Orta dereceli yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) olan bir gözün fundus fotoğrafı (çok sayıda drusen)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intermediate_age_related_macular_degeneration.jpg. License: CC BY (Public Domain, U.S. federal government work).
Makula bölgesinde çok sayıda orta-büyük drusen (sarı-beyaz birikintiler) dağılmış olup, orta dereceli AMD’nin tipik fundus görünümünü göstermektedir. Bu görüntü, metnin «1. Takviyeler ve Göz Hastalıkları Arasındaki İlişki» bölümünde ele alınan AREDS çalışmasının hedef aldığı orta dereceli AMD (AREDS kategori 3) drusen bulgularına karşılık gelmektedir.
Göz hastalıklarının önlenmesi ve ilerlemesinin yavaşlatılması amacıyla besin öğeleri ve takviyelerin bilimsel kanıtlarını inceleyen alan ilgi görmektedir. Özellikle yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), katarakt ve kuru göz olmak üzere üç hastalık için büyük randomize kontrollü çalışmalar (RCT) yürütülmüştür.
En büyük kanıt kaynağı, ABD Ulusal Göz Enstitüsü (NEI) tarafından yürütülen AREDS’tir (Age-Related Eye Disease Study). 1992-2001 yılları arasında gerçekleştirilen AREDS, 3.640 kişiyi kapsayan büyük bir RCT’dir 1) ve 500 mg C vitamini, 400 IU E vitamini, 15 mg beta-karoten ve 80 mg çinko oksit kombinasyonundan oluşan «AREDS formülü»nü test etmiştir. Orta-ileri AMD (AREDS kategori 3 ve 4) hastalarında AMD ilerleme riskinin yaklaşık %25 azaldığı gösterilmiştir 1).
2006-2012 yılları arasında yürütülen AREDS2 çalışmasında (4.203 kişi)2), beta-karotenin günde 10 mg lutein + 2 mg zeaksantin ile değiştirildiği yeni formülün etkinliği ve güvenliği test edilmiştir. Lutein/zeaksantin ile değiştirme, beta-karoten ile benzer AMD ilerlemesini engelleme etkisi gösterirken2), beta-karoten ile ilişkili sigara içenlerde akciğer kanseri risk artışını önlemesi nedeniyle günümüzde standart reçete haline gelmiştir.
Önemli bir nokta, AREDS/AREDS2 reçetesinin orta ila şiddetli AMD’si olan hastalarda ilerlemeyi yavaşlatmayı hedeflediği ve AMD’si olmayan genel popülasyonda hastalığın başlamasını önleme etkisinin kanıtlanmamış olduğudur. Takviyeler, oftalmolojik yönetimin yardımcı bir aracıdır ve düzenli göz muayeneleri ile erken teşhis ve tedavinin birleştirilmesi temeldir.
QTakviyelerle yaşa bağlı makula dejenerasyonu önlenebilir mi?
A
AREDS reçetesinin orta ila şiddetli AMD (AREDS kategori 3 ve 4) ilerleme riskini yaklaşık %25 azalttığına dair kanıtlar mevcuttur1). Ancak bu ‘ilerlemeyi yavaşlatma’dır ve AMD’si olmayan sağlıklı bireylerde ‘hastalığın başlamasını önleme’ etkisi şu anda kanıtlanmamıştır. AMD riski olmayan kişilere genel bir öneri yoktur; orta ila şiddetli AMD teşhisi konan hastalarda AREDS2 reçetesi düşünülür.
2. Başlıca Takviye Bileşenleri ve Göz Hastalıkları
Göz hastalıklarıyla ilişkili başlıca takviye bileşenleri beş gruba ayrılır.
Lutein ve Zeaksantin
Rolü: Makula (göz dibinin merkezindeki en önemli bölge) pigmentinin ana bileşenleri. Mavi ışığı emen bir filtre görevi görür ve reaktif oksijen türlerini (ROS) temizleyerek retinayı fotooksidatif hasardan korur3).
Katarakt ile ilişkisi: Epidemiyolojik çalışmalarda, lutein ve zeaksantinin diyetle alımı ile nükleer katarakt riski arasında ters bir ilişki gösterilmiştir5).
C ve E Vitaminleri
Rolü: Suda çözünen (C vitamini) ve yağda çözünen (E vitamini) antioksidan vitaminler. Retina pigment epitelindeki (RPE) oksidatif stresi azaltır.
