7 vezes o de não fumantes. O fumo passivo também pode aumentar o risco de doenças oculares, portanto, melhorar o ambiente ao redor é importante além do próprio indivíduo.
Achado de catarata nuclear ao microscópio de lâmpada de fenda (opacificação do núcleo do cristalino)
Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.
Imagem de microscopia de lâmpada de fenda mostrando opacificação acastanhada proeminente no núcleo do cristalino (catarata nuclear). Isso corresponde à catarata nuclear induzida por cianeto devido ao tabagismo, discutida na seção “2. Doenças oculares relacionadas ao tabagismo”.
As principais doenças oculares relacionadas ao tabagismo podem ser classificadas em 6 tipos.
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)
Risco de incidência: OR de DMRI em fumantes atuais 2,0–4,0 (meta-análise) 1)
Forte associação com DMRI exsudativa: Particularmente fortemente associada à DMRI exsudativa (tipo neovascular) 5)
Relação dose-resposta: Relação positiva entre a quantidade cumulativa de tabagismo (anos-maço) e o risco1)
Efeito da cessação do tabagismo: Após 20 anos de cessação, o risco diminui para níveis próximos aos de não fumantes3)
Catarata
Risco de catarata nuclear: Com 20 anos-maço ou mais, OR aproximadamente 2,02)
Também foi relatada associação com catarata subcapsular posterior6)
Mecanismo: A destruição das pontes dissulfeto das proteínas do cristalino pelo cianeto leva à catarata nuclear
Efeito da cessação do tabagismo: Redução do risco observada após parar de fumar2)
Olho seco
Efeito prejudicial direto: A fumaça do tabaco danifica diretamente a camada lacrimal7)
Dano às células caliciformes: Afinamento da camada de muco devido a danos nas células caliciformes conjuntivais7)
Em ambiente de fumo passivo, o risco de doenças alérgicas pode aumentar4)
Oftalmopatia tireoidiana (TED)
Fator ambiental mais forte: O tabagismo é o fator ambiental mais forte para o desenvolvimento e agravamento da oftalmopatia de Graves8)
Risco de desenvolvimento: OR de desenvolvimento de TED em fumantes é de aproximadamente 7,78)
Após tratamento com iodo radioativo, o risco de agravamento da TED aumenta em fumantes9)
Retinopatia Diabética e Neuropatia Óptica Hereditária de Leber
O tabagismo desencadeia o início da doença em portadores de mutações no DNA mitocondrial 11)
O agravamento da disfunção mitocondrial pelo tabagismo aumenta o risco de início 11)
QQual a relação entre oftalmopatia tireoidiana e tabagismo?
A
O tabagismo é o fator ambiental mais forte, aumentando o risco de oftalmopatia tireoidiana (TED) em pacientes com doença de Graves em cerca de 7,7 vezes. Parar de fumar melhora a eficácia do tratamento da TED, e o risco de piora da oftalmopatia após terapia com iodo radioativo também é maior em fumantes. Aconselhar a cessação do tabagismo antes de iniciar o tratamento da oftalmopatia (corticosteroides, radioterapia, descompressão orbitária) é um pré-requisito para maximizar a eficácia do tratamento.
Estima-se que o tabagismo represente cerca de 25-30% da fração atribuível populacional (PAR) para DMRI 1)
O risco de cirurgia de catarata em fumantes foi confirmado como significativamente aumentado em grandes estudos de coorte 6)
Ambientes de tabagismo passivo estão associados ao aumento do risco de doenças alérgicas em crianças e adolescentes 4)
Quanto aos cigarros eletrônicos (incluindo cigarros aquecidos), as pesquisas sobre os efeitos oculares estão se acumulando 12) e aguardam o estabelecimento de evidências
Proptose e retração palpebral na doença de Graves (oftalmopatia tireoidiana)
Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.
Fotografia externa da doença de Graves (oftalmopatia tireoidiana) mostrando proptose (protrusão ocular) bilateral acentuada e retração da pálpebra superior. Corresponde à apresentação clínica da oftalmopatia tireoidiana, na qual o tabagismo aumenta o risco em cerca de 7,7 vezes, conforme discutido na seção “4. Diagnóstico e Triagem”.
No ambulatório de oftalmologia, a investigação ativa do histórico de tabagismo é importante. Especialmente na consulta inicial de DMRI e oftalmopatia tireoidiana, deve ser considerado um item obrigatório.
Quantificação do histórico de tabagismo:
Cálculo do maços-ano: número de cigarros por dia ÷ 20 × número de anos fumando
Confirmar se é fumante atual, ex-fumante (com anos de cessação) ou não fumante
Avaliar também a exposição ao tabagismo passivo (no trabalho e em casa)
Manejo de grupos de alto risco para DMRI:
Pacientes com histórico de tabagismo + histórico familiar + DMRI unilateral são recomendados para exames de fundo de olho regulares 5)
A detecção precoce de drusas e alterações do epitélio pigmentar da retina por OCT é eficaz
Em casos de acometimento unilateral, reduzir o intervalo de acompanhamento do olho contralateral
Manejo de pacientes com oftalmopatia tireoidiana:
A verificação do status tabágico deve ser realizada sempre durante o exame8)
A orientação para cessação do tabagismo é pré-requisito antes do início do tratamento
Em fumantes submetidos a tratamento com iodo radioativo, explicar suficientemente a possibilidade de agravamento da oftalmopatia9)
A cessação do tabagismo é a medida preventiva mais importante e comprovada para doenças oculares, e o oftalmologista também tem um papel ativo na intervenção.
