Фотография глазного дна при умеренной возрастной макулярной дегенерации (макулярные друзы)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.
Фотография глазного дна правого глаза с обширными скоплениями бледно-желтых мягких друз в макулярной области, что соответствует умеренной возрастной макулярной дегенерации. Это изображение иллюстрирует типичные изменения глазного дна при ВМД, для которой курение является основным фактором риска, как обсуждается в разделе « 1. Связь между курением и глазными заболеваниями ».
Курение (табак) установлено как фактор риска нескольких глазных заболеваний. В частности, научно доказана его связь с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), катарактой, синдромом сухого глаза, диабетической ретинопатией, тиреоидной офтальмопатией и наследственной оптической нейропатией Лебера.
Табачный дым содержит более 4000 химических веществ, среди которых цианиды, кадмий, никотин и свободные радикалы вызывают разнообразные повреждения тканей глаза. Отношение шансов (ОШ) развития ВМД у курящих в настоящее время составляет 2,0–4,0 (систематический обзор и метаанализ) 1), что делает курение самым сильным модифицируемым фактором риска ВМД. Для ядерной катаракты при стаже курения более 20 пачка-лет ОШ возрастает примерно до 2,0 2).
Существует четкая дозозависимая связь между кумулятивным количеством выкуренных сигарет (пачка-лет = количество сигарет в день ÷ 20 × количество лет курения) и риском глазных заболеваний 1). После отказа от курения риск постепенно снижается, но для возвращения к уровню некурящих может потребоваться более 20 лет 3), и ранний отказ от курения приносит наибольшую пользу. Пассивное курение (воздействие бокового дыма) связано с повышенным риском аллергических заболеваний у детей и подростков 4).
Курение является наиболее важным модифицируемым фактором риска возрастной макулярной дегенерации 1)
Риск ядерной катаракты составляет примерно ОШ 2,0 при стаже более 20 пачка-лет 2)
Через 20 лет после отказа от курения риск приближается к риску некурящих 3)
Пассивное курение также может повышать риск аллергических заболеваний 4)
QКакое влияние оказывает курение на глаза?
A
Курение увеличивает риск возрастной макулярной дегенерации в 2–4 раза, а риск ядерной катаракты – примерно в 2 раза. Окислительные вещества, цианиды и кадмий, содержащиеся в табачном дыме, повреждают пигментный эпителий сетчатки и белки хрусталика, что является основным механизмом. Курение также является фактором ухудшения синдрома сухого глаза, тиреоидной офтальмопатии (TED) и диабетической ретинопатии. В частности, риск развития офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса примерно в 7,7 раза выше, чем у некурящих. Пассивное курение также может повышать риск глазных заболеваний, поэтому важно улучшать среду не только самого курильщика, но и окружающих.
Изображение ядерной катаракты под щелевой лампой (помутнение ядра хрусталика)
Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.
Изображение под щелевой лампой, показывающее выраженное коричневатое помутнение ядра хрусталика (ядерная катаракта). Это соответствует ядерной катаракте, вызванной цианидами вследствие курения, которая рассматривается в разделе «2. Заболевания глаз, связанные с курением».
Основные заболевания глаз, связанные с курением, можно разделить на шесть категорий.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)
Риск развития: ОШ ВМД у курящих в настоящее время 2,0–4,0 (метаанализ) 1)
Сильная связь с экссудативной ВМД: Особенно сильная связь с экссудативной (неоваскулярной) ВМД 5)
Связь доза-эффект : Положительная связь доза-эффект с кумулятивным количеством курения (пачка-лет)1)
Эффект отказа от курения : Через 20 лет после отказа риск снижается до уровня, близкого к некурящим3)
Катаракта
Риск ядерной катаракты : ОШ около 2,0 при 20 пачка-лет и более2)
Связь с задней субкапсулярной катарактой также сообщается6)
Механизм : Разрушение дисульфидных связей белков хрусталика цианидом приводит к ядерной катаракте
Эффект отказа от курения : После отказа наблюдается снижение риска2)
Синдром сухого глаза
Прямое вредное действие : Табачный дым напрямую повреждает слезную пленку7)
Повреждение бокаловидных клеток : Истончение слизистого слоя из-за повреждения конъюнктивальных бокаловидных клеток7)
Среда пассивного курения может повышать риск аллергических заболеваний4)
Тиреоидная офтальмопатия (TED)
Сильнейший фактор окружающей среды : Курение является сильнейшим фактором окружающей среды для развития и отягощения базедовой офтальмопатии8)
Риск развития : ОШ развития TED у курящих около 7,78)
После лечения радиоактивным йодом риск обострения TED повышается у курящих9)
Диабетическая ретинопатия и наследственная оптическая нейропатия Лебера
У носителей мутаций митохондриальной ДНК курение провоцирует начало заболевания11)
Усугубление митохондриальной дисфункции из-за курения повышает риск развития заболевания11)
QКакова связь между эндокринной офтальмопатией и курением?
