Fotografía de fondo de ojo de degeneración macular asociada a la edad moderada (drusas maculares)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.
Fotografía de fondo de ojo derecho que muestra una acumulación extensa de múltiples drusas blandas de color amarillo pálido en la mácula, consistente con degeneración macular asociada a la edad moderada. Corresponde al hallazgo típico de fondo de ojo de la DMAE, para la cual el tabaquismo es el factor de riesgo más importante, como se discute en la sección “1. Relación entre el tabaquismo y las enfermedades oculares.”
El humo del tabaco contiene más de 4,000 sustancias químicas, entre las cuales el cianuro, el cadmio, la nicotina y los radicales libres causan diversos daños en los tejidos oculares. La odds ratio de desarrollar DMAE en fumadores actuales es de 2.0 a 4.0 (revisión sistemática y metanálisis)1), lo que lo convierte en el factor de riesgo modificable más fuerte para la DMAE. En cuanto a la catarata nuclear, fumar 20 paquetes-año o más aumenta la odds ratio a aproximadamente 2.02).
Existe una clara relación dosis-respuesta entre la cantidad acumulada de tabaquismo (paquetes-año = número de cigarrillos fumados por día ÷ 20 × años de fumador) y el riesgo de enfermedades oculares1). Después de dejar de fumar, el riesgo disminuye gradualmente, pero puede tomar más de 20 años volver al mismo nivel que los no fumadores3), por lo que dejar de fumar temprano brinda el mayor beneficio. El tabaquismo pasivo (exposición al humo de segunda mano) se asocia con un mayor riesgo de enfermedades alérgicas en niños y adolescentes4).
El riesgo de catarata nuclear aumenta a OR aproximadamente 2.0 con 20 paquetes-año o más2)
El riesgo disminuye a cerca del de los no fumadores 20 años después de dejar de fumar3)
El tabaquismo pasivo también puede aumentar el riesgo de enfermedades alérgicas4)
Q¿Cómo afecta el tabaco a los ojos?
A
Fumar aumenta el riesgo de degeneración macular asociada a la edad de 2 a 4 veces y el riesgo de catarata nuclear aproximadamente 2 veces. El mecanismo principal es que los oxidantes, el cianuro y el cadmio del humo del tabaco dañan el epitelio pigmentario de la retina y las proteínas del cristalino. También es un factor agravante del ojo seco, la oftalmopatía tiroidea (TED) y la retinopatía diabética. En particular, el riesgo de desarrollar oftalmopatía en pacientes con enfermedad de Graves es aproximadamente 7.7 veces mayor que en los no fumadores. El tabaquismo pasivo también puede aumentar el riesgo de enfermedades oculares, por lo que es importante mejorar el entorno no solo del fumador sino también de quienes lo rodean.
Hallazgo de catarata nuclear con microscopía de lámpara de hendidura (opacificación del núcleo del cristalino)
Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.
Imagen de microscopía de lámpara de hendidura que muestra una opacificación marrón prominente del núcleo del cristalino (catarata nuclear). Esto corresponde a la catarata nuclear causada por cianuro del tabaquismo, tratada en la sección “2. Enfermedades oculares asociadas al tabaquismo.”
Las principales enfermedades oculares asociadas al tabaquismo se pueden clasificar en seis tipos.
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
Riesgo de aparición: OR de DMAE en fumadores actuales 2.0–4.0 (metanálisis)1)
Fuerte asociación con DMAE exudativa: Asociación particularmente fuerte con DMAE exudativa (neovascular)5)
Relación dosis-respuesta: Relación dosis-respuesta positiva con la cantidad acumulada de tabaquismo (paquetes-año)1)
Efecto del abandono del tabaco: El riesgo disminuye a niveles cercanos a los no fumadores 20 años después de dejar de fumar3)
Catarata
Riesgo de catarata nuclear: OR aproximadamente 2.0 para 20 paquetes-año o más2)
Asociación con catarata subcapsular posterior también reportada6)
Mecanismo: La ruptura de los puentes disulfuro de las proteínas del cristalino por el cianuro produce catarata nuclear
Efecto del abandono del tabaco: Se observa reducción del riesgo después de dejar de fumar2)
Ojo seco
Efecto nocivo directo: El humo del tabaco daña directamente la película lagrimal7)
Daño a las células caliciformes: Adelgazamiento de la capa mucosa debido al daño a las células caliciformes conjuntivales7)
Ambiente de humo de segunda mano puede aumentar el riesgo de enfermedades alérgicas4)
Enfermedad ocular tiroidea (EOT)
Factor ambiental más fuerte: El tabaquismo es el factor ambiental más fuerte para el inicio y la exacerbación de la oftalmopatía de Graves8)
Riesgo de inicio: OR de inicio de EOT en fumadores aproximadamente 7.78)
Después del tratamiento con yodo radiactivo, el riesgo de exacerbación de la EOT aumenta en fumadores9)
Retinopatía Diabética y Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber
En portadores de mutaciones en el ADN mitocondrial, el tabaquismo desencadena la aparición11)
El tabaquismo exacerba la disfunción mitocondrial, aumentando el riesgo de aparición11)
Q¿Cuál es la relación entre la oftalmopatía tiroidea y el tabaquismo?
