National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intermediate_age_related_macular_degeneration.jpg. License: CC BY (Public Domain, U.S. federal government work).
De nombreux drusen de taille moyenne à grande (dépôts jaune-blanc) sont dispersés dans la région maculaire, montrant un aspect typique du fond d’œil dans la DMLA modérée. Cette image correspond aux drusen observés dans la DMLA modérée (catégorie 3 AREDS) traitée dans la section « 1. Quel est le lien entre les compléments alimentaires et les maladies oculaires ? » de l’essai AREDS.
Le domaine qui examine les preuves scientifiques des nutriments et compléments alimentaires pour la prévention et le ralentissement de la progression des maladies oculaires suscite un intérêt croissant. En particulier, de vastes essais contrôlés randomisés (ECR) ont été menés pour trois maladies : la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte et la sécheresse oculaire.
La plus grande source de preuves est l’AREDS (Age-Related Eye Disease Study) menée par le National Eye Institute (NEI) des États-Unis. Réalisée de 1992 à 2001, l’AREDS était un vaste ECR portant sur 3 640 participants 1) et a évalué la « formule AREDS » combinant 500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêta-carotène et 80 mg d’oxyde de zinc. Il a été démontré que le risque de progression de la DMLA était réduit d’environ 25 % chez les patients atteints de DMLA modérée ou avancée (catégories 3 et 4 de l’AREDS) 1).
L’étude AREDS2 (4 203 cas) menée entre 2006 et 2012 2) a évalué l’efficacité et la sécurité d’une nouvelle formulation remplaçant le bêta-carotène par 10 mg de lutéine + 2 mg/jour de zéaxanthine. Le remplacement par la lutéine et la zéaxanthine a montré un effet de ralentissement de la progression de la DMLA équivalent à celui du bêta-carotène 2), tout en évitant l’augmentation du risque de cancer du poumon chez les fumeurs associée au bêta-carotène, ce qui en fait la prescription standard actuelle.
Il est important de noter que la formulation AREDS/AREDS2 est destinée à ralentir la progression chez les patients atteints de DMLA modérée à sévère et n’a pas démontré d’effet préventif chez les personnes sans DMLA. Les compléments alimentaires sont un outil d’appoint dans la prise en charge ophtalmologique, et doivent être associés à un dépistage précoce et un traitement précoce par des examens ophtalmologiques réguliers.
QLes compléments alimentaires peuvent-ils prévenir la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
Il est établi que la formulation AREDS réduit d’environ 25 % le risque de progression de la DMLA modérée à sévère (catégories 3 et 4 d’AREDS) 1). Cependant, il s’agit d’un « ralentissement de la progression » et non d’un effet de « prévention de l’apparition » chez les personnes en bonne santé sans DMLA. Il n’y a pas de recommandation générale pour les personnes sans risque de DMLA ; la prise de la formulation AREDS2 doit être envisagée chez les patients chez qui une DMLA modérée à sévère a été confirmée.
2. Principaux composants des compléments alimentaires et maladies oculaires
Les principaux composants des compléments alimentaires liés aux maladies oculaires se divisent en cinq catégories.
Lutéine et zéaxanthine
Rôle : Composants principaux du pigment maculaire (la macula est la zone la plus importante au centre du fond de l’œil). Ils agissent comme un filtre absorbant la lumière bleue et éliminent les espèces réactives de l’oxygène (ROS) pour protéger la rétine des dommages photo-oxydatifs 3).
Dosage AREDS2 : 10 mg de lutéine + 2 mg de zéaxanthine par jour2).
Lien avec la cataracte : Des études épidémiologiques ont montré une corrélation inverse entre l’apport alimentaire en lutéine et zéaxanthine et le risque de cataracte nucléaire5).
Vitamines C et E
Rôle : Vitamines antioxydantes hydrosoluble (vitamine C) et liposoluble (vitamine E). Elles réduisent le stress oxydatif de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR).
Dosage AREDS : 500 mg de vitamine C + 400 UI de vitamine E par jour1).
Prévention de la cataracte : L’effet préventif des suppléments antioxydants sur la cataracte n’a pas été confirmé par une revue Cochrane (Mathew 2012)6). L’étude AREDS n’a pas non plus montré d’effet préventif significatif sur la cataracte.