A
Курение является самым сильным фактором окружающей среды, увеличивающим риск развития эндокринной офтальмопатии (TED) у пациентов с болезнью Грейвса примерно в 7,7 раза. Было показано, что отказ от курения улучшает эффективность лечения TED, а риск ухудшения офтальмопатии после лечения радиоактивным йодом также выше у курильщиков. Консультирование по отказу от курения перед началом лечения офтальмопатии (стероиды, лучевая терапия, орбитальная декомпрессия) является предварительным условием для максимальной эффективности лечения.
Влияние курения на заболевания глаз также велико на популяционном уровне, что представляет собой проблему общественного здравоохранения.
Заболевание
Увеличение риска (OR)
Примечания
ВМД (все типы)
2,0–4,0
Текущие курильщики, мета-анализ1)
Экссудативная ВМД
Особенно высокий
Связь «доза-эффект» с пачко-годами5)
Ядерная катаракта
Около 2,0
≥20 пачко-лет2)
Тиреоидная офтальмопатия (TED)
Около 7,7
Пациенты с болезнью Грейвса8)
Диабетическая ретинопатия
Повышение
Способствует микроангиопатии10)
Возникновение LHON
Провоцирующий фактор
Носители мутации мтДНК11)
По оценкам, популяционная доля риска (PAR) ВМД, связанная с курением, составляет около 25-30%1)
Риск операции по удалению катаракты у курильщиков подтвержден как значимо повышенный в крупных когортных исследованиях6)
Сообщается о повышенном риске аллергических заболеваний у детей и подростков при пассивном курении4)
Что касается электронных сигарет (включая нагреваемые табачные изделия), исследования их влияния на глаза накапливаются12), и установление доказательств ожидается
Экзофтальм и ретракция век при болезни Грейвса (тиреоидная офтальмопатия)
Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.
Внешний снимок болезни Грейвса (тиреоидной офтальмопатии) с выраженным двусторонним экзофтальмом (проптозом) и ретракцией верхнего века. Соответствует клинической картине тиреоидной офтальмопатии, риск развития которой курение увеличивает примерно в 7,7 раза, рассматриваемой в разделе « 4. Диагностика и скрининг ».
В офтальмологической клинике важен активный сбор анамнеза курения. Особенно при первичном приеме по поводу ВМД и тиреоидной офтальмопатии это следует считать обязательным пунктом.
Количественная оценка анамнеза курения:
Расчет пачка-лет: количество сигарет в день ÷ 20 × количество лет курения
Подтверждение статуса: текущий курильщик, бывший курильщик (количество лет воздержания) или некурящий
Также оценка воздействия пассивного курения (на работе и дома)
Ведение групп высокого риска ВМД:
Пациентам с анамнезом курения + семейным анамнезом + односторонней ВМД рекомендуется регулярное исследование глазного дна5)
Раннее выявление друз и изменений пигментного эпителия сетчатки с помощью ОКТ эффективно
При одностороннем поражении сократить интервал наблюдения за парным глазом
Ведение пациентов с тиреоидной офтальмопатией:
Проверка статуса курения должна проводиться при каждом осмотре8)
Консультирование по отказу от курения является обязательным условием перед началом лечения
Курящим пациентам, получающим лечение радиоактивным йодом, необходимо заранее подробно объяснить возможность обострения офтальмопатии9)
Ведение пациентов с катарактой и синдромом сухого глаза:
Включить анамнез курения в предоперационный опрос
При опросе пациентов с тяжелым синдромом сухого глаза уточнить анамнез курения и воздействие пассивного курения7)
5. Консультирование по отказу от курения и профилактика
Отказ от курения является наиболее важной и доказанной мерой профилактики глазных заболеваний, и офтальмологи также играют роль в активном вмешательстве.
Снижение риска каждого заболевания при отказе от курения:
Заболевание
Эффект отказа от курения
Доказательства
ВМД
Значительное снижение риска через 10–20 лет после отказа от курения3)
Проспективное когортное исследование
Катаракта (ядерная)
Снижение риска после отказа от курения2)
Мета-анализ
Тиреоидная офтальмопатия
Отказ от курения улучшает эффективность лечения TED8)
Варениклин (Чампикс): частичный агонист α4β2-никотиновых рецепторов. Стандартный курс лечения — 12 недель13)
Сотрудничество с кабинетом отказа от курения: использование 12-недельной программы лечения табачной зависимости, покрываемой страховкой (5 посещений)14)
QСнижается ли риск для глаз при отказе от курения?
