Внимание привлекает область изучения научных доказательств питательных веществ и добавок для профилактики и замедления прогрессирования глазных заболеваний. В частности, для трех заболеваний — возрастной макулярной дегенерации (ВМД), катаракты и синдрома сухого глаза — были проведены крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).
Крупнейшим источником доказательств является исследование AREDS (Age-Related Eye Disease Study), проведенное под руководством Национального института глаз США (NEI). AREDS, проведенное с 1992 по 2001 год, было крупным РКИ с участием 3 640 пациентов1), в котором изучалась «формула AREDS», включающая витамин C 500 мг, витамин E 400 МЕ, бета-каротин 15 мг и оксид цинка 80 мг. Было показано, что у пациентов с умеренной и тяжелой ВМД (категории 3 и 4 AREDS) риск прогрессирования ВМД снижается примерно на 25%1).
В исследовании AREDS2 (4 203 участника), проведенном в 2006–2012 гг. 2), была проверена эффективность и безопасность новой формулы, в которой бета-каротин заменен на 10 мг лютеина + 2 мг зеаксантина в день. Замена на лютеин и зеаксантин показала такую же эффективность в замедлении прогрессирования ВМД, как и бета-каротин 2), и в настоящее время является стандартной формулой, поскольку позволяет избежать повышенного риска рака легких у курильщиков, связанного с бета-каротином.
Важно отметить, что формулы AREDS/AREDS2 предназначены для замедления прогрессирования у пациентов с умеренной и тяжелой ВМД, и их профилактический эффект у людей без ВМД не установлен. Добавки являются вспомогательным средством в офтальмологическом лечении, и их следует сочетать с регулярными осмотрами для раннего выявления и лечения.
Доказано, что формула AREDS снижает риск прогрессирования умеренной и тяжелой ВМД (категории 3 и 4 по AREDS) примерно на 25% 1). Однако это «замедление прогрессирования», а не «профилактика» у здоровых людей без ВМД. Общие рекомендации для людей без риска ВМД отсутствуют; прием формулы AREDS2 рассматривается для пациентов с подтвержденной умеренной или тяжелой ВМД.
Основные компоненты добавок, связанные с заболеваниями глаз, делятся на пять категорий.
Лютеин и зеаксантин
Роль: Основные компоненты пигмента макулы (желтого пятна — наиболее важной области в центре сетчатки). Они действуют как фильтр, поглощающий синий свет, и нейтрализуют активные формы кислорода (АФК), защищая сетчатку от фотоокислительного повреждения 3).
Дозировка AREDS2: лютеин 10 мг + зеаксантин 2 мг/сут2).
Связь с катарактой: эпидемиологические исследования показали обратную корреляцию между потреблением лютеина и зеаксантина с пищей и риском ядерной катаракты5).
Витамины C и E
Роль: водорастворимый (витамин C) и жирорастворимый (витамин E) антиоксидантные витамины. Снижают окислительный стресс в пигментном эпителии сетчатки (RPE).
Дозировка AREDS: витамин C 500 мг + витамин E 400 МЕ/сут1).
Профилактика катаракты: Кокрановский обзор (Mathew 2012) пришел к выводу, что профилактический эффект антиоксидантных добавок при катаракте «не подтвержден»6). В исследовании AREDS также не было выявлено значимого профилактического эффекта на катаракту.
Цинк
Роль: в качестве кофактора антиоксидантных ферментов (Cu/Zn-СОД, каталаза и др.) поддерживает метаболизм пигментного эпителия сетчатки1).
Дозировка AREDS: 80 мг/сут оксида цинка (в сочетании с 2 мг/сут оксида меди для профилактики медьдефицитной анемии) 1).
Изменения в AREDS2: Рассматривалось снижение дозы до 25 мг, но значимой разницы с группой 80 мг не было 2).
Омега-3 жирные кислоты (ЭПК/ДГК)
ВМД: В AREDS2 не было выявлено дополнительного эффекта омега-3 жирных кислот (ДГК 350 мг + ЭПК 650 мг/сут) на ВМД 2). Эпидемиологические исследования сообщают о связи между потреблением рыбы и снижением риска ВМД 8).
Синдром сухого глаза: В исследовании DREAM (535 пациентов, РКИ) добавки омега-3 (ЭПК 2000 мг + ДГК 1000 мг/сут) не показали значимого улучшения симптомов сухого глаза по сравнению с плацебо (оливковое масло) 7).