Zinc
Rôle : En tant que cofacteur d’enzymes antioxydantes (Cu/Zn-SOD, catalase, etc.), il soutient le métabolisme de l’épithélium pigmentaire rétinien1).
Dosage AREDS : 80 mg/jour de zinc (avec 2 mg/jour d’oxyde de cuivre pour prévenir l’anémie ferriprive) 1).
Modification dans AREDS2 : Une réduction à 25 mg a été envisagée, mais aucune différence significative n’a été observée par rapport au groupe 80 mg 2).
Acides gras oméga-3 (EPA/DHA)
DMLA : Dans AREDS2, aucun effet supplémentaire des acides gras oméga-3 (DHA 350 mg + EPA 650 mg/jour) sur la DMLA n’a été observé 2). Des études épidémiologiques rapportent une association entre la consommation de poisson et une réduction du risque de DMLA 8).
Sécheresse oculaire : Dans l’essai DREAM (535 patients, ECR), l’effet des suppléments d’oméga-3 (EPA 2 000 mg + DHA 1 000 mg/jour) sur la sécheresse oculaire n’était pas significativement différent du placebo à l’huile d’olive 7).
Les anthocyanes présentes dans les myrtilles et les airelles ont montré des effets sur l’amélioration de l’adaptation à l’obscurité et du flux sanguin rétinien au niveau de la recherche fondamentale. Cependant, les preuves d’efficacité issues d’ECR sont limitées 9) et, à l’heure actuelle, les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander leur utilisation en pratique clinique.
Comparaison des compositions des formulations AREDS et AREDS2
Les doses de chaque composant de la formulation sont indiquées ci-dessous.
Composant
Formulation AREDS
Formulation AREDS2
Vitamine C
500 mg/jour
500 mg/jour
Vitamine E
400 UI/jour
400 UI/jour
Bêta-carotène
15 mg/jour
Exclu (remplacé par lutéine/zéaxanthine)
Lutéine
—
10 mg/jour
Zéaxanthine
—
2 mg/jour
Oxyde de zinc
80 mg/jour
80 mg/jour (25 mg également envisagé)
Oxyde de cuivre
2 mg/jour
2 mg/jour
QFaut-il prendre un supplément de lutéine ?
A
Chez les patients diagnostiqués avec une DMLA modérée à sévère (catégories 3 et 4 de l’AREDS), il est recommandé de prendre la formulation AREDS2 (contenant 10 mg de lutéine + 2 mg de zéaxanthine par jour)2). En revanche, il n’y a pas de recommandation générale pour les personnes en bonne santé sans risque de DMLA ; la priorité est d’abord un apport alimentaire par des légumes verts et jaunes comme les épinards et le chou frisé. Il est important de prendre une décision après avoir consulté un ophtalmologiste.
AREDS et AREDS2 sont les sources de preuves de plus haut niveau pour les compléments alimentaires en ophtalmologie.
AREDS (rapporté en 2001)1) :
Population : 3 640 patients des catégories AREDS 3 (DMLA unilatérale avancée ou nombreux drusen de taille moyenne) et 4 (DMLA bilatérale avancée)
Intervention : vitamine C 500 mg + vitamine E 400 UI + bêta-carotène 15 mg + oxyde de zinc 80 mg/jour
Résultat : réduction d’environ 25 % du risque de progression de la DMLA (RR 0,75). Bénéfice maximal dans le groupe à haut risque.
AREDS2 (rapporté en 2013)2) :
Participants : 4 203 cas (patients atteints de DMLA)
Modification principale : remplacement du bêta-carotène par 10 mg de lutéine + 2 mg de zéaxanthine par jour
Résultat : non-infériorité démontrée dans le ralentissement de la progression de la DMLA après substitution. Chez les anciens fumeurs, le risque de progression vers la DMLA exsudative était encore réduit dans le groupe lutéine/zéaxanthine
Suivi à long terme d’AREDS2 (2022, données à 10 ans)10) :
Une réduction supplémentaire à long terme du risque de progression vers la DMLA exsudative a été confirmée dans le groupe lutéine/zéaxanthine
Aucun problème de sécurité à long terme n’a été observé
Aucun effet préventif de la formulation AREDS sur la cataracte n’a été confirmé1). En revanche, plusieurs études épidémiologiques ont montré une corrélation inverse entre l’apport alimentaire en lutéine et zéaxanthine et le risque de cataracte nucléaire5), suggérant qu’une consommation via l’alimentation pourrait réduire le risque de développer une cataracte. Cependant, il n’existe pas encore d’essai randomisé contrôlé à grande échelle prouvant l’effet d’une intervention sous forme de complément alimentaire.