A
El tabaquismo es el factor ambiental más fuerte, aumentando el riesgo de desarrollar oftalmopatía tiroidea (TED) en pacientes con enfermedad de Graves aproximadamente 7.7 veces. Se ha demostrado que dejar de fumar mejora la eficacia del tratamiento de la TED, y el riesgo de empeoramiento de la oftalmopatía después de la terapia con yodo radiactivo también es mayor en fumadores. Proporcionar asesoramiento para dejar de fumar antes de iniciar el tratamiento de la oftalmopatía (esteroides, radioterapia, descompresión orbitaria) es un requisito previo para maximizar la eficacia del tratamiento.
Se estima que la fracción atribuible poblacional (PAR) del tabaquismo para la DMAE es de aproximadamente el 25-30% 1)
Un aumento significativo en el riesgo de cirugía de cataratas entre fumadores ha sido confirmado en grandes estudios de cohorte 6)
Se ha reportado que la exposición al humo de segunda mano aumenta el riesgo de enfermedades alérgicas en niños y adolescentes 4)
La investigación sobre los efectos oculares de los cigarrillos electrónicos (incluidos los productos de tabaco calentado) se está acumulando 12), y se espera el establecimiento de evidencia
Proptosis y retracción palpebral debidas a la enfermedad de Graves (oftalmopatía tiroidea)
Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.
Fotografía externa de la enfermedad de Graves (oftalmopatía tiroidea) que muestra proptosis bilateral marcada y retracción del párpado superior. Corresponde a la presentación clínica de la oftalmopatía tiroidea, para la cual el tabaquismo aumenta el riesgo de aparición aproximadamente 7.7 veces, como se discute en la sección “4. Diagnóstico y cribado”.
En la consulta externa de oftalmología, es importante realizar una anamnesis activa del hábito tabáquico. Debe considerarse un elemento esencial, especialmente en las consultas iniciales para DMAE y oftalmopatía tiroidea.
Cuantificación del historial tabáquico:
Cálculo de paquetes-año: (número de cigarrillos fumados por día ÷ 20) × años de tabaquismo
Confirmar si el paciente es fumador actual, exfumador (con años desde el abandono) o no fumador
Evaluar también la exposición al humo de segunda mano (en el trabajo y en el hogar)
Manejo de grupos de alto riesgo para DMAE:
Se recomiendan exámenes de fondo de ojo regulares para pacientes con antecedentes de tabaquismo, antecedentes familiares de DMAE y DMAE unilateral 5)
La OCT es eficaz para la detección temprana de drusas y cambios en el epitelio pigmentario de la retina
En casos unilaterales, acortar el intervalo de seguimiento del ojo contralateral.
Manejo de pacientes con enfermedad tiroidea ocular:
Se debe evaluar el estado de tabaquismo en cada visita 8)
El consejo para dejar de fumar es un requisito previo antes de iniciar el tratamiento.
En fumadores que reciben terapia con yodo radiactivo, explicar de antemano el posible riesgo de empeoramiento de la enfermedad ocular 9)
Dejar de fumar es la medida preventiva más importante y probada para las enfermedades oculares, y los oftalmólogos tienen un papel activo en la intervención.