Антоцианы, содержащиеся в голубике и чернике, на фундаментальном уровне исследований показали улучшение темновой адаптации и кровотока сетчатки. Однако доказательства эффективности в РКИ ограничены 9), и на данный момент недостаточно данных для рекомендации в клинической практике.
Дозировки каждого компонента приведены ниже.
| Компонент | Формула AREDS | Формула AREDS2 |
|---|---|---|
| Витамин C | 500 мг/день | 500 мг/день |
| Витамин E | 400 МЕ/день | 400 МЕ/день |
| Бета-каротин | 15 мг/день | Исключен (заменен на лютеин/зеаксантин) |
| Лютеин | — | 10 мг/день |
| Зеаксантин | — | 2 мг/день |
| Оксид цинка | 80 мг/сут | 80 мг/сут (также рассматривается 25 мг) |
| Оксид меди | 2 мг/сут | 2 мг/сут |
Пациентам с умеренной и тяжелой ВМД (категории 3 и 4 по AREDS) рекомендуется прием добавок по формуле AREDS2 (включающей 10 мг лютеина и 2 мг зеаксантина в день)2). Для здоровых людей без риска ВМД общих рекомендаций нет; основой является диета с зелеными листовыми овощами, такими как шпинат и капуста. Важно проконсультироваться с офтальмологом перед началом приема.
AREDS и AREDS2 являются источниками доказательств высочайшего уровня в области офтальмологических добавок.
AREDS (отчет 2001 года)1):
AREDS2 (отчет 2013 года)2):
Долгосрочное наблюдение AREDS2 (2022 г., данные за 10 лет)10):
Характеристики каждого исследования приведены ниже.
| Название исследования | Участники | Основные результаты |
|---|---|---|
| AREDS (2001) | 3 640 пациентов с ВМД | Формула AREDS снижает риск прогрессирования ВМД примерно на 25%1) |
| AREDS2 (2013) | 4 203 пациента с ВМД | Замена на лютеин/зеаксантин показала не меньшую эффективность2) |
| AREDS2 долгосрочное (2022) | AMD 4 203 случая | 10-летнее наблюдение показало устойчивую пользу группы лютеина10) |
| DREAM (2018) | Сухость глаз 535 случаев | Эффект омега-3 при сухости глаз: без разницы с плацебо7) |
Профилактический эффект препарата AREDS в отношении катаракты не подтвержден1). С другой стороны, в нескольких эпидемиологических исследованиях была показана обратная связь между диетическим потреблением лютеина и зеаксантина и риском ядерной катаракты5), что предполагает возможность снижения риска развития катаракты за счет потребления с пищей. Однако крупных РКИ, доказывающих эффективность вмешательства в виде добавок, пока нет.
Кокрановский обзор (Mathew 2012, 21 РКИ) пришел к выводу, что нет надежных доказательств того, что добавки антиоксидантных витаминов (A, C, E), лютеина и зеаксантина замедляют развитие или прогрессирование катаракты6).
Исследование DREAM (2018) представляло собой РКИ, в котором 535 пациентов с хроническим синдромом сухого глаза получали омега-3 жирные кислоты (EPA 2000 мг + DHA 1000 мг/сут в течение 12 месяцев) или плацебо (оливковое масло). По первичной конечной точке (индекс OSDI) значимых различий между группами не было7), что указывает на отсутствие эффективности добавок омега-3 при синдроме сухого глаза. Мета-анализ (Giannaccare 2019) сообщил о некоторой эффективности11), однако из-за высокого качества исследования DREAM добавки омега-3 не входят в стандартную терапию синдрома сухого глаза.
Зеленые овощи являются отличным источником лютеина и зеаксантина4).
Рыба (скумбрия, сайра, сардины и т.д.) полезна как источник EPA/DHA при употреблении не менее двух раз в неделю 8), и эпидемиологические исследования показывают связь между потреблением рыбы и снижением риска ВМД.
БАДы не являются лекарственными средствами, а относятся к пищевым продуктам. В соответствии с системой функциональных пищевых продуктов (2015 г.) Агентства по делам потребителей, разрешено указывать функциональные свойства на основе определенных научных данных12), однако они не проходят государственную проверку эффективности и безопасности, как лекарства. При выборе продукта, соответствующего составу AREDS2, необходимо проверять содержание компонентов и избегать передозировки.