AREDS reçete dozu: Günde 500 mg C vitamini + 400 IU E vitamini1).
Katarakt önleme: Cochrane incelemesi (Mathew 2012), antioksidan takviyelerinin kataraktı önleme etkisinin ‘doğrulanmadığı’ sonucuna varmıştır6). AREDS çalışmasında da katarakt üzerinde anlamlı bir önleyici etki bulunmamıştır.
AREDS dozu: 80 mg/gün çinko oksit (bakır eksikliği anemisini önlemek için 2 mg/gün bakır oksit ile birlikte)1).
AREDS2’deki değişiklik: 25 mg’a düşürme değerlendirildi ancak 80 mg grubuyla anlamlı fark bulunmadı2).
Omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA)
AMD: AREDS2’de omega-3 yağ asitlerinin (DHA 350 mg + EPA 650 mg/gün) AMD’ye ek etkisi gözlenmedi2). Epidemiyolojik çalışmalar balık tüketimi ile AMD riskinde azalma arasında ilişki bildirmiştir8).
Kuru göz: DREAM çalışmasında (535 kişi, RCT) omega-3 takviyesinin (EPA 2000 mg + DHA 1000 mg/gün) kuru göz üzerindeki iyileştirici etkisi zeytinyağı plasebosundan anlamlı farklı bulunmamıştır7).
Yaban mersini ve böğürtlende bulunan antosiyaninlerin temel araştırma düzeyinde karanlığa uyum ve retina kan akışını iyileştirdiği bildirilmiştir. Ancak, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen etkinlik kanıtları sınırlıdır9) ve şu anda klinik uygulamada önerilebilecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.
AREDS ve AREDS2 reçetelerinin içerik karşılaştırması
Her bir reçete bileşeninin dozları aşağıda gösterilmiştir.
Bileşen
AREDS reçetesi
AREDS2 reçetesi
C vitamini
500 mg/gün
500 mg/gün
E vitamini
400 IU/gün
400 IU/gün
Beta karoten
15 mg/gün
Çıkarıldı (lutein/zeaksantin ile değiştirildi)
Lutein
—
10 mg/gün
Zeaksantin
—
2 mg/gün
Çinko oksit
80 mg/gün
80 mg/gün (25 mg da değerlendirildi)
Bakır oksit
2 mg/gün
2 mg/gün
QLutein takviyesi almalı mıyım?
A
Orta ila ileri evre AMD (AREDS kategori 3 ve 4) tanısı konmuş hastalarda AREDS2 formülasyonu (lutein 10 mg + zeaksantin 2 mg/gün içeren kombinasyon) önerilmektedir2). Ancak AMD riski olmayan sağlıklı bireyler için genel bir öneri yoktur; öncelikle ıspanak, lahana gibi yeşil yapraklı sebzelerden diyetle alım esastır. Göz doktoruna danışarak karar vermek önemlidir.
Ana değişiklik: Beta karotenin lutein 10 mg + zeaksantin 2 mg/gün ile değiştirilmesi
Sonuç: Değişim sonrası AMD ilerlemesini baskılamada non-inferiorite gösterildi. Sigara içmiş kişilerde, lutein/zeaksantin grubunda eksüdatif AMD ilerleme riski daha da azaldı
AREDS2 uzun dönem takibi (2022, 10 yıllık veri)10):
Lutein/zeaksantin grubunda eksüdatif AMD’ye ilerleme riskinin uzun vadede daha da azaldığı doğrulandı
AREDS formülasyonunun kataraktı önleyici etkisi doğrulanmamıştır1). Öte yandan, birden fazla epidemiyolojik çalışma, lutein ve zeaksantin’in diyetle alımı ile nükleer katarakt riski arasında ters bir ilişki olduğunu göstermiştir5); bu da diyet yoluyla alımın katarakt gelişme riskini azaltabileceğini düşündürmektedir. Ancak, takviye olarak müdahale etkisini kanıtlayan büyük ölçekli bir randomize kontrollü çalışma henüz mevcut değildir.
Cochrane incelemesi (Mathew 2012, 21 RCT), antioksidan vitaminler (A, C, E), lutein ve zeaksantin takviyesinin kataraktın başlamasını veya ilerlemesini geciktirdiğine dair güvenilir bir kanıt olmadığı sonucuna varmıştır6).