La revue Cochrane (Mathew 2012, 21 ECR) conclut qu’il n’existe pas de preuves fiables que la supplémentation en vitamines antioxydantes (A, C, E), lutéine et zéaxanthine retarde l’apparition ou la progression de la cataracte6).
L’essai DREAM (2018) est un ECR comparant l’efficacité des acides gras oméga-3 (EPA 2 000 mg + DHA 1 000 mg/jour pendant 12 mois) à un placebo d’huile d’olive chez 535 patients atteints de sécheresse oculaire chronique. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour le critère principal (score OSDI)7), ce qui donne un résultat négatif pour l’efficacité des suppléments d’oméga-3 dans la sécheresse oculaire. Une méta-analyse (Giannaccare 2019) rapporte une certaine efficacité11), mais en raison de la haute qualité de l’essai DREAM, les suppléments d’oméga-3 ne font pas partie du traitement standard de la sécheresse oculaire.
Population cible : Patients diagnostiqués avec une DMLA modérée à sévère dans un œil (catégories AREDS 3 et 4)2)
Effet limité sur la DMLA précoce : Aucun effet significatif de ralentissement de la progression n’a été démontré pour les catégories AREDS 1 et 2 (petits drusen). Une supplémentation inutile comporte un risque de surdosage, nécessitant une attention particulière.
Vérification du statut tabagique : Pour les fumeurs, choisir la formulation AREDS2 sans bêta-carotène.
Nillerdk. Spinach leaves (1 kg, separated from stems). Wikimedia Commons. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Spinach_leaves.jpg. License: CC BY 3.0.
Feuilles d’épinard sans tige, contenant environ 12 mg/100 g de lutéine, une source représentative de lutéine et zéaxanthine. Correspond à l’apport alimentaire à partir de légumes vert-jaune riches en lutéine (épinard, chou frisé) abordé dans la section « 4. Apport réel ».
Les légumes vert-jaune sont une excellente source de lutéine et de zéaxanthine4).
Épinard : environ 12 mg/100 g de lutéine, environ 1,1 mg/100 g de zéaxanthine4)
Chou frisé : environ 22 mg/100 g de lutéine (niveau le plus élevé parmi les aliments)4)
Brocoli : environ 1,4 mg/100 g de lutéine4)
Jaune d’œuf : biodisponibilité élevée de la lutéine et de la zéaxanthine (3 à 4 fois celle des légumes)4)
La consommation de poisson (maquereau, balaou, sardine, etc.) au moins deux fois par semaine est utile comme source d’EPA/DHA 8), et des études épidémiologiques ont rapporté une association entre la consommation de poisson et une réduction du risque de DMLA.
Les compléments alimentaires ne sont pas des médicaments mais sont classés comme aliments. Selon le système d’étiquetage des aliments à allégations fonctionnelles de l’Agence de la consommation (2015), certaines allégations fonctionnelles basées sur des preuves scientifiques sont autorisées 12), mais ils ne sont pas soumis à un examen national d’efficacité et de sécurité comme les médicaments. Lors du choix d’un produit correspondant à la formulation AREDS2, vérifiez la teneur en ingrédients et veillez à ne pas en consommer excessivement.
QQuels aliments sont riches en lutéine ?
A
Les épinards (environ 12 mg/100 g), le chou frisé (environ 22 mg/100 g) et les légumes verts et jaunes comme le brocoli sont les principales sources alimentaires de lutéine 4). De plus, le jaune d’œuf contient moins de lutéine que les légumes, mais son absorption est plus efficace en raison de sa liposolubilité. L’apport recommandé est de 6 à 10 mg/jour de lutéine par l’alimentation. Manger activement des légumes verts et jaunes chaque jour est la base de l’apport alimentaire en lutéine.