Шпинат (около 12 мг/100 г), капуста кале (около 22 мг/100 г), брокколи и другие зеленые и желтые овощи являются основными пищевыми источниками лютеина4). Кроме того, яичный желток содержит меньше лютеина, чем овощи, но благодаря жирорастворимости обладает высокой эффективностью всасывания. Рекомендуется потреблять 6–10 мг лютеина в день из пищи. Ежедневное активное употребление зеленых и желтых овощей является основой получения лютеина из пищи.
При неправильном использовании БАДы могут вызывать побочные эффекты и риски. Необходимо обратить внимание на следующие моменты.
Бета-каротин и риск рака легких у курильщиков:
Чрезмерное потребление цинка:
Чрезмерное потребление витамина E:
Взаимодействие с лекарствами:
Бета-каротин, входящий в состав препарата AREDS, увеличивает риск рака легких у курящих, поэтому он противопоказан курящим и лицам с историей курения 13). В составе AREDS2 бета-каротин заменен на лютеин/зеаксантин, что позволяет избежать этого риска. Кроме того, длительное применение оксида цинка в дозе 80 мг/сут может вызвать медьдефицитную анемию, поэтому в состав обязательно включают 2 мг оксида меди 1). Высокие дозы витамина E при длительном приеме связывают с риском геморрагического инсульта 14), поэтому требуется осторожность.
Макула является областью с высоким риском светоиндуцированного окислительного стресса; ультрафиолетовый и синий свет могут вызывать образование активных форм кислорода (АФК). Окислительный стресс участвует в развитии и прогрессировании ВМД 3).
Лютеин и зеаксантин избирательно накапливаются в макуле, формируя оптическую плотность макулярного пигмента (MPOD)3).
Цинк функционирует как необходимый кофактор в активном центре антиоксидантного фермента Cu/Zn-СОД (медь-цинковая супероксиддисмутаза) 1). СОД превращает супероксид-анион, вид АФК, в безвредную перекись водорода. Кроме того, он поддерживает всю антиоксидантную защитную систему в сотрудничестве с каталазой и глутатионпероксидазой. РПЭ является высокометаболической тканью, перерабатывающей фагосомы, выделяемые фоторецепторами, и достаточное поступление цинка важно для поддержания нормальной функции.
ДГК (докозагексаеновая кислота) является ω3 длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислотой, обильно содержащейся в мембранах наружных сегментов фоторецепторов сетчатки. Вместе с ЭПК (эйкозапентаеновой кислотой) она служит предшественником противовоспалительных липидных медиаторов — резольвинов и протектинов 7). Эти медиаторы способствуют разрешению воспаления, однако клиническая эффективность при синдроме сухого глаза в РКИ признана недостаточной.
Данные 10-летнего долгосрочного наблюдения AREDS2 (отчет 28: Chew 2022) 10) подтвердили, что группа лютеина/зеаксантина дополнительно снижает риск прогрессирования до экссудативной ВМД в долгосрочной перспективе. Также не было выявлено проблем с долгосрочной безопасностью, и была повторно подтверждена польза рецептуры без бета-каротина для курильщиков.
Измерение MPOD исследуется как показатель количества каротиноидов в макуле 3). Оценка с помощью гетерохроматического мерцательного метода, резонансной рамановской спектроскопии и аутофлуоресценции глазного дна рассматривается как объективный показатель эффекта добавок.
Исследуется возможность того, что эффект рецептуры AREDS может различаться в зависимости от полиморфизмов генов предрасположенности к ВМД (CFH Y402H, ARMS2 A69S) 15). Предполагается, что у носителей полиморфизма CFH реакция на цинк может отличаться 15), и в будущем возможна индивидуализация назначения добавок на основе генетического профиля.
Накоплены фундаментальные исследования, показывающие, что состав микробиоты кишечника влияет на эффективность всасывания и концентрацию в крови лютеина и зеаксантина. Известно, что даже при одинаковом потреблении пищи и добавок концентрация лютеина в крови может значительно различаться между людьми, и изучается возможность повышения эффективности всасывания за счет сочетания с улучшением микробиоты кишечника (например, пробиотиками).
Хотя исследование DREAM не подтвердило эффективность омега-3 7), активно изучается связь между общим рационом питания (например, средиземноморской диетой) и риском синдрома сухого глаза 11). Также рассматривается роль других питательных веществ, таких как полифенолы и витамин D, в развитии синдрома сухого глаза, и проводятся новые РКИ.
