التدخين وأمراض العيون (خطر الضمور البقعي المرتبط بالعمر وإعتام عدسة العين)

نظرة سريعة

ملخص المرض

• التدخين (السجائر) هو عامل خطر مثبت للعديد من أمراض العيون، وقد ثبت ارتباطه بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، وإعتام عدسة العين، وجفاف العين، واعتلال الشبكية السكري، ومرض العين الدرقي (TED)، واعتلال العصب البصري الوراثي ليبر (LHON).
• نسبة الأرجحية (OR) للإصابة بـ AMD لدى المدخنين الحاليين تتراوح بين 2.0 و 4.0 (تحليل تلوي) ¹⁾، ويعتبر التدخين أهم عامل خطر قابل للتعديل للإصابة بـ AMD.
• يزداد خطر إعتام عدسة العين النووي إلى نسبة أرجحية تبلغ حوالي 2.0 لدى المدخنين الذين لديهم تاريخ تدخين يزيد عن 20 pack-year ²⁾، ويعود السبب الرئيسي إلى تمسخ بروتين العدسة بسبب السيانيد.
• التدخين هو أقوى عامل بيئي يزيد خطر الإصابة بمرض العين الدرقي (TED) لدى مرضى جريفز بحوالي 7.7 مرة ⁸⁾.
• التدخين السلبي (الدخان الجانبي) قد يساهم أيضًا في أمراض الحساسية والتهاب سطح العين ⁴⁾. كما تتزايد الأبحاث حول تأثير السجائر الإلكترونية على العين ¹²⁾.
• يؤدي الإقلاع عن التدخين إلى انخفاض ملحوظ في خطر AMD على مدى 10 إلى 20 عامًا، لكن التعافي الكامل إلى مستوى غير المدخنين صعب ³⁾.
• في عيادات العيون، يجب دائمًا أخذ تاريخ التدخين (pack-year) وتقديم إرشادات نشطة للإقلاع عن التدخين.

1. العلاقة بين التدخين وأمراض العيون

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Intermediate_age_related_macular_degeneration.jpg. Public Domain.

صورة قاع العين اليمنى تظهر تراكمًا واسعًا للدرزينات اللينة الصفراء في البقعة، وهي علامة على التنكس البقعي المرتبط بالعمر المتوسط. تتوافق هذه الصورة مع النتائج النموذجية لقاع العين لـ AMD، والتي يعتبر التدخين أكبر عامل خطر لها، كما هو موضح في القسم “1. العلاقة بين التدخين وأمراض العيون”.

التدخين (السجائر) هو عامل خطر مثبت للعديد من أمراض العيون. وقد ثبت علميًا ارتباطه بشكل خاص بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، وإعتام عدسة العين، وجفاف العين، واعتلال الشبكية السكري، ومرض العين الدرقي، واعتلال العصب البصري الوراثي ليبر.

يحتوي دخان التبغ على أكثر من 4000 مادة كيميائية، ومن بينها السيانيد والكادميوم والنيكوتين والجذور الحرة التي تسبب أضرارًا متنوعة لأنسجة العين. تبلغ نسبة احتمالية الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) لدى المدخنين الحاليين 2.0 إلى 4.0 (مراجعة منهجية وتحليل تلوي) ¹⁾، وتعتبر أقوى عامل خطر قابل للتعديل للإصابة بـ AMD. أما بالنسبة لإعتام عدسة العين النووي، فإن التدخين لمدة 20 pack-year أو أكثر يرفع نسبة الاحتمالية إلى حوالي 2.0 ²⁾.

هناك علاقة واضحة بين الجرعة والاستجابة بين كمية التدخين التراكمية (pack-year = عدد السجائر المدخنة يوميًا ÷ 20 × عدد سنوات التدخين) وخطر الإصابة بأمراض العين ¹⁾. بعد الإقلاع عن التدخين، ينخفض الخطر تدريجيًا، لكن قد يستغرق الأمر أكثر من 20 عامًا للعودة إلى مستوى غير المدخنين ³⁾، لذا فإن الإقلاع المبكر يحقق أقصى فائدة. يرتبط التدخين السلبي (التعرض للدخان الجانبي) بزيادة خطر الإصابة بأمراض الحساسية لدى الأطفال والمراهقين ⁴⁾.