Redução do risco de várias doenças após cessação do tabagismo:
Doença
Efeito da cessação do tabagismo
Evidência
AMD
Redução significativa do risco 10-20 anos após cessação3)
Parar de fumar melhora a eficácia do tratamento da TED8)
Estudo de intervenção
Retinopatia diabética
Contribui para inibir a progressão de distúrbios vasculares10)
Coorte
Método 5A (uso em oftalmologia)13):
Perguntar: Pergunte sobre histórico de tabagismo a todos os pacientes
Aconselhar: Explique os riscos específicos do tabagismo para doenças oculares
Avaliar: Avalie a disposição para parar de fumar
Auxiliar: Encaminhe para medicamentos de cessação do tabagismo ou clínicas de cessação
Arranjar: Agende consultas de acompanhamento
Apoio à cessação do tabagismo com medicamentos:
Terapia de reposição de nicotina (TRN): Adesivo de nicotina (7/14/21 mg) e goma de nicotina13)
Vareniclina (Champix): Agonista parcial do receptor nicotínico α4β2. Administração padrão por 12 semanas13)
Colaboração com clínica de cessação do tabagismo: Utilizar o programa de tratamento de cessação do tabagismo de 12 semanas (5 consultas) coberto pelo seguro14)
QParar de fumar reduz o risco de doenças oculares?
A
Estudos de coorte prospectivos mostram que o risco de DMRI diminui significativamente 10 a 20 anos após parar de fumar. No entanto, o risco não retorna completamente ao nível de não fumantes, e quanto mais cedo parar, maior o efeito. A redução do risco após parar de fumar também é observada na catarata nuclear e na oftalmopatia tireoidiana. Especialmente durante o tratamento da oftalmopatia tireoidiana, parar de fumar melhora a eficácia do tratamento. Do ponto de vista oftalmológico, parar de fumar é extremamente importante, e é desejável incentivar ativamente o uso de clínicas de cessação do tabagismo (cobertas pelo seguro).
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
Os principais mecanismos pelos quais o tabagismo danifica os tecidos oculares são divididos em quatro categorias: estresse oxidativo, toxicidade direta, desregulação imunológica e dano vascular.
Estresse oxidativo e DMRI:
Estima-se que uma única tragada de fumaça de cigarro produza cerca de 10^15 radicais livres15)
Em camundongos expostos à fumaça do tabaco, foram relatados dano oxidativo ao DNA do EPR, perda de invaginações basais, aumento de vacúolos, espessamento da membrana de Bruch e apoptose do EPR 15)
O Nrf2 regula a resposta antioxidante, e a diminuição da resposta torna-se um problema no estresse oxidativo relacionado ao envelhecimento e ao tabagismo 15)
O efeito sinérgico do polimorfismo do gene do fator H do complemento (CFH) (Y402H) e do tabagismo aumenta significativamente o risco de DMAE 5)
Em portadores de mutações no DNA mitocondrial (como 11778G>A), o tabagismo agrava a disfunção mitocondrial preexistente e atua como fator desencadeante da doença 11)
Efeitos dos Cigarros Eletrônicos e Tabaco Aquecido nos Olhos:
Estudos epidemiológicos que avaliam o impacto dos cigarros eletrônicos e do tabaco aquecido (como IQOS) nos olhos estão se acumulando 12)
Há preocupação sobre o efeito da nicotina e compostos orgânicos voláteis na superfície ocular por meio de vias específicas
A avaliação de risco em comparação com o tabaco convencional ainda não está estabelecida, portanto é necessária uma abordagem cautelosa
Interação Gene-Ambiente:
A interação entre os polimorfismos genéticos CFH (Y402H) e ARMS2 (A69S) e o tabagismo aumenta ainda mais o risco de AMD5)
Pesquisas sobre intervenções personalizadas de cessação do tabagismo para indivíduos de alto risco genético estão em andamento
Intervenções de Cessação do Tabagismo e Inibição da Progressão da AMD:
Estudos de coorte prospectivos estão em andamento para verificar o efeito da cessação do tabagismo na supressão do início e progressão da AMD
O efeito combinado da cessação do tabagismo e dos suplementos AREDS (Vitamina C 500 mg, Vitamina E 400 UI, Zinco 80 mg, Cobre 2 mg, Luteína 10 mg, Zeaxantina 2 mg) também está sendo avaliado
Fumo terciário (thirdhand smoke):
A atenção está voltada para o efeito dos resíduos químicos (fumo terciário) aderidos a paredes, roupas e móveis na superfície ocular
A relação com distúrbios da superfície ocular em crianças e familiares de fumantes é um tópico de pesquisa futura
Estimativa do status de tabagismo a partir de fotos de fundo de olho usando IA:
Estudos usando modelos de aprendizado de máquina para estimar o status de tabagismo a partir de fotos de fundo de olho foram relatados, e espera-se sua aplicação na triagem oftalmológica
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