DREAM çalışması (2018), kronik kuru göz hastası 535 kişide omega-3 yağ asitlerinin (EPA 2.000 mg + DHA 1.000 mg/gün, 12 ay) etkinliğini zeytinyağı plasebosuyla karşılaştıran bir RCT’dir. Birincil sonlanım noktasında (OSDI skoru) iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır7) ve omega-3 takviyesinin kuru göz üzerindeki etkinliği olumsuz sonuçlanmıştır. Bir meta-analiz (Giannaccare 2019) bazı etkinlikler bildirmiş olsa da11), DREAM çalışmasının yüksek kalitesi nedeniyle omega-3 takviyesi kuru göz için standart tedaviye dahil edilmemiştir.
Hedef: Bir gözünde orta ila ileri derecede AMD (AREDS kategori 3 ve 4) tanısı konmuş hastalar2)
Erken AMD’de sınırlı etki: AREDS kategori 1 ve 2’de (küçük druzen) anlamlı bir ilerleme baskılayıcı etki gösterilmemiştir. Gereksiz takviye kullanımı aşırı alım riski taşır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Sigara içme durumunun teyidi: Sigara içenler için beta-karoten içermeyen AREDS2 formülü seçilir
Ispanak yaprağı (lutein ve zeaksantin açısından zengin yeşil yapraklı sebzeler)
Nillerdk. Spinach leaves (1 kg, separated from stems). Wikimedia Commons. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Spinach_leaves.jpg. License: CC BY 3.0.
Sapsız ıspanak yaprağı, 100 g’da yaklaşık 12 mg lutein içerir ve başlıca lutein/zeaksantin kaynağıdır. Metnin “4. Pratik alım” bölümünde ele alınan lutein açısından zengin yeşil yapraklı sebzelerden (ıspanak, lahana) beslenme yoluyla alıma karşılık gelir.
Yeşil yapraklı sebzeler mükemmel lutein ve zeaksantin kaynaklarıdır4).
Ispanak: 100 g’da yaklaşık 12 mg lutein, 1.1 mg zeaksantin4)
Lahana (kale): 100 g’da yaklaşık 22 mg lutein (gıdalar arasında en yüksek seviye)4)
Brokoli: 100 g’da yaklaşık 1.4 mg lutein4)
Yumurta sarısı: Lutein ve zeaksantinin biyoyararlanımı yüksektir (sebzelerin 3-4 katı)4)
Balık (uskumru, palamut, sardalya vb.) haftada en az iki kez tüketildiğinde EPA/DHA kaynağı olarak faydalıdır8) ve epidemiyolojik çalışmalar balık tüketimi ile AMD riskinde azalma arasında ilişki olduğunu bildirmiştir.
Takviyeler ilaç değil, gıda olarak sınıflandırılır. Tüketici Koruma Ajansı’nın Fonksiyonel Gıda Beyan Sistemi (2015) ile belirli bilimsel kanıtlara dayalı fonksiyonel beyanlara izin verilmektedir12), ancak bu ürünler ilaçlar gibi devlet tarafından etkinlik ve güvenlik açısından incelenmez. AREDS2 formülüne eşdeğer bir ürün seçerken, içerik miktarlarını kontrol edin ve aşırı tüketimden kaçının.
QLutein içeren besinler hangileridir?
A
Ispanak (yaklaşık 12 mg/100 g), karalahana (yaklaşık 22 mg/100 g), brokoli ve diğer yeşil yapraklı sebzeler luteinin ana besin kaynaklarıdır4). Yumurta sarısı, lutein içeriği sebzeler kadar yüksek olmasa da, yağda çözünür olduğu için emilim verimliliği yüksektir. Diyetle günde 6-10 mg lutein alınması önerilir. Yeşil yapraklı sebzeleri her gün aktif olarak tüketmek, diyet kaynaklı lutein alımının temelidir.