• التدخين هو أهم عامل خطر قابل للتعديل للإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر ¹⁾
• خطر إعتام عدسة العين النووي يزيد إلى نسبة احتمالية حوالي 2.0 مع 20 pack-year أو أكثر ²⁾
• بعد 20 عامًا من الإقلاع عن التدخين، ينخفض الخطر إلى مستوى قريب من غير المدخنين ³⁾
• قد يزيد التدخين السلبي أيضًا من خطر الإصابة بأمراض الحساسية ⁴⁾

Q ما تأثير التدخين على العين؟

A

يزيد التدخين من خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر بمقدار 2 إلى 4 أضعاف، وخطر إعتام عدسة العين النووي بمقدار الضعف تقريبًا. الآلية الرئيسية هي أن المواد المؤكسدة والسيانيد والكادميوم في دخان التبغ تتلف ظهارة الشبكية الصبغية وبروتينات العدسة. كما أنه عامل تفاقم لجفاف العين واعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية (TED) واعتلال الشبكية السكري، خاصة أن خطر الإصابة باعتلال العين لدى مرضى جريفز يصل إلى حوالي 7.7 أضعاف غير المدخنين. قد يزيد التدخين السلبي أيضًا من خطر الإصابة بأمراض العين، لذا فإن تحسين البيئة المحيطة مهم بالإضافة إلى الشخص نفسه.

2. أمراض العين المرتبطة بالتدخين

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.

صورة بالمصباح الشقي تظهر عكارة بنية واضحة في نواة العدسة (إعتام عدسة العين النووي). يتوافق هذا مع إعتام عدسة العين النووي الناجم عن السيانيد بسبب التدخين والذي تم تناوله في القسم “2. أمراض العين المرتبطة بالتدخين”.

يمكن تصنيف أمراض العين الرئيسية المرتبطة بالتدخين إلى 6 أنواع.

الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)

خطر الإصابة: نسبة احتمالية الإصابة بـ AMD لدى المدخنين الحاليين 2.0 إلى 4.0 (تحليل تلوي) ¹⁾

ارتباط قوي بـ AMD الرطب: يرتبط بشكل خاص بـ AMD الرطب (النوع الوعائي الجديد) ⁵⁾

علاقة الجرعة والاستجابة: علاقة إيجابية بين كمية التدخين التراكمية (pack-year) وخطر الإصابة¹⁾

تأثير الإقلاع عن التدخين: بعد 20 عامًا من الإقلاع، ينخفض الخطر إلى مستوى قريب من غير المدخنين³⁾

إعتام عدسة العين (الساد)

خطر إعتام عدسة العين النووي: عند 20 pack-year أو أكثر، نسبة الأرجحية حوالي 2.0²⁾

كما تم الإبلاغ عن ارتباط بإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي⁶⁾

الآلية: تدمير روابط ثنائي الكبريتيد في بروتينات العدسة بواسطة السيانيد يؤدي إلى إعتام عدسة العين النووي

تأثير الإقلاع عن التدخين: لوحظ انخفاض في الخطر بعد الإقلاع عن التدخين²⁾

جفاف العين

تأثير ضار مباشر: دخان التبغ يسبب ضررًا مباشرًا للطبقة الدمعية⁷⁾

تلف الخلايا الكأسية: ترقق الطبقة المخاطية بسبب تلف الخلايا الكأسية في الملتحمة⁷⁾

في بيئة التدخين السلبي، قد يزداد خطر الإصابة بأمراض الحساسية⁴⁾

اعتلال العين الدرقي (TED)

أقوى عامل بيئي: التدخين هو أقوى عامل بيئي للإصابة وتفاقم اعتلال العين في مرض جريفز⁸⁾

خطر الإصابة: نسبة الأرجحية للإصابة بـ TED لدى المدخنين حوالي 7.7⁸⁾

بعد العلاج باليود المشع، يزداد خطر تفاقم TED لدى المدخنين⁹⁾

اعتلال الشبكية السكري واعتلال ليبر العصبي الوراثي البصري

اعتلال الشبكية السكري:

• التدخين يعزز اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة كآلية ¹⁰⁾
• يزيد من خطر تطور اعتلال الشبكية التكاثري لدى مرضى السكري