A
Проспективные когортные исследования показали, что риск ВМД значительно снижается через 10–20 лет после отказа от курения. Однако он не возвращается полностью к уровню некурящих, и чем раньше бросить, тем больше эффект. Снижение риска после отказа от курения также отмечено для ядерной катаракты и эндокринной офтальмопатии. Особенно во время лечения эндокринной офтальмопатии отказ от курения улучшает эффективность лечения. С офтальмологической точки зрения отказ от курения крайне важен, и желательно активно рекомендовать использование кабинета отказа от курения (покрывается страховкой).
Основные механизмы, с помощью которых курение повреждает ткани глаза, делятся на четыре категории: окислительный стресс, прямое токсическое действие, нарушение иммунной регуляции и сосудистые нарушения.
Окислительный стресс и ВМД:
По оценкам, одна затяжка табачного дыма производит около 10^15 свободных радикалов15)
У мышей, подвергшихся воздействию табачного дыма, были зарегистрированы окислительное повреждение ДНК RPE, потеря базальных инвагинаций, увеличение количества вакуолей, утолщение мембраны Бруха и апоптоз RPE15)
Nrf2 регулирует антиоксидантный ответ, и снижение этого ответа из-за возрастного и связанного с курением окислительного стресса является проблемой 15)
Полиморфизм гена фактора H комплемента (CFH) (Y402H) и курение оказывают синергетический эффект, значительно повышая риск ВМД 5)
Цианид и ядерная катаракта:
Цианид, содержащийся в табачном дыме, разрушает дисульфидные связи белков хрусталика (кристаллинов)
Происходит агрегация и нерастворимость белков, что приводит к ядерной катаракте
У курильщиков со стажем более 20 пачек-лет значительно увеличивается ядерное помутнение 2)
У пациентов с диабетом существующая микроангиопатия усугубляется курением 10)
Нарушение иммунной регуляции и тиреоидная офтальмопатия (TED):
Вызванное курением нарушение иммунной регуляции способствует повышенной продукции антител к рецептору ТТГ (TRAb) 8)
Активация орбитальных фибробластов и увеличение продукции гиалуроновой кислоты приводят к утолщению орбитальных тканей и экзофтальму 8)
Влияние на слезную пленку и сухость глаз:
Вредные химические вещества табачного дыма дестабилизируют липидный слой слезной пленки, вызывая сухость глаз испарительного типа 7)
Повреждает бокаловидные клетки конъюнктивы, истончает слизистый слой и снижает стабильность слезной пленки7)
LHON и митохондриальная дисфункция:
У носителей мутаций митохондриальной ДНК (11778G>A и др.) курение усугубляет существующую митохондриальную дисфункцию и провоцирует развитие заболевания11)
Влияние электронных сигарет и нагреваемого табака на глаза:
Накапливаются эпидемиологические исследования, оценивающие влияние на глаза электронных сигарет (e-cigarette) и нагреваемого табака (IQOS и др.)12)
Существуют опасения по поводу воздействия на поверхность глаза через пути никотина и летучих органических соединений
Оценка риска по сравнению с обычными сигаретами в настоящее время не установлена, поэтому необходим осторожный подход
Взаимодействие генов и окружающей среды:
Взаимодействие между полиморфизмами генов CFH (Y402H) и ARMS2 (A69S) и курением еще больше повышает риск ВМД5)
Продвигаются исследования персонализированных вмешательств по отказу от курения для лиц с генетически высоким риском
Вмешательство по отказу от курения и прогрессирование ВМД:
Проводятся проспективные когортные исследования, изучающие эффекты отказа от курения на предотвращение и замедление прогрессирования ВМД
Также проводится оценка комбинированного эффекта отказа от курения и добавок AREDS (витамин C 500 мг, витамин E 400 МЕ, цинк 80 мг, медь 2 мг, лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг).
Третичное курение (thirdhand smoke) :
Влияние остаточных химических веществ (третичного курения), оседающих на стенах, одежде и мебели, на поверхность глаза привлекает внимание.
Связь с нарушениями поверхности глаза у детей и семей курильщиков является предметом будущих исследований.
Оценка статуса курения по фотографиям глазного дна с помощью ИИ :
Сообщается об исследованиях, в которых с помощью моделей машинного обучения оценивается статус курения по фотографиям глазного дна, и ожидается их применение в офтальмологическом скрининге.
Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(7):3885-3895.
Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80.
Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):995-1001.
Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2395-2404.
Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med. 1998;129(8):632-635.
Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260.
Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain. 2009;132(Pt 9):2317-2326.
Mehra D, Galor A. Digital screen use and dry eye: a review. Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(6):491-497.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and age-related macular degeneration. Vision Res. 2010;50(7):652-664.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