5. Dikkat Edilmesi Gerekenler ve Aşırı Tüketim Riski
CARET çalışması da sigara içenlerde ve asbeste maruz kalanlarda beta-karoten takviyesinin akciğer kanseri riskini artırdığını göstermiştir
AREDS2’de bu bulguya dayanarak beta-karoten, lutein/zeaksantin ile değiştirilmiştir2)
Sigara içenler veya sigara içme öyküsü olanlar (bırakmış olsalar bile) beta-karoten içeren AREDS formülünü kullanmamalıdır
Aşırı çinko alımı:
AREDS formülündeki 80 mg/gün çinko oksidin uzun süreli kullanımında bakır eksikliği anemisi bildirilmiştir1)
AREDS formülü, bakır eksikliğini önlemek için 2 mg bakır oksit içerir, ancak uzun süreli kullanımda düzenli kan testi önerilir.
Yetişkinlerde çinko için tolere edilebilir üst sınır (Japon Diyet Referans Alımı 2020): Erkeklerde 45 mg/gün, kadınlarda 35 mg/gün
Yüksek miktarda E vitamini alımı:
Schürk ve ark. (2010, meta-analiz) yüksek E vitamini alımının hemorajik inme riskinde artışla ilişkili olabileceğini bildirmiştir14)
Yüksek dozda (400 IU/gün) uzun süreli kullanımda dikkatli olunmalıdır
İlaç etkileşimleri:
E vitamini ve omega-3 yağ asitleri antikoagülan etkiye sahiptir; warfarin gibi antikoagülan ilaçlarla etkileşime dikkat edilmelidir
Ameliyat öncesinde kullanımın durdurulması için doktora danışılmalıdır
QGöz takviyelerinin yan etkileri var mı?
A
AREDS formülündeki beta-karoten sigara içenlerde akciğer kanseri riskini artırdığından, sigara içen veya sigara geçmişi olanlarda kontrendikedir13). AREDS2 formülü beta-karoten yerine lutein/zeaksantin kullanarak bu riski ortadan kaldırır. Ayrıca, 80 mg/gün çinko oksidin uzun süreli kullanımı bakır eksikliği anemisine yol açabileceğinden, formüle mutlaka 2 mg bakır oksit eklenir1). Yüksek doz E vitamininin uzun süreli alımı hemorajik inme riski ile ilişkilendirilmiştir14) ve dikkatli olunmalıdır.
Makula, ışığa bağlı oksidatif stres riski yüksek bir bölgedir; ultraviyole ve mavi ışık, reaktif oksijen türlerini (ROS) oluşturabilir. Oksidatif stres, AMD’nin başlaması ve ilerlemesinde rol oynar3).
Makula pigment optik yoğunluğunun (MPOD) yalancı renk haritası (ERM dekolmanı öncesi ve sonrası karşılaştırması)
Imanishi H, Takaoka M, Sonoda S, Oishi A, Yoshimura N. Multimodal imaging showing macular pigment optical density changes before and after ERM peeling. PLOS ONE. 2018. Figure 1. DOI: 10.1371/journal.pone.0197034. License: CC BY 4.0.
Makula pigment optik yoğunluğunu (MPOD) yalancı renklerle görselleştiren harita; makula merkezinde yüksek yoğunlukta (sıcak renkler) pigment dağılımı görülmektedir. Bu, metnin «6. Patofizyoloji ve Antioksidan Mekanizma» bölümünde ele alınan lutein ve zeaksantin tarafından oluşturulan MPOD’nin ışık koruyucu ve antioksidan işlevine karşılık gelir.
Lutein ve zeaksantin, makulada seçici olarak birikir ve makula pigment optik yoğunluğunu (MPOD) oluşturur3).
Işık filtreleme işlevi: Mavi ışığı (400-500 nm) seçici olarak emer ve fotoreseptörlere ulaşmasını azaltır
Antioksidan işlevi: Singlet oksijen ve peroksi radikallerini doğrudan temizleyen bir ROS süpürücü olarak işlev görür
Meso-zeaksantin: Retinada luteinden enzimatik olarak dönüştürülen üçüncü makula pigmentidir ve makula merkezinde en yüksek konsantrasyonda bulunur3)
Çinko, antioksidan enzim Cu/Zn-SOD’nin (bakır/çinko süperoksit dismutaz) aktif bölgesinde gerekli bir kofaktör olarak işlev görür1). SOD, bir ROS türü olan süperoksit anyonunu zararsız hidrojen peroksite dönüştürür. Ayrıca katalaz ve glutatyon peroksidaz ile koordineli olarak tüm antioksidan savunma sistemini sürdürür. RPE, fotoreseptörlerden atılan fagozomları sindiren yüksek metabolizmalı bir dokudur ve normal işlevin sürdürülmesi için yeterli çinko temini önemlidir.