اعتلال ليبر العصبي الوراثي البصري (LHON):

• التدخين يحفز ظهور المرض لدى حاملي طفرات الحمض النووي للميتوكوندريا ¹¹⁾
• تفاقم خلل وظيفة الميتوكوندريا الناتج عن التدخين يزيد من خطر الإصابة ¹¹⁾

Q ما العلاقة بين اعتلال العين الدرقي والتدخين؟

A

التدخين هو أقوى عامل بيئي يزيد خطر الإصابة باعتلال العين الدرقي (TED) لدى مرضى جريفز بنحو 7.7 مرة. وقد ثبت أن الإقلاع عن التدخين يحسن فعالية علاج TED، كما أن خطر تفاقم اعتلال العين بعد العلاج باليود المشع أعلى لدى المدخنين. يُعد تقديم المشورة للإقلاع عن التدخين قبل بدء علاج اعتلال العين (الستيرويدات، العلاج الإشعاعي، جراحة تخفيف ضغط الحجاج) شرطًا أساسيًا لتعظيم فعالية العلاج.

3. البيانات الوبائية

تأثير التدخين على أمراض العيون كبير على المستوى السكاني، وهو يمثل تحديًا للصحة العامة.

المرض	زيادة الخطر (نسبة الأرجحية)	ملاحظات
الضمور البقعي المرتبط بالعمر (الإجمالي)	2.0–4.0	المدخنون الحاليون، تحليل تلوي 1)
AMD النضحي	مرتفع بشكل خاص	علاقة جرعة-استجابة مع pack-year 5)
الساد النووي	حوالي 2.0	أكثر من 20 pack-year 2)
اعتلال العين الدرقي (TED)	حوالي 7.7	مرضى غريفز 8)
اعتلال الشبكية السكري	زيادة	تسريع اعتلال الأوعية الدقيقة 10)
ظهور LHON	عامل محفز	حاملو طفرة mtDNA 11)

• تشير التقديرات إلى أن التدخين يمثل حوالي 25-30% من نسبة المخاطر المنسوبة للسكان (PAR) لمرض الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) ¹⁾
• تم تأكيد زيادة خطر جراحة إعتام عدسة العين لدى المدخنين بشكل ملحوظ في دراسات الأتراب الكبيرة ⁶⁾
• تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بأمراض الحساسية لدى الأطفال والمراهقين المرتبطة بالتعرض للتدخين السلبي ⁴⁾
• بالنسبة للسجائر الإلكترونية (بما في ذلك السجائر المسخنة)، تتراكم الأبحاث حول تأثيراتها على العين ¹²⁾، ولا يزال يتعين تأكيد الأدلة

4. التشخيص والفحص

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves%27_Disease.jpg. License: CC BY 3.0.

صورة خارجية لمرض جريفز (اعتلال العين الدرقي) تظهر جحوظًا واضحًا في كلتا العينين (بروبتوسيس) وتراجع الجفن العلوي. تتوافق مع الصورة السريرية لاعتلال العين الدرقي، حيث يزيد التدخين من خطر الإصابة بحوالي 7.7 أضعاف، كما هو موضح في القسم “4. التشخيص والفحص”.

في عيادات العيون، من المهم الاستفسار بنشاط عن تاريخ التدخين. خاصة في الاستشارات الأولية لمرض الضمور البقعي المرتبط بالعمر واعتلال العين الدرقي، يجب اعتباره عنصرًا إلزاميًا.

تحديد كمية التدخين:

• حساب سنوات العبوة (pack-year): عدد السجائر المدخنة يوميًا ÷ 20 × عدد سنوات التدخين
• تحديد ما إذا كان الشخص مدخنًا حاليًا، أو أقلع عن التدخين (مع ذكر عدد سنوات الإقلاع)، أو غير مدخن
• تقييم التعرض للتدخين السلبي (في مكان العمل والمنزل)

التعامل مع المجموعات عالية الخطورة للإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر:

• يوصى بإجراء فحوصات دورية لقاع العين للمرضى الذين لديهم تاريخ تدخين + تاريخ عائلي + إصابة بالضمور البقعي في عين واحدة ⁵⁾
• يعد الكشف المبكر عن البراريق (الدرزن) وتغيرات الظهارة الصباغية للشبكية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) فعالاً
• في حالات الإصابة بعين واحدة، يتم تقليل فترة متابعة العين الأخرى