Les compléments alimentaires doivent être utilisés correctement, sinon ils peuvent entraîner des effets secondaires ou des risques. Les points suivants nécessitent une attention particulière.
Bêta-carotène et risque de cancer du poumon chez les fumeurs :
L’étude ATBC (1994) a montré que la supplémentation en bêta-carotène (20 mg/jour) chez 29 133 hommes fumeurs augmentait l’incidence du cancer du poumon de 18 % 13)
L’étude CARET a également montré que la supplémentation en bêta-carotène augmentait le risque de cancer du poumon chez les fumeurs et les personnes exposées à l’amiante
AREDS2 a remplacé le bêta-carotène par la lutéine/zéaxanthine sur la base de ces connaissances 2)
Ne pas utiliser la formulation AREDS contenant du bêta-carotène chez les fumeurs ou les anciens fumeurs
Surcharge en zinc :
Une anémie par carence en cuivre a été rapportée lors de l’utilisation à long terme de 80 mg/jour d’oxyde de zinc dans la formulation AREDS 1)
La formulation AREDS contient 2 mg d’oxyde de cuivre pour prévenir la carence en cuivre, mais des analyses sanguines régulières sont recommandées en cas de prise prolongée
Apport maximal tolérable en zinc pour les adultes (Références nutritionnelles japonaises 2020) : 45 mg/jour pour les hommes, 35 mg/jour pour les femmes
Apport élevé en vitamine E :
Schürk et al. (2010, méta-analyse) ont suggéré une association entre un apport élevé en vitamine E et un risque accru d’accident vasculaire cérébral hémorragique 14)
Une attention particulière est nécessaire en cas d’utilisation à long terme de doses élevées (400 UI/jour).
Interactions médicamenteuses :
La vitamine E et les acides gras oméga-3 ont des effets anticoagulants ; il faut être prudent en cas d’interaction avec des anticoagulants comme la warfarine.
Consultez votre médecin avant une intervention chirurgicale pour savoir s’il faut arrêter la prise.
QLes compléments alimentaires pour les yeux ont-ils des effets secondaires ?
A
Le bêta-carotène contenu dans la formule AREDS augmente le risque de cancer du poumon chez les fumeurs. Il est donc contre-indiqué chez les fumeurs et les anciens fumeurs13). La formule AREDS2 remplace le bêta-carotène par de la lutéine et de la zéaxanthine pour éviter ce risque. De plus, l’utilisation à long terme de 80 mg/jour d’oxyde de zinc peut provoquer une anémie par carence en cuivre ; c’est pourquoi la formule contient toujours 2 mg d’oxyde de cuivre1). Une consommation élevée et prolongée de vitamine E a été associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral hémorragique14), ce qui nécessite une attention particulière.
La macula est une zone à haut risque de stress oxydatif photo-induit, car les rayons ultraviolets et la lumière bleue peuvent générer des espèces réactives de l’oxygène (ROS). Le stress oxydatif est impliqué dans l’apparition et la progression de la DMLA3).
Production de ROS : La photo-oxydation de la lipofuscine (déchet) due aux réactions lumineuses est la principale cause de lésions de l’EPR.
Formation de drusen : en raison de la capacité réduite de l’EPR à traiter les déchets, des lipoprotéines et du complément se déposent dans la matrice extracellulaire
Progression vers la DMLA exsudative : le stress oxydatif et les lésions de l’EPR induisent l’activation du complément et la signalisation VEGF, entraînant une néovascularisation
Romano MR, Cennamo G, Grassi P, et al. Changes in macular pigment optical density after membrane peeling. PLoS One. 2018;13(5):e0197034. Figure 1. PMID: 29758035; PMCID: PMC5951543; DOI: 10.1371/journal.pone.0197034. License: CC BY 4.0.
Carte visualisant la densité optique du pigment maculaire (MPOD) en fausses couleurs, montrant une distribution pigmentaire de haute densité (tons chauds) au centre de la macula. Elle correspond à la fonction photoprotectrice et antioxydante de la MPOD formée par la lutéine et la zéaxanthine, traitées dans la section « 6. Physiopathologie et mécanismes antioxydants ».