DHA (dokosaheksaenoik asit), retina fotoreseptörlerinin dış segment membranlarında bol miktarda bulunan bir omega-3 uzun zincirli çoklu doymamış yağ asididir. EPA (eikosapentaenoik asit) ile birlikte, anti-inflamatuar lipid mediatörleri olan resolvin ve protektinlerin öncüsüdür 7). Bu mediatörler inflamasyonun çözülmesini hızlandırır, ancak kuru göz üzerindeki klinik etkileri randomize kontrollü çalışmalarda yetersiz bulunmuştur.
AREDS2’nin 10 yıllık uzun dönem takip verileri (Rapor 28: Chew 2022) 10), lutein/zeaksantin grubunda uzun vadede eksüdatif AMD’ye ilerleme riskinin daha da azaldığını doğrulamıştır. Ayrıca uzun dönem güvenlik sorunu gözlenmemiş ve sigara içenlerde beta-karoten içermeyen formülasyonun faydası yeniden desteklenmiştir.
Maküler pigment optik dansitesinin (MPOD) biyobelirteç olarak kullanımı
AMD duyarlılık genlerindeki (CFH Y402H ve ARMS2 A69S) polimorfizmlerin AREDS formülasyonunun etkinliğini etkileyebileceği araştırılmaktadır 15). CFH polimorfizmi taşıyıcılarında çinkoya yanıtın farklı olabileceği öne sürülmüştür 15) ve gelecekte genetik profile dayalı kişiselleştirilmiş takviye reçeteleri mümkün olabilir.
Bağırsak mikrobiyotasının bileşiminin lutein ve zeaksantin emilim verimliliğini ve kan konsantrasyonlarını etkilediğini gösteren temel araştırmalar birikmektedir. Aynı diyet ve takviye alımına rağmen bireyler arasında kan lutein düzeylerinde büyük farklılıklar olduğu bilinmektedir ve bağırsak ortamının iyileştirilmesi (probiyotikler vb.) ile emilim verimliliğinin artırılması araştırılmaktadır.
Kuru göz için beslenme müdahaleleri üzerine devam eden araştırmalar
DREAM çalışması omega-3’ün etkisini reddetmiş olsa da 7), genel beslenme düzeni (Akdeniz diyeti gibi) ile kuru göz riski arasındaki ilişki üzerine araştırmalar devam etmektedir 11). Polifenoller, D vitamini gibi diğer besin öğelerinin kuru göz üzerindeki rolü de incelenmekte ve yeni randomize kontrollü çalışmalar yürütülmektedir.
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417-1436.
Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015.
Bernstein PS, Li B, Vachali PP, et al. Lutein, zeaxanthin, and meso-zeaxanthin: the basic and clinical science underlying carotenoid-based nutritional interventions against ocular disease. Prog Retin Eye Res. 2016;50:34-66.
Perry A, Rasmussen H, Johnson EJ. Xanthophyll (lutein, zeaxanthin) content in fruits, vegetables and corn and egg products. J Food Compos Anal. 2009;22(1):9-15.
Christen WG, Liu S, Glynn RJ, et al. Dietary carotenoids, vitamins C and E, and risk of cataract in women: a prospective study. Arch Ophthalmol. 2008;126(1):102-109.
Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD004567.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690.
SanGiovanni JP, Chew EY, Clemons TE, et al. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS report no. 20. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):671-679.
Kalt W, Hanneken A, Milbury P, et al. Recent research on polyphenolics in vision and eye health. J Agric Food Chem. 2010;58(7):4001-4007.
Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Long-term outcomes of adding lutein/zeaxanthin and ω-3 fatty acids to the AREDS supplements on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report 28. JAMA Ophthalmol. 2022;140(7):692-698.
Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplementation for treatment of dry eye disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Cornea. 2019;38(5):565-573.
消費者庁. 機能性表示食品制度の概要. 2015.
Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994;330(15):1029-1035.
Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, et al. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c5702.
Seddon JM, Reynolds R, Yu Y, et al. Risk models for progression to advanced age-related macular degeneration using demographic, environmental, genetic, and ocular factors. Ophthalmology. 2011;118(11):2203-2211.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