التعامل مع مرضى اعتلال العين الدرقي:

• يجب التأكد من حالة التدخين أثناء الفحص السريري دائمًا⁸⁾
• الإقلاع عن التدخين شرط أساسي قبل بدء العلاج
• يجب شرح احتمالية تفاقم اعتلال العين مسبقًا بشكل كافٍ للمدخنين الذين يخضعون للعلاج باليود المشع⁹⁾

التعامل مع مرضى إعتام عدسة العين وجفاف العين:

• يشمل الاستبيان قبل الجراحة تاريخ التدخين
• في استبيان مرضى جفاف العين الشديد، يتم التحقق من تاريخ التدخين والتعرض للتدخين السلبي⁷⁾

5. الإقلاع عن التدخين والوقاية

الإقلاع عن التدخين هو أهم إجراء وقائي مثبت لأمراض العيون، ولأطباء العيون دور فعال في التدخل.

انخفاض مخاطر الأمراض المختلفة بعد الإقلاع عن التدخين:

المرض	تأثير الإقلاع عن التدخين	الأدلة
AMD	انخفاض ملحوظ في الخطر بعد 10-20 عامًا من الإقلاع3)	دراسة أترابية مستقبلية
إعتام عدسة العين (النواة)	لوحظ انخفاض الخطر بعد الإقلاع عن التدخين2)	تحليل تلوي
اعتلال العين الدرقي	الإقلاع عن التدخين يحسن فعالية علاج TED8)	دراسة تدخلية
اعتلال الشبكية السكري	يساهم في تثبيط تطور الاضطرابات الوعائية10)	دراسة أترابية

طريقة 5A (الاستخدام في طب العيون)¹³⁾:

• اسأل: استفسر عن تاريخ التدخين لجميع المرضى
• انصح: اشرح مخاطر التدخين المحددة لأمراض العيون
• قيّم: قيم الرغبة في الإقلاع عن التدخين
• ساعد: أحل إلى أدوية الإقلاع عن التدخين أو عيادات الإقلاع
• رتب: حدد مواعيد متابعة

دعم الإقلاع عن التدخين بالأدوية:

• العلاج ببدائل النيكوتين (NRT): لصقات النيكوتين (7/14/21 ملغ) وعلكة النيكوتين¹³⁾
• فارينيكلين (Champix): ناهض جزئي لمستقبلات النيكوتين α4β2. العلاج القياسي لمدة 12 أسبوعًا¹³⁾
• التنسيق مع عيادات الإقلاع عن التدخين: الاستفادة من برنامج علاج الإقلاع عن التدخين لمدة 12 أسبوعًا (5 زيارات) المشمول بالتأمين¹⁴⁾

نقاط توجيه الإقلاع عن التدخين من طبيب العيون

دعونا ننقل الرسائل التالية للمريض.

رسالة لمرضى AMD أو المشتبه بهم: «إذا كنت تدخن علبة سجائر واحدة يوميًا، فإن خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر يزيد بمقدار 2 إلى 4 مرات مقارنة بغير المدخنين. الإقلاع عن التدخين هو أهم إجراء وقائي.»

رسالة لمرضى اعتلال العين الدرقي: «إذا استمر المريض المصاب بمرض بازيدو في التدخين، فإن خطر الإصابة باعتلال العين يزيد بأكثر من 7 مرات. يمكن استخدام التأمين لعلاج الإقلاع عن التدخين، لذا نوصي بزيارة عيادة الإقلاع عن التدخين.»

للمرضى الذين يجدون صعوبة في الإقلاع: قم بإعداد خطاب إحالة إلى عيادة الإقلاع عن التدخين، وأخبرهم أنه يمكن استخدام لصقات النيكوتين والفارينيكلين. إذا كان الإقلاع الفوري الكامل صعبًا، فإن البدء بتقليل التدخين مفيد أيضًا.