Reducción del riesgo de enfermedades con el abandono del tabaco:
Enfermedad
Efecto de dejar de fumar
Evidencia
DMAE
El riesgo disminuye significativamente 10–20 años después de dejar de fumar 3)
Contribuye a frenar la progresión del daño vascular10)
Cohorte
Método 5A (uso en oftalmología)13):
Ask (Preguntar): Preguntar a todos los pacientes sobre su historial de tabaquismo
Advise (Aconsejar): Comunicar específicamente los riesgos del tabaquismo para las enfermedades oculares
Assess (Evaluar): Evaluar la disposición para dejar de fumar
Assist (Ayudar): Derivar a ayudas para dejar de fumar o a clínicas de cesación tabáquica
Arrange (Organizar): Programar visitas de seguimiento
Apoyo para dejar de fumar mediante farmacoterapia:
Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): parche de nicotina (7/14/21 mg) y chicle de nicotina13)
Vareniclina (Champix): agonista parcial del receptor nicotínico α4β2. El tratamiento estándar es de 12 semanas13)
Colaboración con clínicas de cesación tabáquica: utilizar el programa de tratamiento de 12 semanas cubierto por el seguro (5 visitas)14)
Q¿Dejar de fumar reduce el riesgo ocular?
A
Estudios de cohortes prospectivos han demostrado que el riesgo de DMAE disminuye significativamente de 10 a 20 años después de dejar de fumar. Sin embargo, el riesgo no vuelve completamente al nivel de los no fumadores, y cuanto antes se deje, mayor es el beneficio. También se ha observado una reducción del riesgo después de dejar de fumar en cataratas nucleares y oftalmopatía tiroidea. Especialmente durante el tratamiento de la oftalmopatía tiroidea, dejar de fumar mejora los resultados del tratamiento. Desde una perspectiva oftalmológica, dejar de fumar es extremadamente importante, y es recomendable promover activamente el uso de clínicas de cesación tabáquica (cubiertas por el seguro).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de inicio
Los principales mecanismos por los cuales el tabaquismo daña los tejidos oculares se dividen en cuatro categorías: estrés oxidativo, toxicidad directa, desregulación inmunológica y daño vascular.
Estrés oxidativo y DMAE:
Se estima que una sola calada de humo de cigarrillo produce aproximadamente 10^15 radicales libres15)
En ratones expuestos al humo del tabaco, se ha informado de daño oxidativo del ADN en el EPR, pérdida de invaginaciones basales, aumento de vacuolas, engrosamiento de la membrana de Bruch y apoptosis del EPR 15)
Nrf2 regula la respuesta antioxidante, y la disminución de su respuesta debido al envejecimiento y al estrés oxidativo relacionado con el tabaquismo es un problema 15)
El efecto sinérgico del polimorfismo del gen del factor H del complemento (CFH) (Y402H) y el tabaquismo aumenta significativamente el riesgo de DMAE 5)
En portadores de mutaciones del ADN mitocondrial (p. ej., 11778G>A), fumar exacerba la disfunción mitocondrial existente y desencadena la aparición de la enfermedad11)
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Efectos de los cigarrillos electrónicos y productos de tabaco calentado en los ojos:
Se están acumulando estudios epidemiológicos que evalúan los efectos oculares de los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado (p. ej., IQOS)12)
Se teme un impacto en la superficie ocular a través de la nicotina y los compuestos orgánicos volátiles
La evaluación de riesgos en comparación con el tabaco convencional aún no está establecida, por lo que se requiere un enfoque cauteloso
Interacción gen-ambiente:
La interacción entre los polimorfismos genéticos CFH (Y402H) y ARMS2 (A69S) y el tabaquismo aumenta aún más el riesgo de AMD5)
Se están realizando investigaciones sobre intervenciones personalizadas para dejar de fumar en individuos con alto riesgo genético
Intervención para dejar de fumar y supresión de la progresión de AMD:
Se están llevando a cabo estudios de cohorte prospectivos para verificar los efectos de dejar de fumar en la supresión de la aparición y progresión de la AMD
También se está evaluando el efecto combinado de dejar de fumar y los suplementos AREDS (vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, zinc 80 mg, cobre 2 mg, luteína 10 mg, zeaxantina 2 mg).
Humo de tercera mano:
El impacto de los químicos residuales (humo de tercera mano) adheridos a paredes, ropa y muebles en la superficie ocular está atrayendo la atención.
La asociación con trastornos de la superficie ocular en niños y familiares de fumadores es un tema de investigación futura.
Estimación del estado de tabaquismo a partir de fotografías de fondo de ojo mediante IA:
Se han reportado estudios que utilizan modelos de aprendizaje automático para estimar el estado de tabaquismo a partir de fotografías de fondo de ojo, y se espera su aplicación en el cribado oftalmológico.
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