La lutéine et la zéaxanthine s’accumulent sélectivement dans la macula et forment la densité optique du pigment maculaire (MPOD) 3).
Fonction de filtre lumineux : absorbe sélectivement la lumière bleue (400-500 nm) et réduit son atteinte aux photorécepteurs
Fonction antioxydante : agit comme un piégeur de ROS en éliminant directement l’oxygène singulet et les radicaux peroxyles
Méso-zéaxanthine : troisième pigment maculaire converti enzymatiquement à partir de la lutéine dans la rétine, distribué à la concentration la plus élevée dans la fovéa3)
Rôle du zinc comme cofacteur d’enzymes antioxydantes
Le zinc agit comme cofacteur essentiel au site actif de l’enzyme antioxydante Cu/Zn-SOD (superoxyde dismutase cuivre-zinc) 1). La SOD convertit l’anion superoxyde, un type d’ERO, en peroxyde d’hydrogène inoffensif. Elle collabore également avec la catalase et la glutathion peroxydase pour maintenir l’ensemble du système de défense antioxydant. L’EPR est un tissu à haut métabolisme qui digère les phagosomes excrétés par les photorécepteurs, et un apport suffisant en zinc est important pour son fonctionnement normal.
Le DHA (acide docosahexaénoïque) est un acide gras polyinsaturé à longue chaîne oméga-3 abondant dans les segments externes des photorécepteurs rétiniens. Avec l’EPA (acide eicosapentaénoïque), il est un précurseur des médiateurs lipidiques anti-inflammatoires résolvines et protectines 7). Ces médiateurs favorisent la résolution de l’inflammation, mais l’efficacité clinique dans les ECR pour la sécheresse oculaire est jugée insuffisante.
Les données de suivi à long terme sur 10 ans de l’AREDS2 (rapport 28 : Chew 2022) 10) ont confirmé que le groupe lutéine/zéaxanthine réduit encore davantage le risque de progression vers la DMLA exsudative à long terme. Aucun problème de sécurité à long terme n’a été observé, et l’avantage d’une formulation sans bêta-carotène pour les fumeurs a été à nouveau soutenu.
Utilisation de la densité optique du pigment maculaire (DOPM) comme biomarqueur
La mesure de la DOPM est étudiée comme indicateur de la quantité de caroténoïdes dans la macula3). L’évaluation par la méthode de papillotement hétérochromatique, la spectroscopie Raman de résonance et l’autofluorescence du fond d’œil est examinée comme indicateur objectif de l’effet des suppléments.
Conseils nutritionnels personnalisés basés sur les polymorphismes génétiques
Il est étudié que l’effet de la formulation AREDS peut varier selon les polymorphismes des gènes de susceptibilité à la DMLA (CFH Y402H et ARMS2 A69S) 15). Il est suggéré que la réactivité au zinc diffère chez les porteurs du polymorphisme CFH 15), et à l’avenir, une personnalisation de la prescription de suppléments basée sur le profil génétique pourrait être réalisée.
Microbiote intestinal et absorption des caroténoïdes
Des recherches fondamentales s’accumulent montrant que la composition du microbiote intestinal influence l’efficacité d’absorption et la concentration sanguine de la lutéine et de la zéaxanthine. On sait qu’il existe de grandes différences interindividuelles dans les concentrations sanguines de lutéine même avec un apport alimentaire et en suppléments identique, et l’amélioration de l’efficacité d’absorption par une combinaison avec l’amélioration de l’environnement intestinal (probiotiques, etc.) est explorée.
Recherche continue sur l’intervention nutritionnelle pour la sécheresse oculaire
Bien que l’essai DREAM ait réfuté l’effet des oméga-3 7), des recherches progressent sur le lien entre le régime alimentaire global (comme le régime méditerranéen) et le risque de sécheresse oculaire11). L’implication d’autres nutriments tels que les polyphénols et la vitamine D dans la sécheresse oculaire est également étudiée, et de nouveaux essais contrôlés randomisés sont en cours.
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