Q هل يقلل الإقلاع عن التدخين من خطر الإصابة بأمراض العيون؟

A

أظهرت الدراسات الأترابية المستقبلية أن خطر AMD ينخفض بشكل ملحوظ بعد 10-20 عامًا من الإقلاع عن التدخين. ومع ذلك، فإنه لا يعود تمامًا إلى مستوى خطر غير المدخنين، وكلما كان الإقلاع مبكرًا كان التأثير أكبر. كما لوحظ انخفاض الخطر بعد الإقلاع عن التدخين في حالات إعتام عدسة العين النووي واعتلال العين الدرقي. خاصة أثناء علاج اعتلال العين الدرقي، فإن الإقلاع عن التدخين يحسن فعالية العلاج. من منظور طب العيون، الإقلاع عن التدخين مهم للغاية، ويوصى بتشجيع استخدام عيادات الإقلاع عن التدخين (المشمولة بالتأمين) بشكل فعال.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

تنقسم الآليات الرئيسية التي يتسبب بها التدخين في تلف أنسجة العين إلى أربعة أنواع: الإجهاد التأكسدي، السمية المباشرة، خلل تنظيم المناعة، واضطراب الأوعية الدموية.

الإجهاد التأكسدي وAMD:

• يُقدر أن استنشاقًا واحدًا لدخان السجائر ينتج حوالي 10^15 جذرًا حرًا¹⁵⁾
• في الفئران المعرضة لدخان التبغ، تم الإبلاغ عن تلف الحمض النووي التأكسدي في RPE، وفقدان الغزو القاعدي، وزيادة الفجوات، وسماكة غشاء بروخ، وموت الخلايا المبرمج لـ RPE ¹⁵⁾
• ينظم Nrf2 الاستجابة المضادة للأكسدة، ويصبح انخفاض الاستجابة مشكلة في الإجهاد التأكسدي المرتبط بالشيخوخة والتدخين ¹⁵⁾
• يؤدي التأثير التآزري لتعدد أشكال جين عامل المتممة H (CFH) (Y402H) والتدخين إلى زيادة خطر AMD بشكل كبير ⁵⁾

السيانيد وإعتام عدسة العين النووي:

• يدمر السيانيد الموجود في دخان التبغ روابط ثاني كبريتيد بروتينات العدسة (البلورات)
• يحدث تجمع البروتينات وعدم قابليتها للذوبان، مما يؤدي إلى إعتام عدسة العين النووي
• يزيد العتامة النووية بشكل ملحوظ لدى المدخنين الذين لديهم 20 pack-year أو أكثر ²⁾

النيكوتين واضطراب الأوعية الدموية:

• يحفز النيكوتين الجهاز العصبي الودي مسببًا تضيق الأوعية الدموية، مما يقلل تدفق الدم في شبكية العين ¹⁰⁾
• عند مرضى السكري، تتفاقم اعتلالات الأوعية الدموية الدقيقة الموجودة مسبقًا بسبب التدخين ¹⁰⁾

خلل التنظيم المناعي واعتلال العين الدرقي (TED):

• يعزز خلل التنظيم المناعي الناجم عن التدخين زيادة إنتاج الأجسام المضادة لمستقبلات TSH (TRAb) ⁸⁾
• يؤدي تنشيط الخلايا الليفية في الحجاج وزيادة إنتاج حمض الهيالورونيك إلى سماكة أنسجة الحجاج وجحوظ العين ⁸⁾

تأثيرات على الطبقة الدمعية وجفاف العين:

• تعمل المواد الكيميائية الضارة في دخان التبغ على زعزعة استقرار الطبقة الدهنية للفيلم الدمعي، مما يسبب جفاف العين التبخيري ⁷⁾
• يؤدي إلى تلف الخلايا الكأسية الملتحمية وتخفيف الطبقة المخاطية، مما يقلل من استقرار الدموع ⁷⁾

LHON والخلل الميتوكوندري:

• عند حاملي طفرات الحمض النووي الميتوكوندري (مثل 11778G>A)، يؤدي التدخين إلى تفاقم الخلل الوظيفي الميتوكوندري الموجود مسبقًا ويصبح عاملًا محفزًا للمرض ¹¹⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

ملاحظة حول المعلومات في مرحلة البحث

المحتوى التالي يتضمن مواضيع لا تزال في مرحلة البحث أو محل جدل. يُعرض الأدلة الحالية بشكل محايد، ولا يضمن فعالية أي تدخل معين.

تأثير السجائر الإلكترونية ومنتجات التبغ المسخن على العين:

• تتراكم الدراسات الوبائية التي تقيم تأثير السجائر الإلكترونية ومنتجات التبغ المسخن (مثل IQOS) على العين ¹²⁾
• هناك قلق من تأثير النيكوتين والمركبات العضوية المتطايرة على سطح العين عبر مسارات معينة
• تقييم المخاطر مقارنة بالتبغ التقليدي لم يتم تأكيده بعد، لذا يلزم اتباع نهج حذر

التفاعل بين الجينات والبيئة:

• التفاعل بين تعدد الأشكال الجينية CFH (Y402H) وARMS2 (A69S) والتدخين يزيد من خطر AMD ⁵⁾
• تتقدم الأبحاث حول تدخلات الإقلاع عن التدخين المخصصة للأفراد ذوي المخاطر الجينية العالية

تدخلات الإقلاع عن التدخين وتثبيط تقدم AMD:

• تجري دراسات أترابية مستقبلية للتحقق من تأثير الإقلاع عن التدخين في تثبيط ظهور AMD وتقدمه
• كما يتم تقييم التأثير المشترك للإقلاع عن التدخين ومكملات AREDS (فيتامين C 500 مجم، فيتامين E 400 وحدة دولية، زنك 80 مجم، نحاس 2 مجم، لوتين 10 مجم، زياكسانثين 2 مجم)

التدخين الثلاثي (thirdhand smoke):

• يُولى الاهتمام لتأثير المواد الكيميائية المتبقية (التدخين الثلاثي) الملتصقة بالجدران والملابس والأثاث على سطح العين
• العلاقة مع اضطرابات سطح العين لدى الأطفال وعائلات المدخنين هي موضوع بحث مستقبلي

تقدير حالة التدخين من صور قاع العين باستخدام الذكاء الاصطناعي:

• تم الإبلاغ عن دراسات تستخدم نماذج التعلم الآلي لتقدير حالة التدخين من صور قاع العين، ومن المتوقع تطبيقها في فحص العيون

8. المراجع

1. Usha Chakravarthy, Tien Y Wong, Astrid Fletcher, Elisabeth Piault, Christopher Evans, Gergana Zlateva, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10(1). doi:10.1186/1471-2415-10-31.
2. Ye J, He J, Wang C, Wu H, Shi X, Zhang H, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Investigative ophthalmology & visual science. 2012;53(7):3885-95. doi:10.1167/iovs.12-9820. PMID:22599585.
3. Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80. doi:10.1136/bjo.2005.073643.
4. Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
5. Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2006;124(7):995-1001. doi:10.1001/archopht.124.7.995. PMID:16832023.
6. Kelly SP, Thornton J, Edwards R, Sahu A, Harrison R. Smoking and cataract: review of causal association. Journal of cataract and refractive surgery. 2005;31(12):2395-404. doi:10.1016/j.jcrs.2005.06.039. PMID:16473237.
7. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268. doi:10.1001/archopht.118.9.1264.
8. Mark F. Prummel. Smoking and Risk of Graves’ Disease. JAMA. 1993;269(4):479. doi:10.1001/jama.1993.03500040045034.
9. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Bartolomei MP, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Annals of internal medicine. 1998;129(8):632-5. doi:10.7326/0003-4819-129-8-199810150-00010. PMID:9786811.
10. Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260. doi:10.1038/sj.eye.6700133. PMID: 12032713.
11. Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, Leonhardt M, Dimitriadis K, De Coo IF, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain : a journal of neurology. 2009;132(Pt 9):2317-26. doi:10.1093/brain/awp158. PMID:19525327; PMCID:PMC2732267.
12. Mehra D, Galor A. Digital Screen Use and Dry Eye: A Review. Asia-Pacific journal of ophthalmology (Philadelphia, Pa.). 2020;9(6):491-497. doi:10.1097/APO.0000000000000328. PMID:33181547.
13. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
14. JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
15. Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, Nagai N, Sporn M, Wang AL, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and Age-related Macular Degeneration. Vision research. 2010;50(7):652-64. doi:10.1016/j.visres.2009.08.018. PMID:19703486; PMCID:PMC3575185.